Ефективність і перспективи сучасної ендоурології
Майбутнє не можна передбачити, але можна винайти. Денис Габор
За останні кілька десятків років у результаті впровадження наукоємних технологій у всі галузі медицини значно змінилася підходи в діагностиці та лікуванні більшості захворювань органів та систем людини. Урологія як клінічна дисципліна являє собою один із яскравих прикладів, коли завдяки впровадженню нових технологій відбулося не просто зміна тактики в лікуванні деяких захворювань, а переворот, що призвів за собою розробку принципово нової лікувально-діагностичної тактики щодо переважної більшості урологічних захворювань. Це насамперед відноситься до сечокам’яної хвороби, кістозним захворювань нирок, гострим і хронічним обструктивно-запальних захворювань, що супроводжуються супра – і інфравезікальной ретенцией сечі, абсцесів і гематом заочеревинного простору, стриктурам, свищам, травм, чужорідним тілам і папілярним пухлин верхніх і нижніх сечових шляхів, доброякісної гіперплазії, склерозу і раку передміхурової залози, нейрогенним розладів сечовипускання і ін До останнього часу всі ці захворювання лікувалися переважно шляхом відкритої, нерідко повторної і травматичною або органоуносящей операції, що вимагає великого хірургічного майстерності і досвіду і все ж нерідко супроводжується великою кількістю ускладнень. Лікування вимагало тривалого перебування пацієнтів в стаціонарі і супроводжувався тривалою реабілітацією та соціальної дезадаптаци-їй хворих. У ряді випадків доводилося виробляти эксплоративные і первинно-паліативні операції, що підвищують терміни і травматичність лікування, а також витрати на нього.
В даний час освоєно і продовжують розроблятися нові діагностичні оперативні посібники, що дозволяють при подібних захворюваннях у більшості випадків уникнути відкритої операції та наркозу, і, не змінюючи фундаментальних принципів і основ лікування, досягти того ж результату, але зі значно меншим ризиком для хворого і органу. Це інструментальні діагностичні та лікувальні маніпуляції (операції) під рентгенотелевизионным, ультразвукових, ендоскопічних або змішаним контролем — т. зв. ендоурологіческіе втручання, виготовлені з черезшкірного (перкутанного) або трансуретрального доступу. Серед них ангиохирургические втручання на ниркових судинах, лапароскопічні та ретроперитонеоскопические операції, різновиди трансуретральной электрорезекции і лазерна хірургія простати і сечового міхура, діагностична і лікувальна не-фроуретероскопия, контактна літотрипсія, эндохирургия і протезування стриктур верхніх і нижніх сечових шляхів, пункція і эндорезекция ниркових кіст, эндорезекция папілярних пухлин, черезшкірне дренування паранефральных утворень, рентгеноэндоскопическое лікування свищів і видалення чужорідних тіл, эндохирургия нетримання сечі і міхурово-сечовідного рефлюксу та ін.
Термін «эндоурология» (від грецького слова «endon» — всередині, внутрішня урологія) був введений у клінічну практику наприкінці 70-х років за пропозицією ряду відомих урологів (E. Fraley,A. Smith,R. Millar) і означав «закриті, контрольовані втручання, проведені на сечовому тракті». Новий термін об’єднав два великих урологічних напряму — ендоскопічну хірургію і інтервенційну урорадиологию, що в той час було обумовлено в основному трьома факторами:
Створенням і вдосконаленням спеціальних ендоскопів для нирки та сечоводу;
Швидким розвитком суправезикальных рентгеноэндоскопических втручань, для виконання яких все частіше потрібен змішаний рентгенотелевизионный, ультразвукової та ендоскопічний контроль (комбінований контроль);
Все більш частим виконанням подібних маніпуляцій урологами, а не радиологами.
