![](https://doctor.co.ua/wp-content/uploads/2020/03/10647.jpg)
Аналізи для виявлення грипу
Аналізи на виявлення грипу
Аналіз на грип, проведений при підозрах саме на цю інфекцію, дозволяє поставити остаточний діагноз. Клінічні симптоми дають можливість лише запідозрити грип, але остаточну відповідь – за лабораторією. На сьогоднішній день розроблено безліч аналізів, які підтверджують природу хвороби як опосередковано, так і безпосередньо, причому з високою точністю.
Загальний аналіз крові
Аналіз крові з пальця може дати лікареві багато інформації про природу захворювання, але не покаже наявності саме вірусу грипу. Однак, відомо, що при грипі спостерігаються типові зміни загальної картини крові. У першу добу хвороби аналіз показує підвищений рівень лейкоцитів (лейкоцитоз) з підвищенням рівня паличкоядерних форм, іноді можуть проявитися і незрілі форми клітин — метамієлоцити (юні).
На другу добу відбувається різке зниження лейкоцитів – лейкопенія. Змінюється також і процентне співвідношення лейкоцитів (лейкоцитарна формула). Нейтрофілів в процентному відношенні стає менше, а лімфоцитів — більше. Рівень гемоглобіну і еритроцитів залишається в межах норми, але різко збільшується показник ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів).
Біохімічний аналіз крові
При грипі немає особливих, типових змін у цьому аналізі. Іноді може змінюватися співвідношення білкових фракцій, а також підвищується кількість С-реактивного білка, який говорить про наявність запалення в організмі. Самого вірусу грипу цей аналіз також не виявляє.
Специфічні аналізи
Можна провести специфічні дослідження, які підтвердять наявність вірусу. Для цього береться кров на грип з відня. Серологічними методами пределяются антитіла до вірусу, або антигенів вірусу. Підтвердженням зараження вірусом грипу є наростання титру антитіл в 4 рази і більше. Для проведення даного аналізу потрібно значний час, тому даний метод більше підходить для ретроспективної діагностики (у період видужання).
А якщо потрібно отримати підтвердження наявності вірусу швидко, тоді які аналізи здають на грип? Сучасним, швидким і точним є метод ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції), який виявляє РНК вірусу. Для проведення аналізу береться мазок з носа і глотки або проба відокремлюваного носоглотки. Метод високо специфічний, не дає помилок, проводиться швидко.
Експрес-методом визначення вірусу грипу є імуноферментний аналіз. Він виявляє наявність вірусу в області верхніх дихальних шляхів. Отримані за допомогою мазка слиз і клітини з носоглотки обробляють особливим реактивом з мітками. Якщо вірус грипу в мазках присутній, утворюються особливі комплекси з мітками, які в ультрафіолетовому світлі дають особливе світіння.
Коли і де?
Далеко не завжди у пацієнтів при підозрі на грип проводиться забір аналізів, особливо специфічних. Зазвичай для підтвердження грипу проводять забір мазків у перших хворих до початку епідемії. Далі діагноз «грип» виставляється за клінічними даними.
Можуть бути призначені аналізи на виявлення грипу при госпіталізації, при загрозі або розвитку ускладнень, для підтвердження саме грипу, як причини ускладнень (або летального результату). За призначенням лікаря ці аналізи виконуються в лабораторії поліклініки, безкоштовно.
Послуги по визначенню грипу за допомогою аналізів пропонують приватні клініки, але ці дослідження коштують досить дорого — зате забір матеріалу може проводитися з виїздом на будинок, що дуже зручно.
Інфекційні хвороби. Національне керівництво. / Під ред. Н.Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 2015
ЕФЕКТИВНІСТЬ ФАРМАКОТЕРАПІЇ ГРИПУ ТА ІНШИХ ГРВІ У ПЕРІОД ПАНДЕМІЇ ГРИПУ 2009-2010 РР / Малєєв Ст. Ст., Краснікова Т. В., Кондратьєва Т. В. // Інфекційні хвороби.. — 2010. — Т. 8. № 4.
