Діагностика і терапія хронічної серцевої недостатності
Д. В. Преображенський, Б. А. Сидоренко, Н.Е.Романова, Е. В. Тарыкина, В. А Шарошина
Медичний центр Управління справами Президента Російської Федерації, Москва
Хронічна серцева недостатність (ХСН) є результатом багатьох серцево-судинних захворювань. За розрахунками, поширеність ХСН в загальній популяції становить 1,5–2,0%, проте серед осіб старше 65 років вона досягає 6-10%. Незважаючи на значні досягнення в лікуванні серцево-судинних захворювань, поширеність ХСН не тільки не знижується, але неухильно зростає. Частково це пов’язано зі збільшенням тривалості життя, що веде до старіння населення розвинених країн світу. Очікується, що в найближчі 20-30 років поширеність ХСН зросте на 40-60%.
ХСН є однією з найбільш частих причин госпіталізації. Так, у США, наприклад, від 5 до 10% всіх госпіталізацій пов’язано з ХСН. Більше того, серед літніх осіб ХСН – найчастіша причина госпіталізації. У Європі, наприклад, ХСН є прямою або непрямою причиною до 70% всіх госпіталізацій хворих старше 70 років. Щорічно госпіталізується 20-30% хворих з ХСН. З них приблизно 1/3 потребує повторної госпіталізації протягом 6-12 міс. Протягом 3 міс після виписки повторно госпіталізуються від 15 до 30% хворих з ХСН, причому в половині випадків повторної госпіталізації можна уникнути при адекватної терапії в амбулаторних умовах. Витрати, пов’язані з госпіталізацією, становлять від 2/3 до 3/4 усіх витрат на лікування хворих з ХСН. Тому поряд зі зниженням смертностности найважливішою метою лікування хворих з ХСН є зменшення потреби в госпіталізації.
Діагностика
Правильний діагноз є обов’язковою передумовою ефективної терапії у хворих з підозрою на ХСН.
ХСН – це клінічний синдром з характерними клінічними симптомами та ознаками. Класичними симптомами ХСН є задишка, слабкість і набряки гомілок. Задишка при фізичному навантаженні часто зустрічається у осіб, що страждають ожирінням, та хворих з бронхолегеневими захворюваннями, тому її не слід використовувати в якості єдиного критерію в діагностиці ХСН. Ортопное – більш специфічний симптом серцевої недостатності, проте із-за низької чутливості він має невелику прогностичну значимість. Напади задухи в нічний час мають велику чутливість і специфічність, а також прогностичну значимість. Слабкість (або підвищена стомлюваність) може бути не тільки при ХСН, але і при багатьох інших захворюваннях, наприклад анемії і гіпертиреозі. Набряки є малочутливим ознакою серцевої недостатності і можуть бути пов’язані з масивним ожирінням, захворюваннями печінки (цироз печінки), нирок (дифузний гломерулонефрит, нефротичний синдром, ниркова недостатність) і щитовидної залози (гіпотиреоз) та ін.
Діагностика серцевої недостатності не може ґрунтуватися на оцінці клінічних симптомів і ознак, з яких ні один не є досить чутливим і специфічним для ХСН. Для діагностики ХСН потрібні об’єктивні докази наявності серйозного ураження серця та дисфункції серцевого м’яза, отримати які, як правило, неможливо без використання інструментальних методів дослідження. Наприклад, робоча група з серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів (1995, 2001) рекомендує діагностувати серцеву недостатність на підставі наявності трьох критеріїв: 1) симптоми серцевої недостатності (у спокої або при фізичному навантаженні); 2) об’єктивні ознаки дисфункції серця (у спокої) і 3) позитивний ефект терапії (у випадках, коли діагноз викликає сумнів). Критерії 1 і 2 є обов’язковими для постановки діагнозу серцевої недостатності.
Клінічний відповідь на терапію серцевої недостатності (симптомний покращення після призначення, наприклад, діуретиків і нітратів) сам по собі недостатній для діагнозу серцевої недостатності, проте він спостерігається у більшості хворих з ХСН. При підозрі на серцеву недостатність в якості пробної терапії зазвичай використовують діуретики. Так, виражений діуретичний ефект після прийому 20-40 мг фуросеміду і помітне зменшення задишки і(або) набряків говорять на користь діагнозу ХСН. Для уточнення походження задишки використовуються також b-адреноблокатори і нітрати (при підозрі на те, що задишка є еквівалентом стенокардії), b2-симпатоміметики (при підозрі на обструктивне захворювання легенів), кортикостероїди (при підозрі на алергічний альвеоліт) і антибіотики (при підозрі на легеневу інфекцію).
Серед інструментальних методів діагностики ХСН найбільш поширені електрокардіографія, рентгенографія органів грудної клітки та ехокардіографія. Метою інструментальної діагностики є отримання об’єктивних доказів наявності дисфункції серця у хворого з підозрою на ХСН.
Таблиця 1. Виявлення захворювань, які можуть симулювати серцеву недостатність або викликати її загострення
|
Захворювання
|
Інструментальні та лабораторні методи, рекомендовані для їх діагностики
|
|
Бронхолегеневі захворювання
|
|
|
Хвороби нирок
|
|
|
Хвороби печінки
|
g-глутаминтранспептидаза) |
|
Анемія
|
|
|
Хвороби щитовидної залози
|
4), трийодтиронін (Т3), тиреотропний гормон (ТТГ) |
Таблиця 2. Класифікація ступенів важкості ХСН Нью-Йоркської асоціації кардіологів (NYHA)1
|
Функціональний клас I
|
Пацієнти із захворюванням серця, не призводить, проте, до обмеження фізичної активності. Звичайне фізичне навантаження не викликає ні втоми, ні серцебиття, ні задишки, ні стенокардії
|
|
Функціональний клас II
|
Пацієнти із захворюванням серця, яке викликає невелике обмеження фізичної активності. В умовах спокою пацієнти почувають себе добре, однак звичайна фізичне навантаження викликає появу втоми, серцебиття, задишки або стенокардії
|
|
Функціональний клас III
|
Пацієнти із захворюванням серця, яке викликає значні обмеження фізичної активності. В умовах спокою пацієнти відчувають себе добре, проте невелика (менше, ніж звичайна) фізичне навантаження викликає появу втоми, серцебиття, задишки або стенокардії
|
|
Функціональний клас IV
|
Пацієнти із захворюванням серця, з-за якого вони здатні виконати будь-яке фізичне навантаження без неприємних відчуттів. Симптоми серцевої недостатності або стенокардія можуть спостерігатися в умовах спокою; при будь-якій фізичному навантаженні ці симптоми посилюються
|
|
1 Після того як у 1976 р. була опублікована класифікація Канадського товариства кардіологів для оцінки тяжкості стенокардії, класифікація Нью-Йоркської асоціації серця стала використовуватися виключно для характеристики тяжкості ХСН.
|
|
Найбільш ймовірні причини хронічної серцевої недостатності в залежності від наявності або відсутності систолічної дисфункції лівого шлуночка.