Але технічний прогрес в урології невблаганно рухається вперед, і темпи цього руху, мабуть, порівняти з якоюсь іншою медичною спеціальністю. За останнє десятиліття арсенал урологів поповнився ще низкою грандіозних «внутрішніх» лікувальних технологій, таких як дистанційна ударнохвильова літотрипсія, високо – та низькотемпературні методи лікування доброякісної гіперплазії простати (ДГП), пункційної радіонуклідне лікування раку простати, піротерапія і лазерна хірургія пухлин сечостатевої системи, лапароскопія і ретроперитонеоскопія у лікуванні урологічних захворювань та ін
Таким чином, в широкому розумінні, до эндоурологическим втручанням в даний час відносять всі діагностичні і лікувальні маніпуляції, що виконуються без розрізу тканин на судинах і органах сечостатевої системи і в заочеревинному просторі під рентгенотелевизионным, ультразвукових, ендоскопічних або змішаним контролем. Підтвердженням значимості ендоурології є той факт, що на всіх останніх всесвітніх, європейських та великих національних урологічних конгресах однією з обговорюваних тем є эндоурология і нові уротехнологии. З 1984 р. функціонує Всесвітнє ендоурологічне суспільство, збирає на щорічні конгреси до 3500 учасників і випускає 6 номерів Journal of Endourology в рік. Також випускаються журнали Techniques in Urology, Journal of Laparoscopic Urology. Крім того, питання ендоурології займають провідне місце в роботі найбільших медичних товариств за мінімально-інвазивної хірургії, хірургічної ендоскопії, лапароэндоскопической хірургії інтервенційної урорадіологіі, клінічної лазерної медицини та ін. і випускаються цими товариствами наукових журналах.
З вищесказаного ясно, що сфера ендоурології надзвичайно широка, і висвітлити всі питання в одному повідомленні просто неможливо. Тому в цій доповіді ми зупинимося лише на найбільш актуальних проблемах сучасної ендоурології.
Сучасна эндоурология включає в себе різноманіття діагностичних та лікувальних втручань. Це і ендоскопічна хірургія захворювань уретри, простати і сечового міхура, і рент-геноэндоскопические втручання на нирках та верхніх сечових шляхах, і нарешті, це урологічна лапароскопія і ретроперитонеоскопія.
Що ж об’єднує всі ці втручання?
У своїй основі багато з них поєднують досягнення інтервенційної рентгенрадиологии, ангіографії, ультрасонографії, хірургії та ендоскопії.
Покращують якість і прискорюють діагностику захворювань.
Володіють можливістю одночасного перекладу діагностичного етапу в ефективне інструментальне лікувальний вплив — т. зв. диапевтика.
Більшість з них відрізняються відносною простотою у виконанні, малотравматичностью, невеликою кількістю ускладнень, що вимагають мінімальної анестезії.
Зменшують фізичні і психічні страждання хворих, а також витрати на їх лікування і відновний період, терміни якого скорочуються в 3-5 разів. У цьому полягає висока соціально-економічна значущість впровадження і практичного використання даних методів лікування.
Володіють можливістю повторення без підвищення ризику для хворого і органу, а також практично не ускладнюють проведення після них традиційних операцій.
Одним з основних напрямків сучасної рентгеноэндоскопической урології, міцно утвердилися в клінічній практиці, є ендоскопічна хірургія уретри, простати і сечового міхура. З 1982 р. в НДІ урології МОЗ Росії проведено понад 14 000 подібних втручань з приводу клапанів, стриктур і кондилом уретри, каменів і чужорідних тіл нижніх сечових шляхів, склерозу простати і шийки сечового міхура, аденоми й раку передміхурової залози, пухлин сечового міхура і сечовипускального каналу, мочепузырных свищів та ін. захворювань. За останні роки, з накопиченням певного досвіду і удосконаленням техніки, стало можливим розширення показань до трансуретральной ендоскопічної хірургії. Так, наприклад, загальноприйнятим вважалося думка про те, що трансуретральна резекція (ТУР) при доброякісній гіперплазії передміхурової залози повинна проводитися при обсязі вузлів, що не перевищують 60 см3. Одним з абсолютних протипоказань вважався ретротригональный (внутрипузырный) зростання «аденоми». В даний час ряд технічних особливостей втручання, що дозволяють поліпшити якість ендоскопічної картини, збільшити кількість видаляється тканини за одиницю часу, зменшити внутрипузырное тиск, створити комфорт для хірурга і тим самим скоротити час операції і кількість ускладнень, дозволили нам значно розширити показання до традиційної ТУР, яка стала рутинною втручанням при ретротригональном зростанні і все частіше з успіхом застосовується при великих розмірах доброякісної гіперплазії простати (ДГП). Для цього ми використовуємо резектоскопы (в тому числі і «ротаційні») з постійним промиванням та великого діаметру (27 — 28 за шкалою Шарьерра-Fr), ТУР на тлі надлобкового (троакарного) дренажу і з активною аспірацією, методики втручання, спрямовані на ранню коагуляцію артерій простати для зменшення крововтрати, та ін. Розроблені спеціальні пристрої, що дозволяють підтримувати низький тиск промивної рідини під час проведення оперативного втручання.