ПОРІВНЯННЯ ЕПІДЕМІЙ ГРИПУ В РОСІЇ 2009 І 2011 РОКІВ, ВИКЛИКАНИХ ПАНДЕМІЧНИМ ВІРУСОМ ГРИПУ А(H1N1) / Карпова Л. С., Бурцева Е. І., Поповцева Н.М., Столярова Т. П. // Епідеміологія і вакцинопрофілактика.. — 2011. — № 5 (60)
Розробка діагностичної тест-системи на основі «Сандвіч»-іфа для виявлення вірусу грипу А птахів / Жемаева Ст. Л., Козлов А. Ю., Ямникова С. С., Кальнов С. Л., Верховський О. А., Алипер Т. В. // Питання вірусології. — 2009. — Т. 54 №4. — 45 с.
Оцінка ефективності диференціальної діагностики грипу методом мультиплексного ПЛР з детекцією у режимі реального часу / Лободанов С. А., Ніконова А. А., Файзулоев Е. Б., Трушакова С. В., Забіяка Ю. І., Калінкіна М. А., Іванова В. Т., Шевченко Е. С., Звєрєв Ст. Ст., Бурцева Е. І. // Питання вірусології. — 2012. — Т. 57 №1. — с. 42-45
Порівняльний аналіз ефективності швидких тестів в діагностиці грипу А та респіраторно-синцитіальної вірусної інфекції у дітей / Петрова Е. Р., Суховецкая В. Ф., Писарєва М. М., Майорова В. Р., Сверлова М. В., Даниленко Д. М., Петрова П. А., Кривицька В. З., Соминина А. А. // Клінічна лабораторна діагностика. — 2015. — Т. 60 №11. — с. 44-49
Грип, що почався в цьому сезоні, небезпечний серйозними ускладненнями, тому дуже важливо якомога раніше поставити точний діагноз, щоб призначити адекватне лікування. І тим більш важливо відрізнити грип від інших респіраторних інфекцій.
У цьому сезоні основним епідемічний штам є пандемічний вірус грипу А/H1N1pdm09 «свинячого» походження.
Також можливе зараження вірусом грипу B і А/H3N2, а також інфікування одним з 13 збудників ГРВІ, що викликають грипоподібні симптоми.
Кожен з них має свої особливості, і захворювання вимагає індивідуального підходу до лікування. Грип, викликаний вірусом A/H3N2 важко переносять діти до 5 років, літні люди, особи з хронічними захворюваннями бронхо-легеневої та серцево-судинної системи. «Свинячий грип» важко переносять люди середнього віку, частіше з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи, ожирінням, цукровим діабетом, бронхіальною астмою і вагітні жінки. При епідемії грипу 2009 року, викликаної «свинячим» штамом А/H1N1pdm09 летальний результат частіше спостерігався у осіб віком від 30 до 67 років, причому в 21% випадків на початку захворювання температура не піднімалася вище 38оС і близько 10% не мали яких-небудь хронічних захворювань.
Інфікування дітей до 2х років респіраторно-синцитіальним вірусом, вірусами парагрипу і бокавирусом може призвести до важких станів, що вимагають госпіталізації — крупу і бронхо-обструктивному синдрому. Респіраторно-синцитіальний вірус, метапневмовирус, віруси грипу, аденовіруси можуть викликати бронхіт і пневмонію переважно у дітей до 5 років.
Яким збудником інфікована людина, може сказати тільки лабораторна діагностика, по клінічній картині, на жаль, це зробити неможливо.
Лабораторний аналіз на визначення грипу та інших збудників респіраторної інфекції дає можливість призначити адекватне лікування, точно визначити прогноз, не допустити характерних для кожного збудника ускладнень і в ряді випадків уникнути необґрунтованої антибіотикотерапії.
Де можна здати аналіз на грип?
Здати аналіз на вірус грипу та інших збудників респіраторних інфекцій можна в Центрі Молекулярної діагностики (CMD) ФБУН ЦНДІ епідеміології Росспоживнагляду. Діагностичні тести дозволяють виявити збудників грипу, ГРВІ, мікоплазмової та хламідійної інфекцій, коклюшу та інших гострих респіраторних захворювань протягом одного дня. Доцільно здавати аналіз на виявлення грипу та збудників ГРВІ при підозрі на вірусну інфекцію в першу — другу добу захворювання, коли збудник міститься в максимальній кількості. Пам’ятайте, що точний діагноз — правильне лікування!