Таблиця 3. Смертність хворих з ХСН в залежності від функціонального класу і застосування інгібіторів АПФ у комплексній терапії
|
Функціональний клас
|
Щорічна смертність (%)
|
|
Лікування без інгібіторів АПФ
|
|
|
II
|
10-15
|
|
III
|
15-20
|
|
IV
|
30-80
|
|
Лікування з інгібіторами АПФ
|
|
|
II
|
5-10
|
|
III
|
10-15
|
|
IV
|
25-30
|
Таблиця 4. Рекомендовані біохімічні та інструментальні методи у хворого з підозрою на серцеву недостатність (M. Konstam і співавт., 1994)
|
Метод діагностики
|
Знахідка
|
Можливий діагноз
|
|
Електрокардіографія
|
Гострі зміни сегмента ST і зубця T Мерехтіння передсердь, інша тахіаритмія Брадиаритмії Інфаркт міокарда в анамнезі (наприклад, наявність патологічних зубців Q ) Низький вольтаж зубців R Гіпертрофія лівого шлуночка
|
Ішемія міокарда Захворювання щитовидної залози або серцева недостатність, викликана швидким ритмом скорочення шлуночків Серцева недостатність, спричинена повільним ритмом серця Серцева недостатність, пов’язана із загибеллю частини скорочувальних волокон Випіт у порожнину перикарда Діастолічна дисфункція лівого шлуночка
|
|
Загального аналізу крові
|
Анемія
|
Серцева недостатність, викликана або збільшується зниженою кислородтранспортной здатністю крові
|
|
Аналіз сечі
|
Масивна протеїнурія Еритроцитурія або циліндрурія
|
Нефротичний синдром Дифузний гломерулонефрит
|
|
Сироватковий креатинін
|
Підвищені рівні
|
Перевантаження об’ємом внаслідок ниркової недостатності
|
|
Сироваткові альбуміни
|
Підвищені рівні
|
Збільшення обсягу внесосудистой рідини внаслідок гіпоальбумінемії (наприклад, при цирозі печінки, нефротичному синдромі)
|
|
Тироксин (Т4) і тиреотропний гормон – ТТГ (визначають тільки при наявності мерехтіння передсердь, симптомів захворювання щитовидної залози або у хворих старше 65 років)
|
Аномально підвищені рівні
|
Серцева недостатність, викликана або збільшується гіпо – або гіпертиреозом
|
Таблиця 5. Лікарські препарати для тривалого лікування ХСН
I. Основні групи (застосування яких обов’язково у всіх хворих, якщо тільки немає протипоказань)
1. Інгібітори АПФ
2. Петльові та тіазидні діуретики (фуросемід, гідрохлортіазид, торасемид)
3. Дигоксин та інші серцеві глікозиди
4. b-Адреноблокатори (бісопролол, карведилил та метопролол -: ZOK)
II. Додаткові групи (призначаються лише за певними показаннями)
1. Спіронолактон та інші блокатори рецепторів альдостероновых
2. Блокатори АТ1-ангиотензиновых рецепторів (лозартан, вальзартан, кандезартан)
3. Периферичні вазодилататори (гідралазин, нитровазодилататоры)
4. Калійзберігаючі діуретики (амілорид, триамтерен)
5. Аміодарон і дофетилід (для лікування порушень ритму серця)
6. Варфарин та інші непрямі антикоагулянти (для профілактики тромбоемболічних ускладнень)
III. Препарати, призначення яких слід уникати
1. Негликозидные інотропні препарати (иновазодилататоры)
2. Нестероїдні протизапальні препарати (можливо, крім аспірину в дозі до 100 мг/добу)
3. Антагоністи кальцію (крім амлодипіну, лацидипіну та фелодипіну)
4. a1-Адреноблокатори (празозин, доксазозин)
5. Антиаритмічні препарати (крім аміодарону, дофетилида і азимилида)
6. Антидіабетичні препарати з групи тиазолидинедионов (глитазоны)
7. Трициклічні антидепресанти
8. Протигрибкові препарати (ітраконазол, кетоконазол, тербінафін)
9. Глюкокортикоїди
10. Літій
Таблиця 6. Загальні заходи, рекомендовані хворим ХСН2
Навчання хворого і його найближчих родичів
Регуляторний вимірювання маси тіла (щодня або 2 рази в тиждень; незрозуміле збільшення маси тіла більше ніж на 2 кг за 3 дні служить підставою для підвищення дози діуретиків)
Обмеження споживання кухонної солі з їжею (до 5-6 р/добу, або до 2-3 г натрію у день)
Обмеження споживання рідини до 1-1,5 л на день
Збільшення споживання калію з їжею (в першу чергу споживання продуктів, багатих калієм; велика кількість калію у комбінації з інгібіторами АПФ може призвести до гіперкаліємії)
Обмеження споживання спиртних напоїв (повний їх заборона у хворих з підозрою на алкогольну кардіоміопатію)
Припинення паління
Щоденні фізичні вправи, якщо вони не викликають посилення симптомів ХСН (для профілактики детренированности)
Спеціальні програми фізичних тренувань у хворих з ХСН II–III функціонального класу
Вакцинація проти вірусу грипу і пневмокока
Обережність у застосуванні (або відмова від нього) деяких лікарських препаратів (див. табл. 5).
2По матеріалами рекомендацій експертів Європейського товариства кардіологів (1997, 2001) та Американської колегії кардіологів, Американської асоціації серця (1995, 2001) з деякими змінами й доповненнями.
Таблиця 7. Початкові і «цільові» підтримуючі дози інгібіторів АПФ для тривалої терапії ХСН
|
Препарат
|
Початкова доза
|
«Цільова» доза
|
|
Беназеприл
|
2,5 мг 1 раз на день
|
5-10 мг 1 раз на день
|
|
Каптоприл
|
6,25 мг 3 рази на день
|
25-50 мг 3 рази на день
|
|
Квинаприл
|
2,5—5 мг 1-2 рази на день
|
5-10 мг 1-2 рази в день
|
|
Лізиноприл
|
2,5—5 мг 1 раз на день
|
5-20 мг 1 раз на день
|
|
Периндоприл
|
2 мг 1 раз на день
|
4 мг 1 раз на день
|
|
Раміприл
|
1,25—2,5 мг 1 раз на день
|
2,5—5 мг 2 рази на день
|
|
Трандолаприл
|
0,5—1 мг 1 раз на день
|
4 мг 1 раз на день
|
|
Фозиноприл
|
10 мг 1 раз на день
|
20-40 мг 1 раз на день
|
|
Цилазаприл
|
0,5 мг 1 раз на день
|
1-2,5 мг 1 раз на день
|
|
Еналаприл
|
2,5 мг 2 рази на день
|
10 мг 2 рази на день
|
Таблиця 8. Непряме порівняння результатів досліджень SOLVD і ATLAS
|
Порівняння
|
Зниження ризику смерті
|
Зниження ризику смерті або госпіталізації з приводу ХСН
|
|
Високі дози інгібітору АПФ у порівнянні з плацебо (SOLVD)
|
16%
|
26%
|
|
Низькі дози інгібітору АПФ у порівнянні з плацебо (не вивчалися)
|
Не відомо
|
Не відомо
|
|
Високі дози інгібітору АПФ порівняно з низькими дозами (ATLAS)
|
8%
|
15%
|
Таблиця 9. Схеми призначення b-адреноблокаторів хворим із ХСН
|
Схема дозування
|
Бісопролол
|
Карведилол
|
Метопролол
|
Метопролол -: ZOK
|
|
Пробна доза, мг
|
1,25
|
3,125
|
5
|
12,5
|
|
Термін терапії, нед:
|
Доза (в мг/добу)
|
|||
|
1-я
|
1,25
|
6,25—12,5
|
10
|
25
|
|
2-я
|
2,5
|
6,25—12,5
|
15
|
25
|
|
3-я
|
3,75
|
12,5—25
|
30
|
50
|
|
4-я
|
5,0
|
12,5—25
|
50
|
50
|
|
5-10-я
|
5,0–10,0
|
25-50
|
75-150
|
100-200
|
|
Цільова доза, мг/добу
|
10
|
50
|
100-150
|
200
|
Електрокардіографія. Хоча зміни ЕКГ при ХСН носять неспецифічний характер, з допомогою електрокардіографії можна отримати важливу інформацію про можливу етіології ХСН. Наприклад, патологічний зубець Q вказує на перенесений трансмуральний інфаркт міокарда, а зміни сегмента ST і зубця T – на ішемію міокарда. Специфічність наявності патологічних зубців Q у відведеннях ЕКГ від передньої стінки і блокада лівої ніжки пучка Гіса досягають майже 80% при ХСН, обумовленої систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ). Патологічні зубці Q в інших відведеннях – більш чутливий, але менш специфічний ознака ХСН, обумовлений систолічною дисфункцією ЛШ.
Високий вольтаж зубців R, відображає гіпертрофію ЛШ, дозволяє припустити, що гипертоническое серце, аортальний стеноз або гіпертрофічна кардіоміопатія є причиною ХСН, зумовленою переважно діастолічною дисфункцією ЛШ. Навпаки, низький вольтаж зубців R часто спостерігається при перикардиті, амілоїдозі та гіпотиреозі. Відхилення електричної осі вправо, блокада правої ніжки пучка Гіса та ознаки гіпертрофії правого шлуночка характерні для ХСН, спричиненої дисфункцією правого шлуночка.
Рентгенографія органів грудної клітки. При рентгенографії органів грудної клітки можна діагностувати дилатацію серця та окремих його камер, а також ознаки венозного застою в легенях та інтерстиціальний і альвеолярний набряк легень. Дилатацію серця можна розпізнати або збільшення поперечного розміру (понад 15,5 см у чоловіків і понад 14,5 см у жінок), або по збільшенню кардиоторакального індексу (відношення розміру серця до розміру грудної клітки в прямій проекції) більше 0,5 (або 50%). Однак визначення розмірів серця за рентгенограмі грудної клітки не цілком інформативно, оскільки вони можуть бути нормальними навіть у хворих з доведеною серцевою недостатністю. Зокрема, розміри серця зазвичай нормальні при ХСН, обумовленої діастолічною дисфункцією ЛШ, наприклад, у хворих з гіпертонічним серцем або гіпертрофічною кардіоміопатією.