Аналіз результатів ТУР у 115 хворих, що мають розміри простати від 60 до 140 см3 (за даними трансректального і трансабдомінального ультразвукового сканування), показав високу ефективність операції і невелика кількість ускладнень: час операції не перевищувала 60 — 90 хв, лише у 11 пацієнтів у післяопераційному періоді спостерігалося зниження гемоглобіну, потребовавшее гемотрансфузії при відсутності явного кровотечі. «ТУР-синдрому» та летальних випадків не відзначали, у всіх хворих відновлено адекватне сечовипускання. Отримані результати наочно демонструють можливості сучасної ТУР, дозволяючи розширити показання до застосування операції при дотриманні певних умов, найважливішою з яких є досвід хірурга.
Середня тривалість госпіталізації пацієнтів, яким виконується ТУР простати, становить 5,9±2,2 ліжко-днів, а при виконанні чреспузирной аденомектомії — 14,9±3,1 ліжко-днів. Таким чином, стає очевидною висока економічна ефективність використання ендоскопічних методів у лікуванні ДГП. За даними клініки Мауо (США), в середньому вартість госпіталізації пацієнта з проведенням ТУР простати склала 6 294 $ (американських доларів), а при виконанні відкритого оперативного лікування — 9 762 $, причому автори відзначають, що дана різниця обумовлена в більшій мірі за рахунок великих термінів госпіталізації, більшої тривалості перебування пацієнта у відділенні післяопераційного догляду.
Незважаючи на те, що традиційна ТУР на сьогоднішній день є «золотим стандартом» в лікуванні ДГП, вивчення найближчих і віддалених результатів показало, що і даний метод у 1-18% пацієнтів має свої невдачі і ускладнення. Серед них рецидиви і «помилкові рецидиви захворювання, інтра – і післяопераційні кровотечі, «ТУР-синдром», неутримання та нетримання сечі, порушення потенції, вторинний склероз простати і шийки сечового міхура, стриктури уретри та ін., а такий наслідок ТУР, як ретроградна еякуляція, взагалі зустрічається в 74-98% спостережень. У зв’язку з цим в даний час значна увага надається розвитку і вивчення нових малоінвазивних методів лікування ДГП, серед яких чимало ендоскопічних.
Трансуретральна инцизия (розсічення) простати і шийки сечового міхура застосовується, в основному, при ДГП невеликих розмірів — до 30 см3 і склеротичних змінах міхурово-уретраль-ного сегмента різної етіології. На відміну від ТУР, коли з допомогою петлі резектоскопа видаляються тканини по всій окружності задньої уретри з утворенням великої зони резекції, инцизия проводиться електроножем лише в одному, двох або трьох місцях (зазвичай на 5, 7 і 12 годин умовного циферблата), проходить крізь усі шари шийки сечового міхура і простати і закінчується в зоні насіннєвого горбка. Операція нетривала (10-15 хв), вимагає мінімальної анестезії, проста за виконанням і, як показує практика, досить ефективна. У 97% з більш ніж 300 наших хворих, инцизией простати відновлено адекватне самостійне сечовипускання, покращилися показники суб’єктивних і об’єктивних ознак захворювання при мінімальних ускладненнях. Таким чином, при подібних захворюваннях ендоскопічну инцизию можна вважати прямою альтернативою ТУР, особливо у хворих молодого віку (для збереження потенції і антеградной еякуляції), а також у геронтологических і обтяжених пацієнтів (що мають високу ступінь операційного та анестезіологічного ризику).
