Бланк заява на щеплення від грипу дозвіл зразок

Підписуючи згоду на вакцинацію дитини, його батьки повинні чітко розуміти, які реакції може викликати в його організмі та чи інша вакцина.

Щеплення карта 063/у розроблена спеціально для процедури вакцинації. За аналогією з історією хвороби або звичайною медичною картою її можна назвати «історією щеплень». Це свого роду база даних, в яку вносяться відомості про всі вакцинації, які призначалися коли-небудь пацієнту, починаючи з дитячого садка і школи. Карта профілактичних щеплень — це офіційний документ, який має встановлену медичними нормативами форму. Його заповнює лікар, зазначаючи:

• список всіх вакцинацій, пройдених пацієнтом, з датами;
• назви препаратів, які використовувалися для щеплення;
• реакцію пацієнта на препарат.

Не потрібно плутати карту щеплень з іншим документом — зі згодою на вакцинацію, яке дають батьки дитини. Як виглядає бланк інформованої добровільної згоди на вакцинацію:

Будь бланк інформованої згоди містить:

• ім’я, прізвище та паспортні дані пацієнта (в нашому випадку дитини);
• інформацію про те, що батьки сповіщені про можливі наслідки;
• дату заповнення і підпис батьків.

Якщо батьки відмовилися від вакцинації, то цей факт фіксується в карті профілактичних щеплень. Вона, до речі, може знадобитися при надходженні в дитячий садок, школу або вищий навчальний заклад, а також може бути необхідна при в’їзді в іншу країну.

Алгоритм заповнення документа наступний.

1. Починаємо заповнення карти з вказівки Ф. В. О. батьків або опікуна.
2. Наступним пунктом йде безпосередньо процедура — її назва.
3. Згоду на вакцинацію — підкреслюємо «згоден».
4. Тепер пару слів про вакцинируемом (тобто дитину) — його ім’я, по батькові та прізвище.
5. Знову вказуємо Ф. В. О. батьків або опікуна.
6. Ставимо дату і підпис.

Вакцинація — суто добровільна процедура. Погоджуватися на неї чи ні — вирішують тільки батьки дитини. І своє рішення вони оформляють документально. Якщо батько або опікується ним дитини чоловік не заповнив письмову згоду на щеплення, то лікар не має права зробити її: це буде грубим порушенням закону, за яке доктора чекають адміністративні або кримінальні санкції у відповідності з Цивільним чи Кримінальним кодексом. Крім того, перед щепленням він повинен провести обов’язкове обстеження дитини, виявити протипоказання до препарату або, навпаки, встановити, що організм не відторгне щеплення, і наслідки від неї будуть мінімальними.