Діагностика грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій в CMD:
- Вірус грипу (Myxovirus influenzae) А і В, якісне визначення РНК, ПЛР
- Вірус грипу (Myxovirus influenzae) А і В/ Вірус парагрипу (Parainfluenzae virus) 1,2,3,4 типів, якісне визначення РНК
- Вірус грипу (Myxovirus influenzae) А, А/Н1N1/СА/2009, В, якісне визначення РНК, ПЛР
- Діагностика ГРВІ. Збудники респіраторних вірусних інфекцій (РНК Respiratory Syncytial virus, РНК Metapneumovirus, РНК Coronavirus, РНК Rhinovirus, ДНК Adenovirus B, C, E, ДНК Bocavirus, РНК Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4),якісне визначення,ПЛР
- Збудники респіраторних інфекцій
Як працюють тести
Молекулярно-генетичні методи, зокрема полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), здатні виявити геном збудника в мазку з носоглотки хворого.
ПЛР — швидкий прямий метод діагностики, що виявляє специфічні ділянки геному мікробів, тобто відрізняють їх один від одного. Саме тому метод ПЛР по суті є експрес-аналізом на грип та інші респіраторні інфекції.
ПЛР збільшує в мільярд разів кількість цих ділянок за рахунок роботи ферменту ДНК-полімерази, достраивающего ланцюга ДНК після приєднання до специфічних ділянках коротких молекул олігонуклеотидів — праймерів. В процесі добудовування ланцюгів ДНК відбувається руйнування ДНК-полімеразою міченої флуоресцентними барвниками молекули – олигонуклеотидного зонда, також специфічно отжигающегося на ділянці ДНК шуканого збудника, і перегороджує шлях рухомого ферменту.
Чим більше збудника було в зразку клінічного матеріалу пацієнта, тим раніше прилади фіксуватимуть збільшення над пороговим значенням рівня флуоресценції в процесі реакції. Аналіз проводиться з детекцією в режимі реального часу. Якщо в зразку немає збудника, підвищення рівня флуоресценції не відбувається. У процесі розробки тестів вони обов’язково перевіряються на специфічність, тобто відсутність перехреста з іншими вірусами і бактеріями.
У розпал епідемічного сезону дуже актуальне питання діагностики грипу. Це важливо і необхідно для своєчасного лікування захворювання, адже хвороба може призвести до різних серйозних ускладнень. Тому потрібне проведення лабораторних досліджень, включаючи аналіз на грип під час сезонної спалаху захворювання.
Загальний аналіз крові
Для того щоб поставити остаточний діагноз, зазвичай роблять аналіз крові на грип. Терапевт пропонує його у разі припущення цієї інфекції. Клінічні симптоми дають можливість лише запідозрити грип, але тільки лабораторний аналіз дасть остаточну відповідь. Сьогодні медицина пропонує декілька видів аналізів, які можуть визначити природу хвороби з високою точністю.
Терапевт може отримати багато інформації з загального аналізу, але визначити наявність вірусу грипу не вийде. Однак, відомо, що при такому захворюванні з’являються певні зміни загальної картини крові. В перші 24 години після зараження буде підвищений рівень лейкоцитів. На наступний день проявиться різке зниження лейкоцитів.
Змінюється також і лейкоцитарна формула. На тлі того, що лімфоцитів стає більше, кількість нейтрофілів зменшується. Незважаючи на те, що показник гемоглобіну і еритроцитів буде в межах норми, ШОЕ значно підвищиться.
Додаткові аналізи
Поява грипозних або інших вірусних захворювань під час епідемії змушує терапевта провести діагностику. Тому додатково до загального аналізу крові рекомендується провести ще кілька маніпуляцій:
- Біохімічний аналіз крові. При грипі особливих змін спостерігатися в результаті не буде. Підвищення кількості С-реактивного білка вкаже на наявність запального процесу в організмі. Але такий аналіз крові при грипі сам вірус не виявить.
- Специфічний аналіз на вірус грипу. Для його проведення необхідно взяти кров з вени. Таке дослідження підтвердить наявність вірусу. Завдяки серологічному методом можна визначити антигени вірусу. Наростання титру антитіл в 4 рази і більше є підтвердженням зараження грипом. Недоліком цього аналізу є потреба значної кількості часу для отримання результату.