Нової ендоскопічної технологією в лікуванні ДГП є так звана «роторезекция» («К. Storz»), при якій видалення гіперплазованої тканини з одночасною коагуляцією судин здійснюється механічним шляхом за рахунок високочастотного кругового руху спеціального роторного наконечника, приєднаного до резектоскопу. Експериментальні дослідження нового методу показали його високу ефективність, порівнянну по швидкості видалення тканини з традиційною ТУР, і в той же час значно меншу крововтрату (практично в 6-8 разів), що, безсумнівно, представляє значний інтерес для клінічної практики. В нашій клініці трансуретральна роторезекция виконана у 58 пацієнтів з ДГП, при цьому нами не було відзначено інтраопераційних і післяопераційних ускладнень. Однак відсутність гістологічного матеріалу диктує необхідність виконання ТУР-біопсії з периферичних відділів залози для виключення раку простати. Практично повна відсутність домішки крові після операції дозволяє видаляти уретральний катетер на 1-2 добу після операції, що значно знижує частоту катетер-асоційованої інфекції та інших ускладнень.
Певне місце в лікуванні ДГП має трансуретральна ендоскопічна электровапоризация простати. Суть методу полягає в випаровуванні тканин залози потужними струмами високої частоти з одночасною коагуляцією підлягають шарів, що робить операцію майже безкровною. Для электровапоризации використовуються стандартні резектоскопы в поєднанні зі спеціальними роликовими електродами різних модифікацій. Наш досвід электровапоризации у більш ніж 200 хворих з ДГП дав цілком обнадійливі результати. Практично у всіх хворих були відсутні інтра – та післяопераційні ускладнення, відзначалася лише незначна гематурія. Незважаючи на виражений клінічний ефект электровапоризации і її цілком визначені економічні переваги (відносно дешеві електроди, використання вже наявного устаткування, зниження витрат на лікування та реабілітацію та ін), залишаються невирішеними ще багато питань. Серед них: можливість використання методу для лікування ДГП великих розмірів і раку простати, ефективність комбінованого застосування ТУР і электровапоризации, віддалені наслідки потужного електроповрежденія клітини і організму (мікротромбози, переродження клітин), виникнення та частота рецидивів захворювання та багато інших, відповіді на які можна буде дати при накопиченні відповідного досвіду і всебічного вивчення методу.
Одним із перспективних методів у лікуванні ДГП стала т. зв. ТУР-вапоризація (вапоризирующая резекція) простати, виконувана спеціальної потовщеною петлею («WEDGE»-електрод, «BEND»-електрод та ін) і поєднує в собі электрохирургические ефекти резекції і випарювання одночасно. По своїм можливостям, радикальності і ефективності метод не тільки відповідає ТУР, але і перевершує її за рахунок меншої кількості ускладнень. Опублікованих віддалених результатів застосування ТУР-вапоризації до теперішнього часу немає, тому висновки робити рано, тим більше, що час, практика і досвід все і завжди розставляють по своїх місцях. Прикладом цього є поступове згасання того оптимізму, який був у урологів на початку 90-х років від застосування лазерної ендоскопічної хірургії ДГП.
Дана проблема широка і різноманітна. Досить сказати, що на сьогоднішній день на ринку працюють понад 50 фірм, що випускають обладнання для лазерної хірургії ДГП, а кількість публікацій, присвячених цій темі, вже давно не піддається обчисленню. Суть ендоскопічної лазерної хірургії ДГП полягає у зменшенні обсягу «аденоми» (рідко — у видаленні «аденоми») за рахунок термічного впливу на гиперплазированную тканина, ом якого є різні за природою лазерні апарати (неодим-ІАГ, діодний, гольмиевый, КТП та ін), що мають певну довжину хвилі і робочу потужність. Енергія лазерного випромінювача доставляється до простаті по лазерному аппликатору, проведеним через інструментальний канал ендоскопа.
За методикою впливу розрізняють безконтактне, контактна, змішане та інтерстиціальне лікування ДГП. На сьогоднішній день певний інтерес має лише контактна гольмиевая резекція ДГП, що володіє найбільшою радикальністю і має результати, за ефективністю можна порівняти з ТУР, але з меншою кількістю ускладнень (Р. Gilling, 2002). Що стосується більшості інших методик (ми використовували ці методики у своїй клінічній практиці), що мають різні назви («візуальна лазерна абляція простати», «лазерна вапоризація простати», «контактна лазерна простатектомія», «інтерстиціальна термотерапія»), то в цілому, при сприятливих результатах лікування, вони мають значну кількість обмежень, що, на нашу думку, робить перспективу їх застосування досить сумнівною:
дані методики ефективні при дуже обмежених розмірах ДГП (до 20-30 см3), так як не призводять до значного зменшення об’єму гіперплазованої тканини (5-20%);
всі вони проводяться з пошкодженням уретри і освітою коагуляційного некрозу на великій поверхні, супроводжуються тривалою (3-8 тижнів) післяопераційної дизурією, а також вимагають тривалого відведення сечі, цисто-стомії, повторних катетеризації та ін;
практично не відрізняються за інвазивності і в той же час поступаються по ефективності іншим ендоскопічних методів лікування ДГП (наприклад, электровапоризации, ТУР-ва-поризації);
в значній мірі перевершують по вартості всі інші ендоскопічні методики (в 20-100 разів);
супроводжуються великою кількістю ускладнень і невдач, які потребують повторних втручань (6-12%).