Затверджено

Наказом ФМБА Росії

від 30 березня 2007 р. N 88

ФЕДЕРАЛЬНЕ МЕДИКО-БІОЛОГІЧНЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ІНСТИТУТ _______________________ Інформована добровільна згода на вакцинацію Я ________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові — повністю)____________ року народження, проживаючий(а) за адресою: _____________________________________________________________________________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Цей розділ бланка заповнюється тільки на осіб, які не досягли││віку 15 років, або недієздатних громадян: Я, паспорт: ______,││видано: _________________________________________________________││я є законним представником (мати, батько, усиновлювач,││опікун, піклувальник) дитини або особи, визнаної││недієздатною: ________________________________________________││ (Ф. В. О. дитини або недієздатного громадянина -││ повністю, рік народження) │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Добровільно даю свою згоду на вакцинацію мене/особи, законнымпредставителем якого я є, вакцинами: ____________________від _______________________________________________________________ (вказати назву вакцин і захворювання)і прошу персонал медичного закладу про її проведення.- Мені зрозумілий сенс і цілі вакцинації.- До моменту вакцинації у мене (що представляється) немає жодних острыхжалоб на здоров’я (температури, болю, ознобу, сильної слабкості).- Я розумію, що вакцинація-це профілактичне медицинскоемероприятие, яке знижує ризик розвитку окремих захворювань протягом певного проміжку часу від моменту вакцинації.- Мені ясно і я приймаю той факт, що після вакцинації рідко могутнаблюдаться реакції на щеплення, які можуть бути місцевими(почервоніння, ущільнення, біль, печіння, свербіж в місці ін’єкції і інші) і загальними (підвищення температури, нездужання, озноб і інші). Мені зрозуміло, що вкрай рідко можуть наблюдатьсяпоствакцинальные ускладнення (шок, алергічні реакції та інші),але ймовірність виникнення таких реакцій значно нижче, чемвероятность розвитку несприятливих наслідків захворювань, дляпредупреждения яких проводиться вакцинація.- Я усвідомлюю, що на підставі Федерального закону від 17 сентября1998 р. N 157-ФЗ «Про імунопрофілактики інфекційних хвороб»відсутність профілактичних щеплень тягне за собою заборону для громадян навыезд до країн, перебування в яких відповідно смеждународными медико-санітарними правилами або международнымидоговорами Російської Федерації вимагає конкретныхпрофилактических щеплень; тимчасова відмова у прийомі громадян вобразовательные та оздоровчі установи, в случаевозникновения масових інфекційних захворювань або при угрозевозникновения епідемій; відмова в прийомі громадян на роботи илиотстранение громадян від робіт, виконання яких пов’язано з высокимриском захворювання інфекційними хворобами.- Я попереджений (попереджена) про фактори ризику ипротивопоказаниях до вакцинації.- Я ознайомлений (ознайомлена) з заходами соціального захисту гражданпри виникненні поствакцинальних ускладнень.- Я поставив поставила) до відома медичного працівника опредшествующих вакцинації, про всі проблеми, пов’язані создоровьем, у тому числі про будь-яких формах алергічних проявів илииндивидуальной непереносимості лікарських препаратів, про всехперенесенных мною (надаються) і відомих мені захворюваннях,про екологічних і виробничих факторів фізичної,хімічної або біологічної природи, що впливають на мене(що представляється) під час життєдіяльності, принимаемыхлекарственных засобах, про наявність реакцій або ускладнень напредшествующие введення вакцин у мене (що представляється) иближайших родичів. Повідомив (повідомила) правдиві відомості онаследственности, а також про вживання алкоголю, наркотическихи токсичних засобів.- Я ознайомлений (ознайомлена) та згоден (згодна) з всемипунктами цього документа, положення якого мені роз’яснено,мною зрозумілі та добровільно даю свою згоду на вакцинацію. –«__» ___________ 20__ року Підпис пацієнта/законного |Х | представника — Розписався в моїй присутності: –Лікар ___________________________________________ (підпис) |Х | (посада, В. О. Прізвище) — ДИВІТЬСЯ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМІТКА: Згода на медичне втручання (вакцинацію) в отношениилиц, які не досягли віку 15 років, і громадян, визнаних в установленому законом порядку недієздатними, дають їх законныепредставители (батьки, усиновителі, опікуни або піклувальники) суказанием Ф. В. О., паспортних даних, родинних відносин послесообщения їм дані про результати обстеження, наличиизаболевания, його діагнозі і прогнозі, методи лікування, пов’язаний з ними ризик, можливі варіанти медичного втручання, ихпоследствиях і результати проведеного лікування. При відсутності законних представників рішення про медицинскомвмешательстве (вакцинації) приймає консиліум, а приневозможности зібрати консиліум — безпосередньо лікуючий(черговий) лікар з наступним повідомленням главноговрача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Інституту, а у вихідні, святкові, вечірній і нічний час — відповідального чергового лікаря изаконных представників. У випадках, коли стан громадянина не дозволяє емувыразить свою волю, а медичне втручання (вакцинація)невідкладно, питання про його проведення в інтересах громадянина решаетконсилиум, а при неможливості зібрати консиліум — непосредственнолечащий (черговий) лікар з наступним повідомленням главноговрача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Інституту, а у вихідні, святкові, вечірній і нічний час — відповідального чергового лікаря. При відмові батьків або інших законних представників особи, недостигшего віку 15 років, або законних представників особи,визнаної у встановленому законному порядку недієздатною, отмедицинского втручання (вакцинації), необхідної для спасенияжизни зазначених осіб, лікарняний заклад має право обратитьсяв суду для захисту інтересів цих осіб, На підставі статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закону от17 вересня 1998 р. за N 157-ФЗ громадяни при осуществлениииммунопрофилактики мають право: — На відмову від профілактичних щеплень, при цьому вони обязаныв письмовій формі підтверджувати відмова від профілактичних щеплень(на бланку Додатка N 4). — При виникненні поствакцинального ускладнення на получениев органах соціального захисту населення одноразової допомоги у розмірі 10000 рублів. У разі смерті громадянина, наступившейвследствие поствакцинального ускладнення, право на получениегосударственного одноразової допомоги у розмірі 30000 рублейимеют члени його сім’ї. Громадянин, визнаний інвалідом вследствиепоствакцинального ускладнення, має право на отримання ежемесячнойденежной компенсації в розмірі 1000 рублів. Громадянин, у котороговременная непрацездатність пов’язана з поствакцинальнымосложнением, має право на отримання допомоги по временнойнетрудоспособности в розмірі 100 відсотків середнього заработканезависимо від безперервного стажу роботи. Додаткова информация:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ –«__» ___________ 20__ року Підпис пацієнта/законного |Х | представника — Розписався в моїй присутності: –Лікар ___________________________________________ (підпис) |Х | (посада, В. О. Прізвище) — Консиліум лікарів у складі:Посада, Ф. І. Б. і підпис ______________________________________Посада, Ф. І. Б. і підпис ______________________________________Посада, Ф. І. Б. і підпис ______________________________________ «__» ___________ 20__ року