Аускультація легень при грві у дітей

Гострі респіраторні вірусні інфекції відносяться до числа найпоширеніших хвороб людини і складають половину від загального числа гострих захворювань. Найбільш високі показники захворюваності відзначаються у дітей 1-го року життя (від 6,1 до 8,3 випадку на одну дитину в рік), залишаються високими у дітей до 6-річного віку, а в більш старших вікових групах поступово знижуються. У цілому на 1 дорослого припадає 3-4 випадки захворювання в рік.

Підраховано, що 60-70 % випадків гострих респіраторних інфекцій, викликається вірусами. В якості збудників хвороб зареєстровано понад 200 різних вірусів з 8 різних родів, і в майбутньому, ймовірно, їх число поповниться новими видами. У переважній більшості випадків уражаються верхні дихальні шляхи; однак патологічний процес може поширюватися також і на нижні відділи дихальних шляхів, особливо у дітей молодшого віку, а також при певних епідеміологічних умовах.

Викликані респіраторними вірусами хвороби традиційно поділяють на безліч окремих синдромів: так звані простудні захворювання, фарингіт, круп (ларинготрахеобронхіт), трахеїт, бронхіоліт і пневмонія.

Клінічні прояви гострих респіраторних інфекцій, викликаних різними збудниками, бувають настільки подібними, що поставити діагноз захворювання надзвичайно важко, особливо в спорадичних випадках.

В основному клінічна картина ГРВІ складається з:

типового симптомокомплексу гострого респіраторного захворювання різного ступеня вираженості;

синдромів невідкладних станів, що розвиваються при тяжкому та вкрай тяжкому перебігу ГРВІ;

проявів ускладненого перебігу ГРВІ.

Типовий симптомокомплекс захворювань характеризується:

1) лихоманкою;

2) проявами загальної інфекційної інтоксикації;

3) синдром ураження респіраторного тракту на різних його рівнях – місцевих запальних змін у вигляді риніту, фарингіту, ларингіту, трахеїту, бронхіту і їх поєднань. Пневмонія останнім часом також розглядається як ускладнення грипу та інших ГРВІ.

Лихоманка

Лихоманка в більшості випадків починається з ознобу або познабливания. Температура тіла вже в першу добу досягає максимального рівня (38-40 °C). Тривалість лихоманки різна в залежності від збудника захворювання та ступеня тяжкості, але при неускладненому перебігу вона завжди носить одноволновый характер.

Синдром загальної інфекційної інтоксикації

Одночасно з гарячкою з’являються загальна слабкість, розбитість, адинамія, підвищена пітливість, біль у м’язах, головний біль з характерною локалізацією. З’являються больові відчуття в очних яблуках, посилюються при русі очей або при натисненні на них, світлобоязнь, сльозотеча. Запаморочення, схильність до непритомних станів частіше зустрічаються в осіб юнацького та старечого віку, блювота – переважно в молодшій віковій групі й при важких формах ГРВІ у дорослих. У всіх хворих важкою формою порушується сон, виникає безсоння, іноді – маячня.

Синдроми ураження респіраторного тракту на різних його рівнях

Риніт

Риніт суб’єктивно відчувається хворими у вигляді печіння в носі, нежиті, закладеності носа, чхання. Об’єктивно виявляються гіперемія (почервоніння) і набряклість слизової оболонки порожнини носа, наявність слизового або слизово-гнійного відокремлюваного в носових ходах, порушується носове дихання, виникає гипоосмия (зниження нюху).

Фарингіт

Фарингіт суб’єктивно проявляється сухістю і саднением в глотці, що посилюються при кашлі, болем при ковтанні, покашлюванням. Об’єктивно відзначаються гіперемія слизової оболонки задньої і бічної стінок глотки, слизові або слизово-гнійне відокремлюване на задній стінці глотки, гіперемія, зернистість м’якого піднебіння, збільшення лімфоїдних фолікулів на задній стінці глотки, гіперемія і набряклість бічних складок глотки. Іноді збільшуються регіонарні лімфатичні вузли, рідше вони стають болючими.

Ларингіт

Ларингіт характеризується суб’єктивними скаргами на першіння та біль в гортані, які посилюються при кашлі, охриплість або осиплість голосу, грубий кашель. При огляді відзначаються розлита гіперемія слизової оболонки гортані, гіперемія та інфільтрація голосових складок, недосмыкание голосових складок при фонації, наявність в’язкого слизу і кірок в гортані. Об’єктивно у цих хворих змінений голос до гіпо– або афонії, можливе збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Подсвязочный ларингіт розвивається переважно у дітей перших трьох років життя і проявляється картиною помилкового крупа – відзначаються утруднення дихання хворого на вдиху (інспіраторна задишка), неспокій, зміна голосу до гіпо– або афонії, «гавкаючий» кашель, блідість шкірних покривів, акроціаноз (синюшність кінчиків пальців), холодний піт. Характерна запальна інфільтрація у вигляді валиків в подсвязочном просторі («третя складка»), звуження голосової щілини, слизові або слизово-гнійне відокремлюване в гортані і трахеї.