Ехокардіографія. Ехокардіографія – єдиний надійний метод діагностики дисфункції серця, який можна і потрібно використовувати в повсякденній клінічній практиці. Ехокардіографія дозволяє не тільки безпосередньо виявити дисфункції серцевого м’яза, але і визначити її причину. У багатьох випадках одночасне використання ехокардіографії в М-режимі, двомірної ехокардіографії та допплерографії дозволяє відмовитися від інвазивних досліджень. Ехокардіографія дозволяє визначити функціональну цілісність клапанів, розміри камер серця, гіпертрофію стінок шлуночків, локальну (регионарную, сегментарную) скоротливість, а також оцінити систолическую і діастолічну функції.
Найбільш характерною ознакою серцевої недостатності, обумовленої ІХС, дилатаційної кардіоміопатією та деякими клапанними вадами серця, є дилатація порожнини ЛШ (кінцевий діастолічний розмір і 6,0 см). В області перенесеного трансмурального інфаркту міокарда може бути також виявлено локальний (регіональний) порушення скоротливості ЛШ. Порушення локальної скоротливості ЛШ найбільш характерні для ІХС; виявлення їх допомагає у диференційній діагностиці ІХС від дилатаційної кардіоміопатії, при якій має місце тотальне порушення скоротливості як лівого, так і правого шлуночка.
При підозрі на серцеву недостатність важливе значення має вимірювання розмірів порожнини ЛШ та оцінка його функції. При стандартній ехокардіографії в М-режимі можна виміряти кінцевий діастолічний і кінцевий систолічний розміри ЛШ. Фракція викиду лівого шлуночка менше 45% вважається одним з найважливіших ознак його систолічної дисфункції і зустрічається приблизно у 70% хворих з ХСН. Фракція викиду менше 35-40% вказує на виражену систолическую дисфункцію ЛШ.
Величина фракції викиду ЛШ має прогностичне значення при ХСН. Виживаність хворих з ХСН знаходиться у зворотній залежності від величини фракції викиду ЛШ.
Визначення фракції викиду ЛШ має важливе клінічне значення, оскільки дозволяє розділити хворих з ХСН на дві великі групи – хворі з систолічною дисфункцією ЛШ (фракції викиду ЛШ менше 45%) та хворі із збереженою систолічною функцією ЛШ, підходи до лікування яких принципово різні.
Найбільш часті причини ХСН у хворих з систолічною дисфункцією ЛШ і хворих із збереженою систолічною функцією ЛШ наведено на рисунку.
Лабораторні методи (загальні аналізи крові та сечі, вміст креатиніну, натрію і калію, білірубіну, амінотрансфераз та ін. в крові) поряд з інструментальними методами мають важливе значення в діагностиці супутніх захворювань та особливості хвороб, які можуть симулювати симптоми і ознаки серцевої недостатності або сприяти її декомпенсації (табл. 1).
У тих випадках, коли діагноз серцевої недостатності не викликає сумнівів, необхідно оцінити тяжкість клінічних симптомів та ступінь обмеження фізичної активності, зокрема визначити функціональний клас хворого (табл. 2).
Поряд з фракцією викиду ЛШ функціональний клас хворого з ХСН є важливим показником прогнозу (табл. 3).
Основні інструментальні та біохімічні методи, які рекомендується використовувати при обстеженні хворого з підозрою на ХСН наведено в табл. 4.
Грунтуючись на даних анамнезу, результати клінічного, інструментального та лабораторного обстеження хворого з підозрою на ХСН, необхідно сформулювати розгорнутий діагноз, який повинен включати етіопатогенез захворювання, його стадію (згідно з класифікацією Стражеско—Василенко), функціональний клас хворого і наявність або відсутність систолічної дисфункції ЛШ. Слід також вказати супутні захворювання легенів, печінки і нирок, які можуть вплинути на вибір лікарських засобів для лікування ХСН.
Лікування
Сучасна медикаментозна терапія ХСН, на загальну думку, має три основні цілі: 1) поліпшення якості життя хворих (усунення симптомів і ознак застою у внутрішніх органах та периферичних набряків,
підвищення толерантності до фізичного навантаження тощо); 2) зменшення необхідності госпіталізації у зв’язку з декомпенсацією ХСН або іншими серцево-судинними ускладненнями; 3) збільшення тривалості життя хворих.
Цілі медикаментозної терапії хворих з ХСН та місце в ній різних лікарських засобів значно змінилися за останні два десятиліття. Спочатку головними цілями в лікуванні ХСН вважалися поліпшення порушеній функції серця і видалення надлишку натрію та води з організму. Для досягнення цих цілей хворим з ХСН призначали серцеві глікозиди, негликозидные інотропні препарати і діуретики. Серцеві глікозиди і діуретики, як і раніше, займають важливе місце в медикаментозній терапії хворих з ХСН, незважаючи на те, що немає переконливих доказів, що ці лікарські препарати способи покращувати прогноз життя хворих з ХСН. У той же час виявилося, що негликозидные інотропні препарати викликають лише тимчасове поліпшення порушеною скорочувальної функції серця, зате, надаючи аритмогенное дію, вони чинять негативний вплив на виживання хворих з ХСН.
Виконані в останнє десятиліття великі рандомізовані дослідження показали, що інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) та блокаторів b-адренергічних рецепторів значно покращують віддалений прогноз у хворих з ХСН, знижуючи смертність і потребу в госпіталізації. З цієї причини інгібітори АПФ та b-адреноблокатори тепер вважаються основою медикаментозної терапії ХСН, хоча їх застосування не завжди супроводжується клінічним поліпшенням.
Аналіз результатів рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, виконаних у 90-ті роки минулого століття, показує, що чотири класи лікарських препаратів є обов’язковим для тривалої терапії хворих з ХСН, зумовленою систолічною дисфункцією ЛШ, а саме: 1) інгібітори АПФ; 2) петльові та тіазидні діуретики; 3) серцеві глікозиди; 4) деякі блокатори b-адренергічних рецепторів (табл. 5).
За особливими показниками слід використовувати блокатори альдостероновых рецепторів (спіронолактон, эплеренон), блокатори АТ1-ангиотензиновых рецепторів (лозартан, вальзартан, ирбезартан та ін), комбінація гидралазина та ізосорбіду динітрату, деякі антиаритмічні препарати (аміодарон, дофетилід), непрямі антикоагулянти та ін.
У той же час результати рандомізованих досліджень та клінічні спостереження свідчать про те, що у хворих з ХСН слід по можливості уникати використання у хворих з ХСН таких препаратів, як негликозидные інотропні препарати, нестероїдні протизапальні препарати (можливо, крім низьких доз аспірину), майже всі антагоністи кальцію та антиаритмічні препарати (див. табл. 5).
Перш ніж обговорювати місце різних класів лікарських засобів у комплексній терапії хворих з ХСН, необхідно розглянути мероятия загального характеру. Загальні заходи також грають важливу роль в адекватній терапії хворих з ХСН, про що повинні бути поінформовані як хворі, так і члени їх сім’ї (табл. 6).
Особливу увагу слід звернути на можливі шкідливі ефекти оксигенотерапії у хворих з тяжкою ХСН. Як відомо, оксигенотерапія широко використовується при лікуванні гострої серцевої недостатності, хоча користь її не доведена. Є дані, що тривала оксигенотерапія знижує смертність хворих із легеневим серцем. Інша справа хворі з тяжкою ХСН і, можливо, хворі з гострим інфарктом міокардом, у яких оксигенотерапія може викликати системну вазоконстрикцію, збільшити посленагрузку на ЛШ і в кінцевому підсумку знизити серцевий викид.
У хворих з ХСН слід ретельно стежити за змінами сироваткових рівнів калію та вживати необхідні заходи, щоб запобігти розвиток гіпокаліємії, так і гіперкаліємії, оскільки і та, і інша можуть чинити несприятливий вплив на збудливість і провідність серця і призводити до раптової смерті. Активація симпатичної нервової системи і ренін-ангіотензинової системи може викликати гіпокаліємію, а більшість препаратів, які застосовуються для лікування ХСН, можуть викликати зміни сироваткових рівнів калію. Між тим навіть помірне зниження сироваткового калію збільшує ризик розвитку ускладнень при лікуванні серцевими глікозидами і антиаритмічними препаратами. З іншого боку, навіть помірне підвищення сироваткового калію може обмежувати використання лікарських препаратів, про яких відомо, що вони здатні збільшувати тривалість життя хворих з ХСН (наприклад, інгібітори АПФ, спіронолактон). Тому, на думку фахівців, у хворих з ХСН сироваткові рівні калію не повинні знижуватися нижче 3,5–3,8 ммоль/л, ні підвищуватися вище 5,2–5,5 ммоль/л, хоча такі рівні калію можуть залишатися в межах нормальних значень для багатьох лабораторій. Іншими словами, сироваткові рівні калію по можливості необхідно підтримувати в межах від 3,8 до 5,2 ммоль/л.