Дуже схожа за механізмом дії на інтерстиціальну лазерну коагуляцію т. н. трансуретральна голчаста абляція («TUNA») простати, при якій в товщу простати вводяться два голчастих електрода і на них подаються радіохвилі, що нагріває тканину до 60-80°С з подальшим утворенням некрозу і атрофії тканини. Незважаючи на відносно хороші початкові результати, дана методика не отримала подальшого поширення.
Розвиток альтернативних методів лікування ДГП призвело до появи ще одного нового малоінвазивного методу — трансуретрального интрапростатического ін’єктованість етанолу. В даний час він розглядається як ефективний, технічно простий і легко переноситься метод лікування. Насамперед його використання показано у соматично обтяжених хворих і у молодих пацієнтів з помірно вираженою ирритативной і обструктивної симптоматикою, які побоюються оперативного втручання і пов’язаних з ним ускладнень, таких як імпотенція і ретроградна еякуляція. Методика ґрунтується на високій ефективності етанолу в досягненні аблации тканини простати. Оперативне втручання виконується за допомогою спеціального пристрою Prostaject, розробленого в 1999 році DiTrolio, яке дозволяє виробляти ін’єкція 95% етилового спирту трансуретрально під контролем зору. Тривалість операції, як правило, не перевищує 20 хвилин. Рівень алкоголю в крові пацієнтів під час проведення і після оперативного втручання не перевищує значень, допустимих для водіння автомобіля. Післяопераційне дренування сечового міхура здійснюється уретральним катетером протягом 48 годин.
Європейським товариством урологів у 2002 р. опубліковані дані про лікування 211 пацієнтів. В результаті иньекционно-этаноловой терапії ДГП відзначено зниження бала IPSS у середньому на 57%, підвищення індексу якості життя на 62%. Збільшення об’ємної швидкості потоку сечі через 12 місяців склало 34%. Зменшення обсягу простати склало 30-40%, при цьому такі ускладнення, як еректильна дисфункція, нетримання сечі і ретроградна еякуляція, спостерігалися менше ніж у 2% пацієнтів.
Черговою новинкою в ендоурології є розробка системи плазмокинетической вапоризації тканин. Компанією «Gyms Medical» створений генератор плазмової енергії, ендоскопічне та хірургічне обладнання для використання цього виду енергії в урології. Фактично в ендоурології метод є альтернативою монополярной хірургії (ТУР простати, сечового міхура, шийки сечового міхура). Перевагами методу є:
Відсутність кровотечі в результаті випаровування тканин і швидкої коагуляції судин; відсутність інтра – та післяопераційних геморагічних ускладнень дозволяє видаляти катетер на наступний ранок після операції з випискою хворого на 2-у добу після операції, а також рекомендувати використання методики для ендоскопічного видалення ДГП великих розмірів;
Виходячи з механізму дії системи для ефективної вапоризації не потрібно спеціальних іригаційних розчинів (глюкоза, гліцин, сорбітол і т. д.), ефективна плазмова вапоризація може виконуватися при використанні фізіологічного розчину і навіть дистильованої води;
Використання плазмової енергії дозволяє чітко контролювати глибину вапоризації, так як плазмова вапоризація носить поверхневий характер. Метод має лише один недолік — відсутність гістологічного матеріалу, у зв’язку з чим доцільно проводити ТУР-біопсії з периферичних відділів залози.
