Бланк згоду на щеплення від грипу в школі зразок скачати
Згоду на вакцинацію — це не просто бюрократична формальність: будь-яка вакцинація може мати масу побічних ефектів і наслідків. Тому обов’язково необхідний документ, що підтверджує добровільність проходження цієї процедури.
Підписуючи згоду на вакцинацію дитини, його батьки повинні чітко розуміти, які реакції може викликати в його організмі та чи інша вакцина.
Що таке карта щеплень і для чого вона потрібна
Щеплення карта 063/у розроблена спеціально для процедури вакцинації. За аналогією з історією хвороби або звичайною медичною картою її можна назвати «історією щеплень». Це свого роду база даних, в яку вносяться відомості про всі вакцинації, які призначалися коли-небудь пацієнту, починаючи з дитячого садка і школи. Карта профілактичних щеплень — це офіційний документ, який має встановлену медичними нормативами форму. Його заповнює лікар, зазначаючи:
- список всіх вакцинацій, пройдених пацієнтом, з датами;
- назви препаратів, які використовувалися для щеплення;
- реакцію пацієнта на препарат.
Згоду на вакцинацію
Не потрібно плутати карту щеплень з іншим документом — зі згодою на вакцинацію, яке дають батьки дитини. Як виглядає бланк інформованої добровільної згоди на вакцинацію:
Будь бланк інформованої згоди містить:
- ім’я, прізвище та паспортні дані пацієнта (в нашому випадку дитини);
- інформацію про те, що батьки сповіщені про можливі наслідки;
- дату заповнення і підпис батьків.
Якщо батьки відмовилися від вакцинації, то цей факт фіксується в карті профілактичних щеплень. Вона, до речі, може знадобитися при надходженні в дитячий садок, школу або вищий навчальний заклад, а також може бути необхідна при в’їзді в іншу країну.
Як заповнити інформаційний добровільне згоду на вакцинацію
Алгоритм заповнення документа наступний.
- Починаємо заповнення карти з вказівки Ф. В. О. батьків або опікуна.
- Наступним пунктом йде безпосередньо процедура — її назва.
- Згоду на вакцинацію — підкреслюємо «згоден».
- Тепер пару слів про вакцинируемом (тобто дитину) — його ім’я, по батькові та прізвище.
- Знову вказуємо Ф. В. О. батьків або опікуна.
- Ставимо дату і підпис.
Всі! Згода оформлено.
Цей примірник залишаємо собі, за тією ж схемою заповнюємо другий примірник і віддаємо його лікаря.
Буває і так, що спеціального бланка немає. Це не означає, що письмову згоду на щеплення не потрібен. В цьому випадку батько або опікун вакцинованого дитини складає заяву на ім’я головного лікаря лікувального закладу.
Дорослий, заповнює згоду, обов’язково повинен написати в ньому, що з наслідками і побічними ефектами від тієї чи іншої щеплення ознайомлений. Власне, саме в цьому і полягає суть оформлення заяви.
Пункти, де йдеться про вакцину та законодавстві, допоможе заповнити лікар. Навряд чи простому обивателю відомі точні назви вакцин і порядкові номери російських законів.
Заповнений зразок згоди на вакцинацію:
Вакцинація — суто добровільна процедура. Погоджуватися на неї чи ні — вирішують тільки батьки дитини. І своє рішення вони оформляють документально. Якщо батько або опікується ним дитини чоловік не заповнив письмову згоду на щеплення, то лікар не має права зробити її: це буде грубим порушенням закону, за яке доктора чекають адміністративні або кримінальні санкції у відповідності з Цивільним чи Кримінальним кодексом. Крім того, перед щепленням він повинен провести обов’язкове обстеження дитини, виявити протипоказання до препарату або, навпаки, встановити, що організм не відторгне щеплення, і наслідки від неї будуть мінімальними.
См. дану форму в MS-Word.