Із загальних заходів у хворих з ХСН, можливо, найбільш ефективним і в той же час потребує найменших витрат є ретельне дотримання рекомендацій по харчуванню та прийому лікарських препаратів. Бо недотримання дієти і регулярності прийому препаратів може призвести до швидкого і значного зміни клінічного стану хворого, а збільшення маси тіла і невеликі зміни симптомів часто спостерігаються за декілька днів до розвитку гострої декомпенсації ХСН, що вимагає інтенсивної терапії або госпіталізації. Навчання хворого та членів сім’ї, які за ним доглядають, може зменшити ймовірність недотримання приписів лікаря і привести до раннього виявлення таких змін маси тіла, клінічного стану, які потребують корекції терапії. При своєчасній корекції терапії часто можна попередити розвиток гострої декомпенсації ХСН і потребу в госпіталізації хворого.
Інгібітори АПФ грають ключову роль в тривалій терапії хворих з систолічною дисфункцією ЛШ незалежно від наявності або відсутності клінічних проявів. Адже в даний час інгібітори АПФ – єдина група лікарських препаратів, про яких відомо, що вони покращують виживаність хворих з ХСН, зумовленою систолічною дисфункцією ЛШ.
За зведеними даними, застосування інгібіторів АПФ дозволяє знизити смертність хворих з ХСН в середньому на 23% і зменшити загальну кількість випадків смерті і госпіталізацій у зв’язку з декомпенсацією ХСН в середньому на 35%.
Інгібітори АПФ слід якомога раніше призначати всім хворим із ХСН, обумовленою систолічною дисфункцією ЛШ, якщо тільки у них немає протипоказань до їх застосування або вказівок на непереносимість інгібіторів АПФ в анамнезі. Починати терапію інгібіторами АПФ обов’язково слід з призначення малих доз препаратів (табл. 7).
При гарній переносимості початкової дози інгібіторів АПФ протягом декількох тижнів дози під контролем рівня артеріального тиску і самопочуття підвищують до “цільових” або до максимально переносимих. Як тільки досягнута “цільова” або максимально переносима доза інгібітору АПФ, терапію продовжують невизначено довгий час. Клінічне поліпшення може проявитися лише через кілька тижнів або місяців після початку терапії. Терапію інгібіторами АПФ продовжують навіть у тих випадках, коли клінічного поліпшення не настає, оскільки інгібітори АПФ все одно знижують ризик смерті або госпіталізації. Отже, при ХСН доза інгібітора АПФ визначається не залежно від терапевтичного ефекту, але у відповідності з рекомендаціями, заснованими на результати контрольованих клінічних досліджень. Раптове припинення терапії інгібіторами АПФ може призвести до декомпенсації ХСН, і його не слід допускати, за винятком випадків розвитку загрозливих для життя ускладнень (наприклад, ангіоневротичного набряку).
Лікарі повинні знати, що, навіть якщо з-за поганої переносимості “цільові” дози інгібіторів АПФ не можуть бути досягнуті, немає підстав відмовлятися від застосування інгібіторів АПФ у більш низьких дозах, бо відмінності в ефективності низьких і високих доз інгібіторів АПФ не дуже значні. Розрахунки показують, що користь від застосування низьких доз інгібіторів АПФ становить приблизно половину від користі, зумовленої високими дозами препаратів (табл. 8).
Для тривалої терапії краще використовувати інгібітори АПФ тривалої дії, які можна приймати один раз в день. Серед нових інгібіторів АПФ тривалої дії заслуговує на увагу беназеприл.
Як і інші інгібітори АПФ, беназеприл покращує функціональний клас хворих з ХСН, підвищує їх толерантність до фізичного навантаження і збільшує тривалість життя.
Беназеприл відрізняється від більшості інгібіторів АПФ рядом особливостей. По-перше, він значно сильніше гальмує активність АПФ, ніж інші інгібітори АПФ (за винятком квинаприла). По-друге, беназеприл виділяється дуже хорошою переносимістю. Зокрема, у хворих на ХСН частота побічних ефектів, які потребують відміни препарату при лікуванні беназеприлом не відрізняється від такої при лікуванні плацебо. По-третє, беназеприл – один з небагатьох інгібіторів АПФ, нефропротективное дію якого доведено у рандомізованому дослідженні. Тому він може вважатися інгібітором АПФ першого ряду при лікуванні ХСН у хворих з дисфункцією нирок. Більш того, у хворих з невеликою та помірною ступенями ниркової недостатності не потрібно знижувати дозу беназеприла. Це пояснюється подвійним шляхом елімінації беназеприла з організму, причому при нирковій недостатності зменшення ниркової екскреції беназеприла компенсується посиленим виведенням жовчю.
Інгібітори АПФ, як правило, призначають разом з b-адреноблокатором (зазвичай з дигоксином). Не рекомендується призначати інгібітори АПФ без діуретиків хворим з ознаками затримки рідини (у тому числі за даними анамнезу), оскільки діуретики необхідні для підтримки натрієвого балансу і запобігання розвитку периферичних набряків і застою в легенях.
Інгібітори АПФ не слід призначати хворим, у яких вони коли-небудь викликали небезпечні для життя побічні ефекти (ангіоневротичний набряк або анурическая ниркова недостатність), або під час вагітності. З великою обережність інгібітори АПФ застосовують у хворих з вираженою гіпотензією (систолічний АТ нижче 80 мм рт. ст.), значним підвищенням вмісту креатиніну в сироватці (більше 3 мг/дл), з двосторонніми стенозами ниркових артерій або гіперкаліємією (більше 5,5 ммоль/л).
На початку терапії інгібіторами АПФ, особливо при кожному підвищенні дози препарату, необхідно контролювати рівень артеріального тиску, функцію нирок та вміст електролітів. Більш повільне підвищення дози інгібітору АПФ рекомендується при артеріальній гіпотонії (систолічний АТ нижче 100 мм рт. ст.) і помірному порушенні функції нирок, а також у хворих літнього віку. Якщо інгібітори АПФ викликають симптомную гіпотонію, слід зменшити дозу діуретиків і периферичних вазодилататорів або призначати препарати в різний час доби. Наприклад, діуретики хворий приймає вранці, а інгібітор АПФ – на ніч.
Вміст креатиніну та калію в крові визначають через 1-2 тиж після кожного підвищення дози інгібітору АПФ, через 3 міс, а в подальшому з інтервалом у 6 міс. Допускається підвищення сироваткових рівнів креатиніну на 10-15% від вихідного рівня і рівня калію – не вище 5,5 ммоль/л.
Нестероїдні протизапальні засоби можуть послаблювати сприятливі ефекти інгібіторів АПФ та посилювати їх небажані ефекти у хворих з ХСН. Тому слід уникати використання нестероїдних протизапальних засобів у хворих з ХСН.
Клінічні спостереження свідчать, що у хворих з декомпенсацією ХСН гіпотензивні ефекти інгібіторів АПФ можуть послаблювати натрийуретическое дію петльових та тіазидних діуретиків і протидіяти пресорні ефектів вазоконстрикторных препаратів, що вводяться внутрішньовенно. Тому у такого роду хворих краще на час відмінити інгібітори АПФ; після стабілізації клінічного стану терапію інгібіторами АПФ відновлюють.
Є непрямі дані, що інгібітори АПФ у жінок менш ефективні, ніж у чоловіків. Поряд з жіночим підлогою інші обставини можуть зумовити відносну рефрактерность хворих з ХСН до терапії інгібіторами АПФ: 1) надмірне споживання кухонної солі; 2) гіпонатріємія (Є130 ммоль/л); 3) порушення функції нирок; 4) підвищені рівні передсердного і мозкового натрийуретических пептидів.