Перевірена часом ідея використання катетерів для подолання інфравезікальной обструкції знайшла своє логічне продовження в застосуванні уретральних і простатических стентів, призначених для відкриття просвіту уретри і дренування сечового міхура. З’явилося два типи стентів: тимчасові і постійні. Тимчасові стенти різних конструкцій, виготовлені з різних матеріалів (сталь, никелит-титан, нитинол, поліетилен та ін), призначені для відносно недовгого дренування сечового міхура. Серед них найбільший інтерес в даний час представляють стенти, виготовлені з полімерів полігликолевої кислоти «Spiraflow», які самостійно розсмоктуються через 3 або 8 місяців. Постійні стенти застосовуються для тривалого (довічного) дренування сечового міхура.
Простатическое і уретральне стентування є однією з альтернатив серед мінімально інвазивних методів лікування інфравезікальной обструкції у пацієнтів з високим ризиком анестезії та оперативного втручання. Ми маємо досвід застосування тимчасових і постійних уретральних стентів у більш ніж 40 хворих з ДГП, стриктурами і облитерациями уретри, детрузорносфинктерной диссинергией. Простатическое і уретральне стентування — легко – і быстровыполнимое втручання з меншою, що важливо, у порівнянні з хірургічним лікуванням вартістю і добре вивченими ускладненнями. До останніх відносяться: міграція стента, його інкрустація і обструкція, ирритативная симптоматика з боку нижніх сечових шляхів, інфекційно-запальні ускладнення. Застосування уретральних ендопротезів в урологічній практиці є порівняно новим, ефективним і відносно безпечним методом лікування, мають досить хороші перспективи, а також потребують більш широкому впровадженні в практику.
Поряд з уроспиралями паліативний характер носить і рентгеноэндоскопическая балонна дилатація простати при ДГП, яка в даний час в якості монотерапії практично не застосовується. Будучи мінімально інвазивним втручанням, що виконуються, в основному, під місцевою анестезією, балонна дилатація короткочасно редукує симптоми обструкції у 45-80% хворих з ДГП невеликих розмірів практично при повній відсутності ускладнень (Р. Hagood et al., 1994). Виходячи з того цікавим видається вивчення даного напрямку для комбінованого лікування ДГП і стриктур уретри у поєднанні з уроспиралями у пацієнтів з протипоказаннями до радикального лікування.
Останнім часом серед методів лікування локалізованого раку простати своє місце посіла брахітерапія — пункційна внутрішньотканинною променева терапія за допомогою зерен радіоактивного препарату 125I. Наш перший досвід застосування даної методики у більш ніж 40 хворих дає цілком обнадійливі результати. Необхідне подальше вивчення і отримання віддалених результатів для об’єктивної оцінки методу.
Значною мірою змінився сьогодні і традиційний підхід до лікування таких складних і калічать захворювань, якими є травми, стриктури і облітерації уретри, причому це стосується як дорослих, так і дітей.
Внутрішня оптична уретротомия у багатьох ситуаціях практично повністю замінила пластичні операції при звуженнях уретри різної етіології незалежно від їх протяжності. Ще більш вражаючі результати ми отримали при розробці і застосуванні ендоскопічних операцій при повній непрохідності уретри, у тому числі при посттравматичної і рецидивної її облітерації (ендоскопічна реканалізація уретри). Сьогодні лікування більшості хворих з такими захворюваннями починається в клініці з ендоскопічного відновлення прохідності уретри шляхом оптичної уретротомии холодним ножем або электроуретротомии в поєднанні з ТУР уретри. У тих випадках, коли ендоскопічно вдалося відновити просвіт уретри (87% хворих, за нашими даними), у 41,5% пацієнтів було повторне ендоскопічне втручання через 1-12 місяців для розширення післяопераційного звуження (внутрішня уретротомия) або видалення заважають нормальному сечовипускання склеротичних тканин (ТУР уретри, шийки сечового міхура). Величезне значення має післяопераційна реабілітація цих хворих з використанням внутриуретральной і загальної протизапальної терапії (легинтен, гідрокортизон-гель та ін), фізіолікування, профілактичне бужування та ін. Ми не маємо достатньої кількості віддалених результатів лікування у цієї категорії хворих, однак вже зараз 92 з 101 спостережуваних хлопчиків і чоловіків (у віці від 5 до 79 років) з облитерациями уретри, довжиною від 0,5 до 3,5 см, після эндоуретропластики самостійно мочаться, більшість утримує сечу, і у багатьох збережена потенція (термін максимального спостереження 9 років). Ендоскопічна реканалізація уретри запобігає традиційні для цієї категорії хворих наслідки або ускладнення відкритої операції — укорочення статевого члена, нагноєння післяопераційної рани, розходження країв анастомозу і ін. і в той же час є однією з найбільш складних ендоскопічних операцій, яка має свої небезпеки і ускладнення. З одним із них — травмою прямої кишки — ми зустрілися в одному з наших спостережень, ліквідувавши його консервативними заходами. У двох інших спостереженнях з-за травми простати, що виник кровотечі і загострення серцево-легеневої недостатності ми втратили хворих. У ендоскопічної хірургії уретри вельми цікавою видається нова методика, яка полягає в первинному ендоскопічному зіставленні уретри при її травмі (аналог первинного шва сечівника), яка виконується в ті ж терміни і за аналогічними показаннями, що і первинний шов уретри. Опубліковані перші віддалені результати, нічим не відрізняються від результатів відкритої операції (S. Moudoni et al., 2001). Однак досвід використання методики порівняно малий, і вона може бути застосована лише дуже обмежені терміни після травми (6-8 годин).