Затверджено
Наказом ФМБА Росії
від 30 березня 2007 р. N 88
ФЕДЕРАЛЬНЕ МЕДИКО-БІОЛОГІЧНЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ІНСТИТУТ _______________________ Інформована добровільна згода на вакцинацію Я ________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові — повністю)____________ року народження, проживаючий(а) за адресою: _____________________________________________________________________________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Цей розділ бланка заповнюється тільки на осіб, які не досягли││віку 15 років, або недієздатних громадян: Я, паспорт: ______,││видано: _________________________________________________________││я є законним представником (мати, батько, усиновлювач,││опікун, піклувальник) дитини або особи, визнаної││недієздатною: ________________________________________________││ (Ф. В. О. дитини або недієздатного громадянина -││ повністю, рік народження) │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Добровільно даю свою згоду на вакцинацію мене/особи, законнымпредставителем якого я є, вакцинами: ____________________від _______________________________________________________________ (вказати назву вакцин і захворювання)і прошу персонал медичного закладу про її проведення.- Мені зрозумілий сенс і цілі вакцинації.- До моменту вакцинації у мене (що представляється) немає жодних острыхжалоб на здоров’я (температури, болю, ознобу, сильної слабкості).- Я розумію, що вакцинація-це профілактичне медицинскоемероприятие, яке знижує ризик розвитку окремих захворювань протягом певного проміжку часу від моменту вакцинації.- Мені ясно і я приймаю той факт, що після вакцинації рідко могутнаблюдаться реакції на щеплення, які можуть бути місцевими(почервоніння, ущільнення, біль, печіння, свербіж в місці ін’єкції і інші) і загальними (підвищення температури, нездужання, озноб і інші). Мені зрозуміло, що вкрай рідко можуть наблюдатьсяпоствакцинальные ускладнення (шок, алергічні реакції та інші),але ймовірність виникнення таких реакцій значно нижче, чемвероятность розвитку несприятливих наслідків захворювань, дляпредупреждения яких проводиться вакцинація.- Я усвідомлюю, що на підставі Федерального закону від 17 сентября1998 р. N 157-ФЗ «Про імунопрофілактики інфекційних хвороб»відсутність профілактичних щеплень тягне за собою заборону для громадян навыезд до країн, перебування в яких відповідно смеждународными медико-санітарними правилами або международнымидоговорами Російської Федерації вимагає конкретныхпрофилактических щеплень; тимчасова відмова у прийомі громадян вобразовательные та оздоровчі установи, в случаевозникновения масових інфекційних захворювань або при угрозевозникновения епідемій; відмова в прийомі громадян на роботи илиотстранение громадян від робіт, виконання яких пов’язано з высокимриском захворювання інфекційними хворобами.- Я попереджений (попереджена) про фактори ризику ипротивопоказаниях до вакцинації.- Я ознайомлений (ознайомлена) з заходами соціального захисту гражданпри виникненні поствакцинальних ускладнень.- Я поставив поставила) до відома медичного працівника опредшествующих вакцинації, про всі проблеми, пов’язані создоровьем, у тому числі про будь-яких формах алергічних проявів илииндивидуальной непереносимості лікарських препаратів, про всехперенесенных мною (надаються) і відомих мені захворюваннях,про екологічних і виробничих факторів фізичної,хімічної або біологічної природи, що впливають на мене(що представляється) під час життєдіяльності, принимаемыхлекарственных засобах, про наявність реакцій або ускладнень напредшествующие введення вакцин у мене (що представляється) иближайших родичів. Повідомив (повідомила) правдиві відомості онаследственности, а також про вживання алкоголю, наркотическихи токсичних засобів.- Я ознайомлений (ознайомлена) та згоден (згодна) з всемипунктами цього документа, положення якого мені роз’яснено,мною зрозумілі та добровільно даю свою згоду на вакцинацію. –«__» ___________ 20__ року Підпис пацієнта/законного |Х | представника — Розписався в моїй присутності: –Лікар ___________________________________________ (підпис) |Х | (посада, В. О. Прізвище) — ДИВІТЬСЯ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМІТКА: Згода на медичне втручання (вакцинацію) в отношениилиц, які не досягли віку 15 років, і громадян, визнаних в установленому законом порядку недієздатними, дають їх законныепредставители (батьки, усиновителі, опікуни або піклувальники) суказанием Ф. В. О., паспортних даних, родинних відносин послесообщения їм дані про результати обстеження, наличиизаболевания, його діагнозі і прогнозі, методи лікування, пов’язаний з ними ризик, можливі варіанти медичного втручання, ихпоследствиях і результати проведеного лікування. При відсутності законних