- Імуноферментний аналіз. За допомогою цього експрес-методу можна швидко виявити вірус грипу. Для цього беруть мазки слизу і клітини з носоглотки. Потім отриманий матеріал обробляють особливим реактивом з мітками. Наявність світіння при просвічуванні ультрафіолетовим світлом говорить про присутність вірусу в мазках.
- Метод ПЛР. Він дає можливість швидко отримати підтвердження наявності вірусу. Для аналізу беруть мазки з носа і горла. Недоліком такого методу вважається неможливість визначити, чи живий вірус і відповідно є пацієнт ще заразним для оточуючих.
Такі аналізи зазвичай беруть у пацієнтів під час епідемії або при госпіталізації. Особливо важливо це зробити, якщо є загроза розвитку серйозних ускладнень.
ГРВІ та грип визнані найбільш поширеними захворюваннями верхніх дихальних шляхів інфекційного походження у дітей. Саме аналіз крові у дитини при грипі допомагає підтвердити наявність вірусу в організмі. Своєчасна діагностика дасть можливість уникнути ускладнень або навіть до летального результату у разі важкої форми хвороби.
Вірус грипу вважається одним з найбільш небезпечних вірусів. В холодну пору року його дуже легко підхопити. Враховуючи, що прогноз грипу може бути несприятливим, так як в 10% випадків він переходить в пневмонію, рекомендується своєчасно здавати аналізи.
Цікаве відео
Грип, що почався в цьому сезоні, небезпечний серйозними ускладненнями, тому дуже важливо якомога раніше поставити точний діагноз, щоб призначити адекватне лікування. І тим більш важливо відрізнити грип від інших респіраторних інфекцій.
У цьому сезоні основним епідемічний штам є пандемічний вірус грипу А/H1N1pdm09 «свинячого» походження.
Також можливе зараження вірусом грипу B і А/H3N2, а також інфікування одним з 13 збудників ГРВІ, що викликають грипоподібні симптоми.
Кожен з них має свої особливості, і захворювання вимагає індивідуального підходу до лікування. Грип, викликаний вірусом A/H3N2 важко переносять діти до 5 років, літні люди, особи з хронічними захворюваннями бронхо-легеневої та серцево-судинної системи. «Свинячий грип» важко переносять люди середнього віку, частіше з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи, ожирінням, цукровим діабетом, бронхіальною астмою і вагітні жінки. При епідемії грипу 2009 року, викликаної «свинячим» штамом А/H1N1pdm09 летальний результат частіше спостерігався у осіб віком від 30 до 67 років, причому в 21% випадків на початку захворювання температура не піднімалася вище 38оС і близько 10% не мали яких-небудь хронічних захворювань.
Інфікування дітей до 2х років респіраторно-синцитіальним вірусом, вірусами парагрипу і бокавирусом може призвести до важких станів, що вимагають госпіталізації — крупу і бронхо-обструктивному синдрому. Респіраторно-синцитіальний вірус, метапневмовирус, віруси грипу, аденовіруси можуть викликати бронхіт і пневмонію переважно у дітей до 5 років.
Визначення конкретного збудника респіраторної інфекції дає можливість призначити адекватне лікування, точно визначити прогноз, не допустити характерних для кожного збудника ускладнень і в ряді випадків уникнути необґрунтованої антибіотикотерапії.
Яким збудником інфікована людина, може сказати тільки лабораторна діагностика, по клінічній картині, на жаль, це зробити неможливо. Саме такі дослідження — виявлення основних збудників респіраторних інфекцій пропонує Центр Молекулярної діагностики (CMD) ФБУН ЦНДІ епідеміології Росспоживнагляду. Діагностичні тести дозволяють виявити збудників грипу, ГРВІ, мікоплазмової та хламідійної інфекцій, коклюшу та інших гострих респіраторних захворювань протягом одного дня. Доцільно здавати аналізи при підозрі на вірусну інфекцію в першу — другу добу захворювання, коли збудник міститься в максимальній кількості. Пам’ятайте, що точний діагноз — правильне лікування!