Трахеїт

Трахеїт суб’єктивно відчувається хворими як біль і печіння за грудиною, що посилюється при кашлі, який спочатку сухий, непродуктивний і від того болісний, не приносить полегшення хворому. З часом з’являється мокрота. Аускультативно трахеїт проявляється жорстким диханням, одиничними жужжащими хрипами, які швидко зникають при відкашлювання мокротиння. При бронхоскопії відзначаються інфільтрація і гіперемія слизової оболонки трахеї, слизові, слизово-геморагічне або слизово-гнійне відокремлюване.

Бронхіт

Бронхіт характеризується наявністю сухого або вологого кашлю з відходженням слизової або слизисто-гнійної мокроти. При аускультації виявляють посилену (жорстке) дихання, сухі і вологі хрипи різної висоти і тембру в залежності від рівня ураження: при ураженні верхніх відділів бронхіального дерева хрипи сухі басові і (або) вологі крупнопузирчатие; при ураженні нижніх відділів – сухі дріднопузирчасті вологі. Коли починає виділятися достатня кількість рідкої мокротиння, вислуховують невелика кількість вологих незвучних хрипів.

Бронхіоліт

Бронхіоліт виникає частіше у дітей молодшого віку і у дорослих при приєднанні бронхообструктивного компонента. Цей синдром характерний для респіраторно-синцитіальної інфекції. Клінічно характеризується задишкою – збільшенням частоти дихання, яка посилюється при найменшій фізичному навантаженні і носить експіраторний характер (утруднення дихання на видиху). Болісний Кашель, з трудноотделяемой слизової або слизисто-гнійної мокротою, супроводжується болем в грудній клітці. Дихання стає поверхневим з участю допоміжних м’язів. Хворі неспокійні, шкірні покриви бліді, акроціаноз (синюшність). Аускультативно в легенях вислуховуються ослаблене дихання і дріднопузирчасті вологі хрипи, що посилюються на видиху.

Визначення тяжкості стану

Залежно від рівня вираженості інтоксикації та катарального синдрому грип та інші ГРВІ можуть протікати в легкій (60-65 %), середньотяжкій (30-35 %), важкого і дуже важкій формах (3-5 %).

Легка форма

Легка форма характеризується підвищенням температури тіла більше 38,5 °C, головним болем і помірними катаральними явищами. Пульс менше 90 уд/хв., Систолічний артеріальний тиск 115-120 мм рт. ст. Частота дихання менше 24 в хвилину.

Середньотяжка форма

Середньотяжка форма – температура тіла в межах 38,1—40,0 °C. Помірно виражений синдром загальної інтоксикації. Пульс 90-120 уд/хв. Систолічний артеріальний тиск менше 110 мм рт. ст. Частота дихання понад 24 в хвилину. Сухий болісний кашель з болями за грудиною.

Важка форма

Важка форма характеризується гострим початком, високою (понад 40,0 °C) і більш тривалою лихоманкою з різко вираженими симптомами інтоксикації – сильний головний біль, ломота у всьому тілі, безсонням, маренням, анорексію (відсутність апетиту), нудотою, блювотою, ознаками ураження головного мозку та його оболонок. Пульс 120 уд/хв, нерідко аритмичен. Систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт. ст. Тони серця глухі. Частота дихання понад 28 в хвилину. Болючий, болісний кашель, біль за грудиною.

Дуже тяжкі форми

Дуже важкі форми зустрічаються рідко, характеризуються блискавичним перебігом з бурхливо розвиваються симптомами інтоксикації без катаральних явищ і закінчуються в більшості випадків летально. Варіантом блискавичної форми може бути стрімкий розвиток геморагічного токсичного набряку легенів і смертельного результату від дихальної і серцево-судинної недостатності у випадку несвоєчасного надання невідкладної і спеціалізованої медичної допомоги. При дуже тяжкому перебігу у хворих можуть розвинутися невідкладні (критичні) стану.