представників рішення про медицинскомвмешательстве (вакцинації) приймає консиліум, а приневозможности зібрати консиліум — безпосередньо лікуючий(черговий) лікар з наступним повідомленням главноговрача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Інституту, а у вихідні, святкові, вечірній і нічний час — відповідального чергового лікаря изаконных представників. У випадках, коли стан громадянина не дозволяє емувыразить свою волю, а медичне втручання (вакцинація)невідкладно, питання про його проведення в інтересах громадянина решаетконсилиум, а при неможливості зібрати консиліум — непосредственнолечащий (черговий) лікар з наступним повідомленням главноговрача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Інституту, а у вихідні, святкові, вечірній і нічний час — відповідального чергового лікаря. При відмові батьків або інших законних представників особи, недостигшего віку 15 років, або законних представників особи,визнаної у встановленому законному порядку недієздатною, отмедицинского втручання (вакцинації), необхідної для спасенияжизни зазначених осіб, лікарняний заклад має право обратитьсяв суду для захисту інтересів цих осіб, На підставі статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закону от17 вересня 1998 р. за N 157-ФЗ громадяни при осуществлениииммунопрофилактики мають право: — На відмову від профілактичних щеплень, при цьому вони обязаныв письмовій формі підтверджувати відмова від профілактичних щеплень(на бланку Додатка N 4). — При виникненні поствакцинального ускладнення на получениев органах соціального захисту населення одноразової допомоги у розмірі 10000 рублів. У разі смерті громадянина, наступившейвследствие поствакцинального ускладнення, право на получениегосударственного одноразової допомоги у розмірі 30000 рублейимеют члени його сім’ї. Громадянин, визнаний інвалідом вследствиепоствакцинального ускладнення, має право на отримання ежемесячнойденежной компенсації в розмірі 1000 рублів. Громадянин, у котороговременная непрацездатність пов’язана з поствакцинальнымосложнением, має право на отримання допомоги по временнойнетрудоспособности в розмірі 100 відсотків середнього заработканезависимо від безперервного стажу роботи. Додаткова информация:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ –«__» ___________ 20__ року Підпис пацієнта/законного |Х | представника — Розписався в моїй присутності: –Лікар ___________________________________________ (підпис) |Х | (посада, В. О. Прізвище) — Консиліум лікарів у складі:Посада, Ф. І. Б. і підпис ______________________________________Посада, Ф. І. Б. і підпис ______________________________________Посада, Ф. І. Б. і підпис ______________________________________ «__» ___________ 20__ року
Згідно із законодавством, щеплення – медична маніпуляція, яка виконується за добровільною згодою з боку пацієнта. Перед проведенням вакцинації доктор пред’являє спеціальний документ, який необхідно уважно прочитати і заповнити. Згода зберігається в медичній карті і підтверджує дозвіл на щеплення. Лікар не має права змусити виконати маніпуляцію. Завдання лікаря — ознайомити пацієнта з документом, наслідками відсутності щеплень, провести огляд, опитування, виявити протипоказання. Перед прийняттям рішення на користь вакцинації або відмови, рекомендується звернутися до лікаря.
Щеплення карта, або форма 063/у
Щеплення карта, або форма 063/у – документ, в якому записані всі біологічні проби і щеплення, проведені пацієнту. Заповнюється в поліклініках, дитячих садах і школах.
Щеплення карта (фото: www.cityblank.ru)
Зберігається в медичній документації лікувально-профілактичного закладу 5 років.
Важливо! Назви щеплень в картці записуються абревіатурою
Що вказується в прищепної карті:
- паспортні дані;
- дата вакцинації;
- препарат, доза;
- місце щеплення;
- результат, місцева реакція;
- медичні відводи;
- відмова від маніпуляції.
Документ підтверджує проведення щеплень. Пред’являється перед надходженням в дошкільний, шкільний навчальний заклад, перед виїздом в інші країни.
Зразок бланка
Щеплення – лікарська маніпуляція. Перед проведенням вакцинації лікар надає пацієнту документ — «Добровільну інформовану згоду на проведення щеплень або відмова від них». У ньому озучена необхідна інформація, ризики, що виникають у разі відмови.
Завантажити потрібну заяву можна тут:
Зразок офіційного бланка (фото: www.detstrana.ru)
У першому пункті зазначаються прізвище, ім’я, по батькові заповнює (повнолітній, батько дитини, опікун).
У другому пункті записується:
- назва щеплення;
- підкреслюється «погоджуюся»;
- прізвище, ім’я, по батькові дитини, дата народження;
- прізвище, ім’я, по батькові заповнює;
- дата, підпис.
Документ заповнюється в двох примірниках. Перший — залишається в лікувальному закладі, другий — у пацієнта.