Діагностика грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій в CMD:
- Вірус грипу (Myxovirus influenzae) А і В, якісне визначення РНК, ПЛР
- Вірус грипу (Myxovirus influenzae) А і В/ Вірус парагрипу (Parainfluenzae virus) 1,2,3,4 типів, якісне визначення РНК
- Вірус грипу (Myxovirus influenzae) А, А/Н1N1/СА/2009, В, якісне визначення РНК, ПЛР
- Діагностика ГРВІ. Збудники респіраторних вірусних інфекцій (РНК Respiratory Syncytial virus, РНК Metapneumovirus, РНК Coronavirus, РНК Rhinovirus, ДНК Adenovirus B, C, E, ДНК Bocavirus, РНК Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4),якісне визначення,ПЛР
- Збудники респіраторних інфекцій
Як працюють тести
Молекулярно-генетичні методи, зокрема полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), здатні виявити геном збудника в мазку з носоглотки хворого.
ПЛР — швидкий прямий метод діагностики, що виявляє специфічні ділянки геному мікробів, тобто відрізняють їх один від одного.
ПЛР збільшує в мільярд разів кількість цих ділянок за рахунок роботи ферменту ДНК-полімерази, достраивающего ланцюга ДНК після приєднання до специфічних ділянках коротких молекул олігонуклеотидів — праймерів. В процесі добудовування ланцюгів ДНК відбувається руйнування ДНК-полімеразою міченої флуоресцентними барвниками молекули – олигонуклеотидного зонда, також специфічно отжигающегося на ділянці ДНК шуканого збудника, і перегороджує шлях рухомого ферменту.
Чим більше збудника було в зразку клінічного матеріалу пацієнта, тим раніше прилади фіксуватимуть збільшення над пороговим значенням рівня флуоресценції в процесі реакції. Аналіз проводиться з детекцією в режимі реального часу. Якщо в зразку немає збудника, підвищення рівня флуоресценції не відбувається. У процесі розробки тестів вони обов’язково перевіряються на специфічність, тобто відсутність перехреста з іншими вірусами і бактеріями.
Грип – це гостре інфекційне захворювання, викликане РНК вірусом. При грипі уражується, в першу чергу, дихальна система, а шлях передачі інфекції – повітряно-краплинний. Час від контакту з хворим і поява симптомів грипу коливається від 1 до 3-х днів. Найбільш часто хворіють діти і люди старшого віку, особливо взимку.
Вірус грипу, потрапляючи на слизову оболонку гортані або трахеї, проникає всередину клітини війчастого епітелію і там активно розмножується. Збільшення кількості віріонів в тисячі разів клітини просто руйнує клітину, а віруси грипу масово проникають в кров. На даному етапі захворювання з’являються перші симптоми – підвищення температури тіла, озноб, загальна слабкість. Пізніше до них приєднується кашель, біль у грудях. Вірус також підвищує проникність судин і розширює їх, що уповільнює у них струм крові. Для грипозної інфекції типово зниження клітинного імунітету проти бактерій, що пояснює появу ускладнень.
Симптоми грипу
- різке початок на тлі загального здоров’я
- лихоманка – раптове підвищення температури тіла до 39°С і вище
- ломота у всьому тілі – прояв віремії – циркуляції вірусу в крові
- озноб
- головний біль – в результаті підвищення внутрішньочерепного тиску та прямого токсичного дії вірусу на нервові клітини
- втома
- сухий кашель – оскільки епітелій, в якому розмножився вірус грипу омертвел і «оголилися» ділянки слизової активно реагують на будь-які подразники
- біль в грудях – в області трахеї
- покашлювання і саднение за грудиною – в результаті подразнення місця роздвоєння бронхів, в якому знаходиться велика кількість кашльових рецепторів
- світлобоязнь, почервоніння очей – видимий прояв розширення судин
Варто підкреслити, що в симптоматику грипу НЕ входить нежить.
Тривалість захворювання на грип 1-3 дні, які краще всього лікуватися вдома. Пролежати – в прямому сенсі слова. При появі симптомів хвороби не варто ходити в дитячий садок, школу, на роботу, найкраще залишитися вдома, пити теплий чай з лимоном, періодично міряти температуру, сховавшись пуховою ковдрою. Така поведінка при грипі максимально правильне, адже небезпека не в самій інфекції, а її ускладненнях.