Найчастіші побічні ефекти інгібіторів АПФ у хворих з ХСН – це гіпотонія і запаморочення. Після прийому інгібіторів АПФ безсимптомне зниження АТ спостерігається майже у всіх хворих, однак про гіпотонії зазвичай говорять лише в тих випадках, коли зниження АТ супроводжується ортостатическими симптомами, порушеннями функції нирок, розлади зору або непритомністю. Найчастіше гіпотонія зустрічається в перші дні після початку терапії, особливо у хворих з гіповолемією, недавнім вираженим діурезом або значної гіпонатріємією (менше 130 ммоль/л).
Симптомная гіпотонія після прийому перших доз інгібітору АПФ зовсім не обов’язково рецидивує при повторному прийомі препарату в тій же дозі. Щоб звести до мінімуму ризик рецидивування гіпотензивних реакцій, потрібно зменшити дозу діуретиків і(або) зняти обмеження споживання натрію з їжею, щоб послабити активацію ренін-ангіотензинової системи. За даними літератури, квинаприл, периндоприл та фозиноприл рідше викликають гіпотонію після прийому першої дози, ніж інші інгібітори АПФ.
Інгібітори АПФ можуть викликати функціональну ниркову недостатність, оскільки вони усувають констрікцію еферентних артеріол ниркових клубочків, завдяки якій клубочкова фільтрація підтримується на належному рівні в умовах гіпоперфузії нирок. Ризик розвитку азотемії особливо високий у хворих з високою активністю ренін-ангіотензинової системи, яка забезпечує нормальне функціонування нирок (тобто у хворих з ХСН IV ФК або з гіпонатріємією). Значуще підвищення сироваткового креатиніну (більше ніж на 0,3 мг/дл) при призначенні інгібіторів АПФ спостерігається у 15-30% хворих з тяжкою ХСН, але лише у 5-15% хворих з легкою та помірною ступенями ХСН. Ризик азотемії також підвищений у хворих з двосторонніми стенозами ниркових артерій або у тих, хто приймає нестероїдні протизапальні засоби. Функція нирок зазвичай поліпшується після зниження дози спільно прийнятого діуретика, що дозволяє продовжувати терапію інгібіторами АПФ. Проте якщо зменшення дози діуретика у хворого з затримкою рідини неможливо, терапію інгібіторами АПФ рекомендується продовжувати, незважаючи на помірну ступінь азотемії.
Гіперкаліємія може зустрічатися при лікуванні інгібіторами АПФ і викликати порушення внутрішньосерцевої провідності. Як правило, розвивається гіперкаліємія у хворих з порушеною функцією нирок або у тих, хто отримує препарати калію або калійзберігаючі діуретики, особливо якщо вони страждають на цукровий діабет.
Сухий персистуючий кашель є найбільш частою причиною відміни інгібіторів АПФ. Кашель зустрічається у 5-10% хворих білої раси, але майже у 50% китайців. Він зникає протягом 1-2 тижнів після відміни інгібітору АПФ і появляет знову протягом кількох днів після поновлення терапії. Лікуючий лікар повинен попередити хворого з ХСН про важливість продовження терапії інгібітором АПФ, незважаючи на кашель. Крім того, слід переконатися в тому, що причиною кашлю насправді є інгібітор АПФ, але, наприклад, не застій у легенях або супутня бронхолегенева інфекція. Лише в тих випадках, коли кашель персистуючий і болісний, лікар повинен відмінити інгібітор АПФ та призначити альтернативну терапію (наприклад, блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторів).
Ангіоневротичний набряк зустрічається менш ніж у 1% хворих, у негрів частіше, ніж у білих. Оскільки ангіоневротичний набряк може представляти загрозу життю хворого, необхідно встановити його зв’язок із застосуванням інгібітора АПФ. Інгібітори АПФ не слід призначати хворим з ангіоневротичним набряком в анамнезі.
Діуретики викликають симптоматичне поліпшення швидше, ніж інші препарати, які використовуються при лікуванні ХСН. Під впливом діуретиків застійні явища в легенях і периферичні набряки зникають протягом декількох годин або днів, тоггда як клінічні ефекти серцевих глікозидів, інгібіторів АПФ та b-адреноблокаторів можуть проявлятися лише через тижні або місяці. Діуретики – єдиний клас препаратів з використовуваних при лікуванні ХСН, який дозволяє ефективно контролювати затримку рідини.
Хоча серцеві глікозиди і низькі дози інгібіторів АПФ можуть збільшувати екскрецію натрію з сечею, лише деякі хворі на ХСН можуть зберігати натрієвий баланс без застосування діуретиків. Петлевий (або тіазидний) діуретик рекомендується призначати всім хворим з ознаками затримки рідини і більшості хворих з вказівками на затримку рідини в анамнезі. Метою лікування діуретиками є досягнення эуволемического стану, в подальшому терапію діуретиками продовжують, щоб попередити рецидив затримки рідини.
Як правило, діуретики слід комбінувати з інгібітором АПФ та b-адреноблокатором (зазвичай з дигоксином). Спроби призначити інгібітори АПФ замість діуретиків можуть призвести до появи застою в легенях та периферичних набряків. З іншого боку, діуретики самі по собі не здатні підтримувати стабільний клінічний стан хворих з ХСН протягом тривалого часу. Але ризик декомпенсації ХСН значно знижується, коли діуретики призначаються в комбінації з дигоксином, інгібітором АПФ та b-адреноблокатором. Вибір оптимальної дози петлевого (або тіазидного) діуретика є ключовим елементом успішного застосування інших лікарських препаратів, що використовуються для лікування ХСН. Так, використання невиправдано низьких доз діуретиків може призвести до затримки рідини, яка може послабити ефективність інгібіторів АПФ і збільшити ризик декомпенсації при лікуванні b-адреноблокаторами. З іншого боку, застосування невиправдано високих доз діуретиків може призвести до зменшення об’єму циркулюючої крові і тим самим до збільшення ризику розвитку гіпотонії при лікуванні інгібіторами АПФ і вазодилататорами та ризику ниркової недостатності при лікуванні інгібіторами АПФ і блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторів.
В амбулаторних умовах терапію діуретиками починають з призначення низьких доз препаратів (20-40 мг фуросеміду або 25-50 мг гідрохлортіазиду), які надалі підвищують залежно від кількості виділеної сечі. Як правило, маса тіла на початку терапії діуретиками повинна знижуватися не більше ніж на 0,5–1,0 кг у день. Одночасно обмежують споживання натрію з їжею до 3 г/добу. Резистентність до високих доз діуретиків у хворих з ХСН може розвиватися по трьох основних причин: 1) споживання хворим великих кількостей натрію з їжею; 2) спільне призначення нестероїдних протизапальних засобів, включаючи інгібітори циклооксигенази-2; 3) значне порушення функції нирок або зниження їх перфузії. Для подолання резистентності до діуретиків зазвичай використовується внутрішньовенне введення діуретиків (у тому числі у вигляді безперервної інфузії), комбінування двох або трьох препаратів з різним механізмом дії (наприклад, фуросеміду і метолазона) або комбінування діуретиків з негликозидными инотропными засобами (наприклад, з допаміном).
Серцеві глікозиди не впливають на смертність хворих з ХСН II–III функціонального класу, однак дещо знижують загальне число випадків смерті та госпіталізації. Сприятливі ефекти дигоксину не залежать від характеру серцевого ритму, етіології ХСН (ішемічна або неишемическая кардіоміопатія) і супутньої терапії (з інгібіторами АПФ або без них). Крім того, показано, що лікування дигоксином може послаблювати симптоми серцевої недостатності, покращувати якість життя хворих і підвищувати толерантність до фізичного навантаження у хворих з ХСН легкого та помірного ступеня тяжкості.
Серцеві глікозиди рекомендовано використовувати для поліпшення клінічного статусу хворих з ХСН в поєднанні з діуретиками, інгібітором АПФ та b-адреноблокатором. Дигоксин – єдиний серцевий глікозид, ефективність і безпека якого при ХСН вивчалися в плацебо-контрольованих дослідженнях. Тому в переважній більшості випадків немає підстав використовувати при лікуванні ХСН інші серцеві глікозиди.
Дигоксин можна призначити, не чекаючи клінічних ефектів від терапії інгібітором АПФ або b-адреноблокатором. З іншого боку, можна розпочати терапію з призначення інгібітору АПФ та b-адреноблокатора, а дигоксин додавати лише в тих випадках, коли нейрогуморальні антагоністи не дають достатнього ефекту. Якщо хворий приймає дигоксин, але і не отримує інгібітора АПФ та b-адреноблокатора, йому слід призначити ці нейрогуморальні антагоністи, але дигоксин при цьому не скасовувати. Дигоксин часто призначають хворим з ХСН та постійною формою мерехтіння передсердь, проте є дані, що b-адреноблокатори більш ефективно контролюють шлуночковий ритм, особливо при фізичному навантаженні.