Синдроми невідкладних станів

Інфекційно-токсичне ураження головного мозку

Інфекційно-токсичне ураження головного мозку є найбільш частим невідкладним станом при дуже тяжкому перебігу грипу. Синдром розвивається на фоні тяжкого перебігу захворювання з високою лихоманкою і обумовлений вираженими розладами мікроциркуляції в головному мозку і підвищенням внутрішньочерепного тиску. Це – гостра церебральна (мозкова) недостатність, що протікає на тлі вираженої загальної інтоксикації, загальномозкових розладів, іноді ознак менінгоенцефаліту (ураження оболонок головного мозку).

Клінічні прояви синдрому – сильний головний біль, блювота, оглушення, можливе психомоторне збудження і розлад свідомості. У тяжких випадках (набряк і набухання головного мозку) відзначаються брадикардія і підвищення артеріального тиску, розлад дихання, розвиток коми.

Гостра дихальна недостатність

Гостра дихальна недостатність найбільш частий після попереднього синдром невідкладних станів при грипі. Клінічно проявляється у вигляді важкої задишки, клокочущего дихання, ціанозу (синюшності), рясної пінистої мокроти з домішкою крові, тахікардії, занепокоєння хворих.

Інфекційно-токсичний шок

Інфекційно-токсичний шок розвивається при грипі та інших ГРВІ не часто, в основному у випадках вкрай важкого та ускладненого пневмонією течії. Клінічні прояви: в ранніх стадіях – гіпертермія, потім зниження температури тіла, блідість шкіри, поява мармурового забарвлення шкіри, цианотичних (синюшним) плям, швидке зниження артеріального тиску, тахікардія, задишка, можливі нудота і блювота, геморагічний синдром, різке зниження діурезу (сечовиділення), прогресуюче порушення свідомості (наростає млявість, байдужість хворих, що переходять у сопор).

Гостра серцево-судинна недостатність

Гостра серцево-судинна недостатність може протікати по типу переважно гострої серцевої або гострої судинної недостатності. Гостра серцева недостатність розвивається частіше у хворих гіпертонічною хворобою та захворюваннями серця. Вона протікає по типу лівошлуночкової недостатності і проявляється набряком легенів. Гостра судинна недостатність є наслідком падіння судинного тонусу, характерного для важкого грипу, а судинний колапс – проявом інфекційно-токсичного шоку.

Ускладнення грипу та інших ГРВІ

Ускладнення грипу та інших ГРВІ відрізняються різноманітністю. В їх клінічному прояві провідне місце по частоті і значенням займають гострі пневмонії (80-90 %), мають в більшості випадків змішаний вірусно-бактеріальний характер незалежно від термінів їх виникнення. Інші ускладнення грипу – синусити, отити, пієлонефрити, запалення жовчовидільної системи та інші – спостерігаються відносно рідко (10-20 %).

Ускладнення при ГРВІ можна розділити на специфічні (обумовлені специфічною дією вірусу), неспецифічні (вторинні, бактеріальні) і пов’язані з активацією хронічної інфекції.

Пневмонії

Пневмонії виникають у 2-15 % усіх хворих на грип та у 15-45 % і більше госпіталізованих хворих. У межэпидемический з грипу період пневмонії розвиваються значно рідше (0,7–2 %), ніж під час епідемій (10-12 %). На частоту виникнення ускладнення впливають тип вірусу грипу та вік хворих.

Найбільш схильними до ускладнення пневмонією є особи старше 60 років, у яких грип та інші ГРВІ частіше ускладнюються пневмонією і протікають більш важко.

Переважна більшість пневмоній розвивається у хворих важкою і среднетяжелой форми грипу. Пневмонія може розвинутися в будь-якому періоді захворювання, однак при грипі у молодих осіб у 60 % випадків переважають пневмонії, що виникають на 1-5-й день від початку захворювання, зазвичай при вираженому катаральному синдромі і ще не закінчилася загальної інтоксикації. Нерідко (у 40 %) пневмонії виникають і в більш пізні терміни (після 5-го дня хвороби).

Якщо пневмонії у молодих осіб обумовлені приєднанням в основному пневмококової флори (38-58 %), то домінуючими в етіології пневмоній у хворих похилого віку є золотистий стафілокок і грамнегативні мікроорганізми (псевдомонас, клебсієла, энтеробактер, ешерихії, протей). Пневмонії, викликані цією мікрофлорою, найбільш важко протікають.

Велике практичне значення мають рання діагностика пневмоній, а також прогнозування їх розвитку ускладнення.

У типових випадках перебіг ускладненого пневмонією ГРВІ характеризується:

1) відсутністю позитивної динаміки протягом захворювання, тривалою гарячкою (понад 5 днів) або наявністю двохвильовий температурної кривої;

2) наростанням симптомів інтоксикації – посилення головного болю, поява (відновлення) ознобу, міалгії (біль вмышцах), адинамії, вираженої загальної слабості, різке посилення або поява підвищеної пітливості при мінімальному навантаженні;

3) появою ознак ураження легеневої тканини – прогресуюча в динаміці задишка понад 24 дихань в хвилину, зміна характеру кашлю (вологий, з мокротою).