При відсутності спеціального бланка пишеться заява на ім’я головного лікаря поліклініки. У ньому необхідно вказати:
- паспортні дані заповнює;
- назва щеплення;
- вказати закони, що регулюють проведення маніпуляції;
- підтвердити згоду;
- дані та дату народження дитини;
- дату заповнення, підпис.
В кінці документа зазначається, що пацієнт ознайомлений з інформацією, що стосується щеплень, наслідки у разі відмови від маніпуляції. Лікар, який приймає заяву ставить дату і розписується.
Застосування документа
Документ зберігається у лікувальному закладі. При відсутності згоди лікар не має права проводити вакцинацію. За проведення маніпуляцій без наявності відповідного бланка на доктора накладається адміністративне чи кримінальне покарання. Рішення щодо проведення щеплень пацієнти приймають самостійно. Лікар зобов’язаний повідомити про процедуру, наслідки відсутності щеплень, провести опитування, огляд, виявити протипоказання до проведення маніпуляції. «Інформована згода» дозволяє лікарю захистити свої права.
Закон про щеплення в РФ
Проведення лікарської процедури проводиться відповідно до законодавства. Регламентоване виконання маніпуляції дозволяє захистити свої права пацієнтам та медичним працівникам.
Закони, які регулюють проведення щеплень:
- «Про основи охорони здоров’я громадян у Російській Федерації» №323;
- «Про імунопрофілактики інфекційних хвороб» №157;
- «Про попередження розповсюдження туберкульозу в Російській Федерації» №77.
Щеплення — лікарське втручання. Пацієнт може відмовитися від проведення вакцинації, після підписання спеціальної форми.
Законом передбачено проведення процедури в разі, якщо:
- медичний заклад отримав ліцензію;
- у пацієнта немає протипоказань до маніпуляції;
- дотримані встановлені санітарні правила;
- є письмова згода пацієнта.
Лікар не повинен проводити маніпуляцію без підтверджуючого документа, крім ситуацій, які вимагають термінового медичного втручання. У таких випадках рішення приймається консиліумом лікарів лікувального закладу.
Як за законом відмовитися від маніпуляції
Щеплення – медична процедура, яка за законом не є обов’язковою. Відмова оформляється так само як згоду. Попередньо лікар надає пацієнту бланк для заповнення, доносить інформацію про ризики, які виникають після оформлення документа.
Заяву можуть оформити:
- повнолітній громадянин;
- батьки дитини, якій не виповнилося 15 років;
- опікун.
Документ пишеться на ім’я головного лікаря поліклініки. В офіційному бланку відмови зазначена необхідна інформація для пацієнта.
Зразок заяви (фото: www.ano-epicentr.ru)
Після ознайомлення приступають до заповнення. При відсутності бланка самостійно складається заява.
У ньому повинні бути:
- паспортні дані заповнює;
- назва щеплення;
- державні закони, якими встановлено право на відмову.
Після всіх пунктів необхідно записати, що медичний працівник ознайомив пацієнта з інформацією по вакцинації і про наслідки відмови.
До чого призводить оформлення відмови:
- роботодавець має право не взяти на роботу або тимчасово відсторонити від неї за наявності ризику заразитися інфекційною хворобою;
- відсторонюються від відвідування дошкільних закладів та шкіл у період епідемій;
- забороняється в’їзд в деякі країни, де вимагається наявність прищепної карти.
Відсутність імунопрофілактики призводить до зниження імунітету у населення та підвищення рівня контрольованих захворювань.
Вакцинація: користь чи шкода
Вакцинація – найефективніший метод профілактики багатьох хвороб. Після введення препаратів, що містять чужорідні антигени, починають вироблятися антитіла, які забезпечують захист організму. Лікарі рекомендують виконувати щеплення. Імунопрофілактика дозволяє запобігти зростанню контрольованих хвороб і розвиток епідемій. Лікарські засоби в процесі виготовлення проходять очищення, тому не викликають важких алергічних реакцій.
Щеплення не рекомендується проводити у таких випадках:
- висока температура;
- реакція на попереднє введення – папула 8 см;
- алергічна реакція на компоненти препарату.
Відкладають вакцинацію на період гострих або при загостренні хронічних захворювань до нормалізації стану.
Противники маніпуляції аргументують відмову ускладненнями, які виникають на введення препарату.
Порада лікаря. Перед прийняттям рішення про необхідність проведення щеплень рекомендується проконсультуватися у лікувально-профілактичному закладі
Після проведення опитування, огляду, виявлення протипоказань лікар дасть рекомендації про користь проведення щеплення чи відмову від маніпуляції.