Тому вважається, що застосування дигоксину при ХСН більш виправдано або у хворих з мерехтінням передсердь (зазвичай у комбінації з b-адреноблокатором), або у хворих з синусовим ритмом і помірними або вираженими клінічними проявами (III–IV функціональний клас), які вже отримують інгібітор АПФ і діуретики.
Початкова і підтримуюча дози дигоксину, як правило, складають 0,125–0,25 мг/добу. Низькі дози (0,125 мг на день або через день) слід призначати хворим старше 70 років, з порушеною функцією нирок та з низькою “сухий” масою тіла. Більш високі дози (наприклад, 0,375–0,50 мг/добу) рідко використовуються або бувають необхідними при лікуванні ХСН. Немає підстав для використання насичуючих доз дигоксину в початку терапії ХСН.
Дигоксин не показаний для базисної терапії з метою стабілізації стану хворих з гострою декомпенсацією ХСН. Такі хворі повинні в першу чергу отримувати належну терапію (зазвичай ліки для внутрішньовенного введення). Терапію дигоксином можна призначати одночасно, якщо передбачається, що вона буде проводитися надалі.
Не слід призначати дигоксин хворим з дисфункцією синусового вузла або значної атріовентрикулярною блокадою (якщо тільки їм не імплантований постійний електрокардіостимулятор). Потрібна обережність при лікуванні дигоксином у хворих, які отримують інші лікарські препарати, здатні гальмувати функцію синусового вузла або атриовентрикулярное проведення (наприклад, аміодарон або b-адреноблокатор).
Деякі лікарі орієнтуються на сироваткові концентрації дигоксину при виборі дози препарату. Однак такий підхід недостатньо обґрунтований. Адже радиоиммунный метод визначення дигоксину був розроблений для діагностики дигіталісної інтоксикації, а не ефективності глікозидного терапії. При ХСН немає виразної взаємозв’язку між сироватковими концентраціями дигоксину і терапевтичними ефектами препарату. Крім того, є дані, що дають підставу припускати, що високі дози дигоксину, можливо, більш ефективні в лікуванні ХСН, ніж невеликі дози препарату.
Хоча лікарі нерідко вважають, що серцеві глікозиди часто викликають побічні ефекти, дигоксин у рекомендованих в даний час дозах у більшості випадків добре переноситься хворими. Серйозні побічні ефекти розвиваються переважно тоді, коли дигоксин призначається у високих дозах. Однак, як було сказано, високі дози дигоксину зовсім не обов’язкові для досягнення клінічних ефектів. Основними побічними ефектами серцевих глікозидів є порушення ритму серця (наприклад, екстрасистолії, аритмії, розвиваються за механізмом повторного входу збудження і блокади серця), шлунково-кишкові розлади (наприклад, анорексія, нудота та блювання), неврологічні скарги (наприклад, розлади зору, дезорієнтація і сплутаність свідомості). При дигіталісної інтоксикації сироваткові концентрації дигоксину часто перевищують 2 нг/мл, однак інтоксикація може розвиватися і при більш низьких концентрацій дигоксину, особливо якщо одночасно є гіпокаліємія, гіпомагніємія та/або гіпотиреоз. Спільне застосування хінідину, верапамілу, спіронолактону, флекаїніду, пропафенону або аміодарону може призводить до підвищення сироваткових концентрацій дигоксину і тим самим збільшувати ймовірність розвитку дигіталісної інтоксикації. Тому дозу дигоксину рекомендується знизити, якщо передбачається призначити вказані лікарські препарати. Крім того, низька “суха” маса тіла і порушення функції нирок можуть також підвищувати сироваткові концентрації дигоксину, якими пояснюють підвищений ризик розвитку дигіталісної інтоксикації у хворих похилого віку.
Поряд з цими добре відомими побічними ефектами дигоксин навіть при так званих терапевтичних сироваткові концентраціях (0,7—2 нг/мл) може викликати несприятливі серцево-судинні ефекти, хоча такі концентрації, мабуть, добре переносяться хворими з ХСН. В одному великому тривалому дослідженні терапія дигоксином в терапевтичних концентраціях супроводжувалася підвищенням частоти госпіталізацій у зв’язку з серцево-судинними подіями (іншими, ніж декомпенсація ХСН) та підвищеним ризиком смерті від аритмій або інфаркту міокарда. Ці несприятливі ефекти дигоксину врівноважують будь сприятливий ефект препарату на виживання, пов’язаних з його впливом на перебіг та наслідки ХСН. Тому не виключається, що дигоксин в тих дозах і сироваткових концентраціях, які лікарі зазвичай вважають безпечними, можуть чинити несприятливий вплив на серце.
Блокатори b-адренорецепторів займають важливе місце в комплексній терапії хворих із ХСН, обумовленою систолічною дисфункцією ЛШ. Більш ніж у 20 плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях, в яких брали участь більше 10 000 хворих з ХСН, продемонстрована здатність b-адреноблокаторів покращувати прогноз життя і зменшувати потребу в госпіталізації у хворих із систолічною дисфункцією ЛШ, які отримують інгібітори АПФ і діуретики у комбінації з дигоксином або без нього. Особливо переконливі докази сприятливого впливу b-адреноблокаторів на перебіг та наслідки у хворих з ХСН були отримані в дослідженнях, в яких вивчалися ефективність та безпеку трьох препаратів – бісопрололу, карведилила і метопрололу -: ZOK.
b-Адреноблокатори рекомендується якомога раніше призначати всім стабільним хворим із систолічною дисфункцією ЛШ, якщо тільки у них немає протипоказань до їх застосування або вказівок на непереносимість в анамнезі. Як правило, b-адреноблокатори слід призначати в комбінації з інгібітором АПФ та зазвичай з дигоксином. В першу чергу слід призначати такі b-адреноблокатори, ефективність яких встановлена у контрольованих клінічних дослідженнях, тобто бісопролол, карведилол і метопролол (у звичайній і ретардної форми).
b-Адреноблокатори призначають незалежно від функціонального класу ХСН. Однак для терапії b-адреноблокаторами не підходять хворі, госпіталізовані в палату інтенсивної терапії або нещодавно отримували внутрішньовенні інфузії негликозидных инотропных препаратів. До призначення b-адреноблокатора у хворих з ХСН не повинно бути виражених ознак затримки рідини. У всіх цих випадках необхідно спочатку підсилити терапію серцевої недостатності (наприклад, підвищити дози діуретиків), а потім після стабілізації клінічного стану знову повернутися до питання про призначення b-адреноблокатора. Застосування b-адреноблокаторів протипоказане у хворих з бронхоспастическими захворювання легень, симптомной брадикардією та атріовентрикулярною блокадою II–III ступеня (якщо тільки їм не імплантований електрокардіостимулятор).
Терапію починають з призначення дуже низьких доз b-адреноблокатора, які залежно від переносимості підвищують до “цільових” (табл. 9). Лікарю слід порадити хворому щодня вимірювати масу тіла, щоб своєчасно розпізнати затримку рідини, яка може виникнути на початку терапії b-адреноблокаторами. При збільшенні маси тіла слідують підвищити дозу діуретика і домогтися повернення ваги тіла до вихідного рівня.
Як і у випадку з інгібіторами АПФ, клінічне поліпшення може проявитися лише через 2-3 міс після початку терапії b-адреноблокаторами. Навіть якщо клінічного поліпшення не настає, терапію b-адреноблокаторами продовжують невизначено довгий час “цільових” або максимально переносимих дозах, оскільки b-адреноблокатори знижують ризик розвитку серйозних клінічних подій незалежно від впливу на клінічний стан хворих з ХСН. Раптове припинення терапії b-адреноблокаторами може призвести до гострої декомпенсації ХСН, і його не слід допускати.
Не обов’язково використовувати високі дози інгібітору АПФ у комбінації з b-адреноблокатором, оскільки у більшості досліджень по вивченню ефективності і безпеки b-адреноблокаторів при ХСН хворі не отримували високих доз інгібіторів АПФ. Більш того, у хворих, які отримують низькі дози інгібітору АПФ, додавання b-адреноблокатора викликає більшу симптоматичне поліпшення і більше зниження ризику смерті, ніж підвищення дози інгібітору АПФ, навіть до рекомендованої “цільовий”. Не рекомендується призначати b-адреноблокатори без діуретиків хворим з ознаками затримки рідини (у тому числі за даними анамнезу), так як діуретики необхідні для підтримки натрієвого балансу і запобігання затримки рідини, яка можлива на початку терапії b-адреноблокаторами.