Ускладнення грипу
- запалення гортані і глотки – фарингіт і ларингіт, можливо розвиток помилкового крупа
- тонзиліт, гайморит, фронтит
- бронхіт
- запалення легень – пневмонія
- міозит – запалення м’язів
- міокардит – запалення серцевого м’яза
- ураження нервової системи
Грипозна інфекція небезпечна саме своїми ускладненнями. Як кажуть французькі лікарі, грип виносить вирок (пригнічує імунітет), а бактеріальна інфекція приводить його у виконання.
Тому результати аналізів, які проводять при грипі, завжди оцінюють з двох сторін — у пошуках істинно грипозних змін і окремо – бактеріальних ускладнень.
Аналізи при грипі
При будь-якому захворюванні потрібно провести три головні клінічні дослідження – загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі біохімічний аналіз крові.
Якщо аналіз крові у хворого на грип взяти в першу ж добу захворювання, то будуть знайдені підвищення кількості лейкоцитів із зсувом лейкоцитарної формули вліво в аналізі з’явиться більша кількість паличкоядерних та юних (метамієлоцити) нейтрофілів. На наступний же день картина крові різко змінюється — лейкоцитоз (підвищення лейкоцитів) змінюється лейкопенією (зниженням). Причина зниження кількості лейкоцитів – активна міграція у вогнище запалення.
Низький рівень лейкоцитів в крові зберігається на весь період захворювання.
У бланку результатів аналізів можна побачити, що абсолютне число лімфоцитів (LYM#, LY#, норма 1,2—3,0х109/л) нижче норми, а відносне число лімфоцитів (LYM%, LY%, норма 20-40%) підвищений. Але це підвищення відбувається лише за рахунок ще більшого зменшення кількості нейтрофілів.
З написаного вище можна укласти, що для грипу типові абсолютна лімфопенія і відносний лімфоцитоз.
В аналізі крові хворого на грип лейкоцити знижуються, лімфоцити підвищені і нейтрофіли – знижені. Інші показники крові — ШОЕ, еритроцити, тромбоцити, гематокрит — в межах фізіологічної норми.
Загальний аналіз сечі при неускладненому грипі не змінюється. На піку лихоманки може з’явитися незначна кількість білка в сечі і еритроцитів. Але, як тільки температура нормалізується – результати загального аналізу крові прийдуть в норму.
У біохімічному аналізі крові змінюється лише рівень С-реактивного білка – показника неспецифічного запалення. Печінкові, ниркові проби залишаються в межах норми.
Якщо в загальному аналізі крові збільшується кількість лейкоцитів, нейтрофілів, підвищується ШОЕ – потрібно прицільно шукати бактеріальне ускладнення. Якщо результати аналізу сечі кількість білка, еритроцитів залишається високим – підозрюємо розвиток гломерулонефриту. А поява змін у результатах печінкових проб наводить на думку про синдром Рея – досить частому і важкому ускладненні грипу.
Визначення антитіл до вірусу грипу в практичній діяльності не проводиться. Великий інтервал досліджень — в перший день хвороби і через тиждень — роблять аналіз просто зайвим.
Дослідження слизу з носа на наявність вірусу грипу має дуже вузьке використання при епідеміях у наукових інститутах. Береться мазок зі слизової оболонки носа, потім його спеціальним чином обробляють, фарбують і оцінюють по наявності/відсутності світіння під мікроскопом. Дослідження складна, трудомістка, витратна, але дуже інформативно і специфічна саме для грипу.
Розроблено експрес-тести для діагностики грипу прямо вдома або в кабінеті лікаря. Їх чутливість всього 40-70% і залежить від правильності використання.
Постановка діагнозу грипу ґрунтується на результатах обстеження хворого та оцінки його анамнезу – де був, з ким спілкувався і так далі. Різке початок захворювання, інтоксикація у вигляді загальної слабкості та лихоманки, сухий кашель, біль за грудиною і типовий зовнішній вигляд «заплаканої дитини» — ось основні критерії діагнозу. Лабораторні методи дослідження – аналізи крові і сечі, потрібні для контролю перебігу захворювання та своєчасного виявлення ускладнень.
Марія Бодян
Практикуючий лікар-терапевт