Синусит

(гайморит, фронтит)

Характеризується появою скарг у хворих на посилення головного болю або відчуття тяжкості в області надбровий, чола і носа, підвищення температури тіла до 38-39 °C, закладеність носа, гнійний нежить. При зовнішньому огляді відмічаються припухлість м’яких тканин щоки і (або) надбровья на боці ураження, болючість при пальпації і поколачивании в місцях проекції навколоносових пазух на кістки лицьового черепа, утруднене носове дихання. При огляді порожнини носа – гіперемія і набряклість слизової оболонки її, наявність гнійного відокремлюваного в носових ходах на боці ураження. Відзначається зниження нюхових відчуттів (гипоосмия).

Гострий катаральний євстахіїт

(запалення євстахієвої труби), тубоотит, отит

Суб’єктивно хворі відчувають відчуття закладеності одного або обох вух, шум в одному або обох вухах, зниження слуху, відчуття переливається рідини в вусі при зміні положення голови. При огляді відзначається втягнення барабанної перетинки, барабанна перетинка має блідо-сірий або синюватий відтінок, можливе спостереження рівня рідини і бульбашок за барабанною перетинкою. При аудіометричному дослідженні визначається порушення слуху за типом ураження звукопровідного апарату.

Неврит слухового нерва

Неврит слухового нерва є рідкісним ускладненням грипу і може, з одного боку, симулювати тубоотит, а з іншого, – протікати під його маскою. Хворі також скаржаться на постійний шум у вухах, зниження слуху і погіршення розбірливості мови. Однак процес частіше носить двосторонній характер, а при огляді барабанна перетинка не змінена. При аудиологическом дослідженні слуху виявляється порушення слуху за типом ураження звукосприймаючого апарату.

Менінгізм

Менінгізм (симптоми ураження оболонок мозку). Крім общетоксических симптомів, на висоті хвороби можуть з’явитися нерізко виражені менінгіальні симптоми, які зникають через 1-2 дні. В цереброспінальній рідині патологічних відхилень при цьому не виявляється.

Геморагічний синдром

Геморагічний синдром (синдром кровотеч). Під час епідемічного спалаху у 25-30% хворих на грип відмічається геморагічний синдром у вигляді підвищеної ламкості судин, носової кровотечі, наявності крові в сечі. Носова кровотеча характеризується скаргами хворого на виділення крові з носа і відкашлювання її через рот, загальну слабкість та запаморочення. Об’єктивно відзначаються блідість, іноді іктеричність (жовтушність) шкірних покривів і слизових оболонок, носова кровотеча тій чи іншій мірі вираженості – компенсований (незначне), субкомпенсированное (помірне), декомприсований (сильне). При огляді порожнини носа відзначається наявність згустків крові в носових ходах і на задній стінці глотки, іноді можна виявити джерело кровотечі (в тому числі кривавий поліп) в порожнині носа. Для визначення тяжкості геморагічного синдрому проводять оцінку загального та біохімічного аналізів крові.

Інфекційно-алергічний міокардит

Інфекційно-алергічний міокардит може ускладнити перебіг грипу та інших ГРВІ. Для своєчасного виявлення інфекційно-алергічного міокардиту важливе значення має електрокардіографічне дослідження. Показаннями до нього є поява хоча б одного з наступних симптомів:

1) болі в області серця, іноді иррадиирущие в ліву руку, серцебиття, «перебої» у роботі серця;

2) задишка при незначних фізичних навантаженнях;

3) тахікардія (збільшення частоти серцевих скорочень), що не відповідає температурі тіла;

4) аритмії (екстрасистолія, миготлива, рідше пароксизмальна аритмія);

5) приглушення тонів серця, збільшення його розмірів, поява шуму над верхівкою, ціанозу, набряків.

Виявлення ЕКГ-ознак міокардиту вимагає консультації лікаря-кардіолога для корекції лікування.

ЕКГ роблять в динаміці – при надходженні хворого (або при наявності показань під час хвороби) і перед випискою.

Синдром Рея

Синдром Рея – рідкісне ускладнення, описане при грипі В, яка розвивається у фазі одужання від вірусної інфекції і характеризується розвитком інфекційно-токсичного ураження головного мозку (профузна блювання, депресія, сонливість, що переходить в летаргію, сплутаність свідомості, судоми) та жирової дистрофії печінки.

Діагностику інших ускладнень ГРВІ проводять на основі аналізу клінічних, лабораторних та інструментальних даних.