Оскільки тривала (більше 3 міс) терапія b-адреноблокаторами знижує ризик декомпенсації ХСН, її припинення після епізоду декомпенсації не зменшує, а може навіть збільшити ймовірність розвитку декомпенсації в майбутньому. Тому якщо у хворого з’являється затримка рідини, з клінічними симптомами або без них, то доцільно продовжувати терапію b-адреноблокаторами та одночасно підвищити дозу діуретика. Лише при вираженій декомпенсації, яка проявляється гіпоперфузією або вимагає внутрішньовенного введення негликозидных инотропных препаратів, b-адреноблокатор тимчасово відміняють до стабілізації стану хворого. Для внутрішньовенної інфузійної терапії краще використовувати негликозидные інотропні препарати, які діють незалежно від b-адренорецепторів (тобто, наприклад, такий інгібітор фосфодіестерази, як милринон). Після стабілізації стану хворого на терапію b-адреноблокаторами відновлюють.
На початку терапії b-адреноблокаторами чотири типи побічних реакцій вимагають особливої уваги і лікування: 1) затримка рідини, декомпенсація; 2) слабкість; 3) брадикардія і блокади серця; 4) гіпотонія.
На початку терапії b-адреноблокатори можуть викликати затримку рідини, яка зазвичай є безсимптомною і виявляється переважно на підставі збільшення ваги тіла. Іноді затримка рідини буває такою вираженою, що проявляється декомпенсацією ХСН. Хворі із затримкою рідини до лікування b-адреноблокаторами мають найбільший ризик затримки рідини під час терапії. Тому лікар повинен виключити гиперволемию у хворого з ХСН до початку терапії b-адреноблокаторами. Лікар повинен ретельного стежити за змінами маси тіла хворого і симптомами декомпенсації ХСН і підвищувати дозу діуретика при підозрі на затримку рідини.
Ні затримка рідини, ні ознаки і симптоми декомпенсації ХСН зазвичай не служать підставою для постійної скасування b-адреноблокаторів.
Терапія b-адреноблокаторами може супроводжуватися загальною слабкістю. У багатьох випадках слабкість зникає самостійно протягом декількох тижнів, однак у деяких хворих вона може обмежити подальше підвищення дози b-адреноблокатора і навіть вимагати відміни препарату. Слабкість зазвичай зменшується, якщо знизити дозу b-адреноблокатора або діуретика. Однак b-адреноблокатор необхідно скасувати, якщо слабкість супроводжується ознаками периферичної гіпоперфузії. Викликані b-адреноблокаторами уповільнення ЧСС та порушення внутрішньосерцевої провідності зазвичай безсимптомні і тому не потребують лікування. Однак якщо брадикардія супроводжується запамороченням або якщо розвивається блокада серця II–III ступеня, лікар повинен зменшити дозу b-адреноблокатора.
У деяких хворих з ХСН користь від застосування b-адреноблокатора може бути настільки значною, що виправдовує імплантація електрокардіостимулятора в тих випадках, коли навіть низькі дози b-адреноблокатора викликають симптомную брадикардію.
b-Адреноблокатори, особливо препарати, які одночасно володіють a1-блокуючою активністю (наприклад, карведилол), можуть викликати артеріальну гіпотонію, яка зазвичай є безсимптомною. Іноді викликається b-адреноблокаторами гіпотонія супроводжується запамороченням або розладами зору. Для карведилолу, b-адреноблокатора з a1-блокуючими властивостями, ці судинорозширювальні побічні ефекти, як правило, спостерігаються протягом 24-48 год після прийому першої дози препарату або першого підвищення дози препарату і зазвичай слабшають при повторному прийомі тієї ж дози препарату. Щоб звести до мінімуму ризик розвитку гіпотонії у хворих з ХСН, b-адреноблокатор і інгібітор АПФ рекомендується призначати в різний час доби. Якщо це не допомагає, можна на якийсь час знизити дозу інгібітору АПФ. Симптоми гіпотонії також можуть слабшати при зниженні дози діуретика у хворих з гіповолемією. Однак за відсутності гіповолемії зниження дози діуретика може збільшити ризик затримки рідини і пов’язаних з нею ускладнень.
На загальну думку, сучасна медикаментозна терапія ХСН, обумовлена систолічною дисфункцією ЛШ, повинна бути комплексною і обов’язково включати інгібітор АПФ, діуретик (діуретики), дигоксин і b-адреноблокатор (якщо немає протипоказань до призначення цих препаратів). У певних груп хворих з ХСН, як показали контрольовані клінічні дослідження, може виявитися корисним застосування інших лікарських засобів.
В даний час є докази певної користі від застосування в комплексній терапії ХСН таких лікарських засобів, як блокатори альдостероновых рецепторів, блокатори АТ1-ангиотензиновых рецепторів і прямі вазодилататори (гідралазин, ізосорбіду динітрат).
Блокатори альдостероновых рецепторів. Спіронолактон – єдиний препарат цього класу, який вивчався в рандомізованих дослідженнях. У великому тривалому дослідженні показано, що додавання низьких доз спіронолактону (25 мг/доб) до стандартної терапії, що включає інгібітор АПФ, знижує ризик смерті та госпіталізації у хворих із ХСН IV функціонального класу (в сьогоденні або минулому). Найбільш виражені ефекти спостерігалися у хворих, які отримували також серцеві глікозиди і b-адреноблокатори.
На підставі отриманих даних, спіронолактон у низьких дозах (25 мг/добу) рекомендується застосовувати для лікування хворих із ХСН III–IV функціонального класу, у яких комбінація дигоксину, діуретика, інгібітора АПФ і зазвичай b-адреноблокатора недостатньо ефективна.
У Росії з-за порівняно високої вартості інгібіторів АПФ ці препарати часто не призначаються хворим з ХСН в “цільових” дозах, що рекомендуються в сучасних посібниках. У кращому випадку інгібітори АПФ призначають в дозах, які складають близько половини від “цільових”. Вартість 25-50 мг спіронолактону у день багато менше, ніж вартість терапії “цільовими” дозами більшості інгібіторів. Тому, на наш погляд, спіронолактон слід застосовувати при лікуванні не тільки важких випадків ХСН. Невеликі дози спіронолактону також можуть бути корисними при лікуванні хворих з менш тяжкими формами ХСН, які з економічних або будь-яких інших причин не отримують “цільових” доз інгібіторів АПФ і/або b-адреноблокаторів. Можна припустити, що в повсякденній клінічній практиці широке застосування спіронолактону (25-50 мг/добу) в якійсь мірі може допомогти компенсувати недовикористання інгібіторів АПФ та b-адреноблокаторів у хворих з ХСН, зумовленою систолічною дисфункцією ЛШ. Крім того, додавання спіронолактону може бути корисним у тих випадках ХСН, коли “цільові” дози інгібіторів АПФ неможливо використовувати із-за розвитку гіпотонії. Адже невеликі дози спіронолактону викликають менше зниження АТ, що рекомендовані в даний час відносно високі дози інгібіторів АПФ.
Таким чином, спіронолактон, мабуть, варто використовувати у всіх випадках ХСН II–IV функціонального класу, коли інгібітори АПФ та b-адреноблокатори призначаються в низьких дозах або взагалі не призначаються (наприклад, із-за малої доступності, гіпотонії або інших побічних ефектів).
До призначення спіронолактону сироваткові рівні калію не повинні бути вище 5,0 ммоль/л і сироваткові рівні креатиніну – вище 2,5 мг/дл. За обома показниками біохімічних необхідно ретельно спостерігати під час лікування спіронолактоном. Гіперкаліємія в будь-який час може ускладнити терапію і призвести до загрозливих для життя брадиаритмиям. Тому на початку лікування спіронолактоном слід скасувати калієві добавки або знизити їх дози. Якщо сироваткові рівні калію підвищаться вище 5,4 ммоль/л, дозу спіронолактону необхідно зменшити. Препарат відміняють у випадку розвитку значної гіперкаліємії або гінекомастії. Місце спіронолактону у лікуванні хворих з ХСН легкого та помірного ступеня тяжкості не визначено, тому за кордоном застосування препарату у таких хворих не рекомендується.
Блокатори АТ1-ангиотензиновых рецепторів можуть .служити альтернативою інгібіторів АПФ у придушенні несприятливих ефектів ангіотензину II у хворих з ХСН. Проте до недавнього часу не було доказів, що АТ1-блокатори по ефективності еквівалентні або перевершують інгібітори АПФ при ХСН. Тому ці препарати не рекомендувалося використовувати для лікування ХСН у хворих, які раніше не отримували інгібіторів АПФ, і ними не слід замінювати інгібітори АПФ у хворих, які задовільно переносять інгібітори АПФ. Замість інгібіторів АПФ АТ1-блокатори (лозартан, вальзартан, ирбезартан та ін), як правило, рекомендується призначати головним чином у хворих, у яких інгібітори АПФ спричинюють ангіоневротичний набряк або болісний кашель.
Ретроспективний аналіз результатів многоцентрового контрольованого дослідження Val-HeFT (2002) дають підставу припускати, що АТ1-блокатори цілком можуть послужити альтернативою інгібіторів АПФ у комплексній терапії ХСН. У плацебо-контрольованому дослідженні Val-HeFT показано, що в групі хворих з ХСН, які не отримували інгібітори АПФ, додавання вальзартана до терапії діуретиками, дигоксином і b-адреноблокатором приводило до зниження смертності в середньому на 33% і потреба в госпіталізації у зв’язку з декомпенсацією ХСН на 66%. Отже, виявлено, що принаймні вальзартан (диован) не поступається інгібіторів АПФ по здатності поліпшувати прогноз життя і знижувати потребу в госпіталізації у хворих з ХСН.
В даний час проводяться великі проспективні дослідження, які дозволять отримати остаточну відповідь на питання про те, чи є блокатори АТ1-ангиотензиновых рецепторів рівноцінною заміною інгібіторів АПФ у хворих з ХСН.
Роль блокаторів АТ1-ангиотензиновых рецепторів у лікуванні ХСН як додаткових препаратів до терапії інгібіторами АПФ не ясна. Дані, отримані в дослідженні VaL-HeFT та деяких інших дослідженнях, дозволяють припускати, що додавання блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторів до ингибитору АПФ може бути корисним у тих випадках тяжкої ХСН, коли неможливо використовувати інгібітори АПФ у рекомендованих “цільових” дозах. Інша клінічна ситуація, при якій виправдано комбінування АТ1-блокатора і інгібітора АПФ, – це хворі з тяжкою ХСН, у яких є протипоказання до призначення b-адреноблокаторів.
З іншого боку, деякі дані свідчать про те, що марно призначення АТ1-блокатора у хворих з ХСН, які вже отримують комбінації інгібітора АПФ та b-адреноблокатора.
Подібно до інгібіторів АПФ, АТ1-блокатори викликають гіпотонію, порушення функції нирок та гіпокаліємію.
Гідралазин і ізосорбіду динітрат. В одному великому плацебо-контрольованому дослідженні показано, що у хворих з ХСН, які отримують дигоксин діуретики, використання комбінації гидралазина та ізосорбіду динітрат знижує смертність, але не потребу в госпіталізації. Однак в іншому дослідженні інгібітор АПФ кілька більш ефективно збільшував тривалість життя хворих з ХСН, ніж комбінація гидралазина (до 300 мг/добу) та ізосорбіду динітрат (до 160 мг/добу). В обох дослідженнях використання гидралазина та ізосорбіду динітрат часто супроводжувалося розвитком побічних ефектів (головним чином головний біль та шлунково-кишковими розладами) і у багатьох хворих не вдавалося досягти цільових доз препаратів (до 300 мг/добу і до 160 мг/добу відповідно).
Тому комбінацію гидралазина та ізосорбіду динітрату не рекомендують застосовувати для лікування ХСН у хворих, які раніше не отримували інгібітори АПФ. Не рекомендується також призначати цю комбінацію замість інгібітора АПФ хворим, у яких немає непереносимості інгібіторів АПФ. Допускається можливість використання комбінації гидралазина та ізосорбіду динітрату у хворих з ХСН з надмірною чутливістю до інгібіторів АПФ, особливо у тих випадках, коли хворі не можуть приймати інгібітори АПФ із-за розвитку артеріальної гіпотензії або ниркової недостатності. Однак хворі неохоче дотримуються запропонованої терапії за необхідності приймати велику кількість таблеток та частого розвитку побічних ефектів.
Непрямі антикоагулянти показані хворим з ХСН для профілактики тромбоемболічних ускладнень, головним чином при наявності мерехтіння передсердь. Немає переконливих доказів здатності ацетилсаліцилової кислоти запобігати тромбоемболічні ускладнення у хворих з ХСН, зате є непрямі дані, що вона в дозі більше 100 мг/добу може послаблювати кардиопротективное дію інгібіторів АПФ.
Новий антитромбоцитарний препарат клопідогрель, мабуть, не послаблює кардиопротективного ефекту інгібіторів АПФ, однак його ефективність в якості засобу для профілактики тромбоемболічних ускладнень при мерехтінні передсердь остаточно не встановлена.
Антиаритмічні препарати не знижують підвищеного ризику раптової смерті, пов’язаної з шлуночковими тахіаритміями, у хворих з ХСН, зате можуть надавати кардіодепресивну дію і викликати декомпенсацію ХСН. Як правило, їх не слід призначати при ХСН, обумовленої систолічною дисфункцією ЛШ. Виняток становлять лише аміодарон дофетилід, які практично не чинять негативного інотропного дії і тому можуть використовуватися для попередження рецидивів у хворих з пароксизмальною формою мерехтіння передсердь.
При ХСН не рекомендується використовувати антагоністи кальцію, за винятком амлодипіну, лацидипіну та фелодипіну, які на відміну від інших препаратів цього класу практично не чинять негативного інотропного дії і тому можуть використовуватися в якості додаткових засобів для лікування стенокардії або артеріальної гіпертензії. У рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях не виявлено сприятливого ефекту у хворих з ХСН від призначення таких препаратів, як інгібітор нейтральною эндопептидазы экадотрил, неселективний блокатор ПОВ-ендотелінових рецепторів бозентан, агоніст I1-имидазолиновых рецепторів моксонідин-ретард, харчові добавки (коензим Q10, карнітин, таурин, антиоксиданти) і гормони (гормон росту та тиреоїдні гормони).
Таким чином, терапія хворих із ХСН, обумовленою систолічною дисфункцією ЛШ, повинна бути комплексною і в більшості випадків включати застосування інгібітора АПФ, діуретика, дигоксину і b-адреноблокатора. У деяких хворих за певними показаннями можуть використовуватися спіронолактон, блокатори АТ1-ангиотензиновых рецепторів, гідралазин, нітрати, непрямі антикоагулянти, а також деякі антиаритмічні препарати (аміодарон дофетилід) і антагоністи кальцію (амлодипін, лацидипін та фелодипін). Немає доказів користі від застосування інших препаратів, які надають сприятливі ефекти на гемодинаміку або метаболізм міокарда. Або ж є дані про те, що вони можуть надавати токсичну дію на серце або викликати декомпенсацію ХСН.
В лікуванні ХСН із збереженою систолічною функцією ЛШ важливе місце мають заходи, спрямовані на патологічні процеси в серцево-судинній системі, які лежать в основі ХСН (лікування системної гіпертензії при діастолічної дисфункції ЛШ, лікування захворювання легень при хронічному легеневому серці, протезування клапанів серця, лікування анемії, гіпертиреозу при станах з високим серцевим викидом і т. д.).
Поряд з цим для лікування ХСН, обумовленої діастолічною дисфункцією ЛШ, зазвичай рекомендується використовувати b-адреноблокатори, кардіоселективні антагоністи кальцію (верапаміл та дилтіазем), інгібітори АПФ (раміприл, зокрема), а також блокатори АТ1-ангиотензиновых рецепторів (лозартан, вальзартан, ирбезартан та ін).
Є певні особливості у лікуванні різних синдромів ХСН із збереженою систолічною функцією ЛШ. Так, наприклад, для поліпшення функції серця у хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією слід використовувати b-адреноблокатори, верапаміл і(або) дизопірамід, у хворих з хронічним легеневим серцем – антагоністи кальцію дигидропиридинового ряду. Антагоністи кальцію дигидропиридинового ряду, а також гідралазин та інгібітори АПФ можуть бути корисними при лікуванні хворих з аортальної або мітральної регургітацією, оскільки як артеріальні вазодилататори вони зменшують посленагрузку на лівий шлуночок і таким чином зменшують клапанну регургітацію.
Таким чином, ХСН являє собою неоднорідне патофизиологическое стан, лікування якого повинно проводитись з урахуванням його етіології, патогенезу і головне – стану скорочувальної функції ЛШ.