Рак сечового міхура, як і раніше є одним з найпоширеніших онкоурологічних захворювань, сучасні принципи лікування якого полягають у комплексному застосуванні хіміо-променевої терапії, імунотерапії та різних хірургічних втручань. Серед останніх за кордоном застосовують, в основному цистектомію з деривації сечі тим або іншим способом і ТУР сечового міхура. Однак пацієнти після видалення сечового міхура вимагають особливих умов реабілітації, зберігають певну якість життя. Труднощі у створенні таких умов не дозволяють урологів відмовитися від менш радикальних способів лікування цього захворювання (Н.А. Лопаткин, 2000).
Справжні можливості ТУР в лікуванні злоякісних пухлин сечового міхура до теперішнього часу остаточно не визначено, що пов’язано з труднощами передопераційного встановлення точної стадії захворювання, з різноманітністю локалізації і поширеності пухлини, з різними варіантами клінічного перебігу процесу та ін. Загальноприйнятою є думка про можливості застосування і високої ефективності ТУР в стадії Та-Т1, захворювання (рідше Т2), що підтверджує наш досвід, накопичений при лікуванні понад 1400 хворих.
Трансуретральна резекція є методом, що дозволяє отримати гістологічний матеріал, визначити структуру пухлини, ступінь її диференціювання, глибину інвазії, але й ТУР має певні обмеження. При ТУР сечового міхура і подальшому гістологічному дослідженні визначається заниження стадії пухлини в 30-35% випадків. У 20% випадків через 6-8 тижнів після первинної ТУР виявляються резидуальні пухлини (М. Soloway et al., 2002). Внаслідок цього у нашій клініці останнім часом всім пацієнтам з ендоскопічно лікованим рак сечового міхура прийнято виконувати т. н. «second-look» ТУР (ранній (через 6-8 тижнів) повторний цістоскопіческий огляд сечового міхура з біопсією з місця попередньої резекції або видалення невиявлених пухлин), що значною мірою підвищило ефективність ТУР в лікуванні раку сечового міхура. Вдосконалення техніки ТУР і набутий досвід дозволили нам дещо розширити показання до застосування цього методу в лікуванні раку сечового міхура. Нами проаналізовано результати трансуретрального лікування 76 хворих (44 чоловіків і 32 жінок у віці від 11 до 87 років), у яких, за даними комплексного обстеження (включає надлобковое, трансректальне, трансвагінальне або трансуретральний ультразвукове сканування, комп’ютерну (ЯМР) томографію), була виявлена одинична пухлина сечового міхура розміром від 1,5 до 5,5 см і поставлена стадія захворювання Т^ (з інвазією м’язового шару). Під час операції проводили видалення пухлинних тканин з глибокої резекцією (вапоризацією) підстави пухлини, включаючи м’язи детрузора, і розширенням зони резекції та вапоризації на 1-1,5 см навколо підстави. ТУР поєднували з полибиопсией для точного встановлення діагнозу, при ураженні гирла сечоводу виробляли її резекцію. При підозрі на решту пухлина повторювали ТУР через 2-4 тижні після першої операції (17 хворих). Після втручання всі хворі отримували хіміо-або променеву імунотерапію.
Під час ТУР встановлено, що ураження м’язового шару пухлиною було у 66 (87%) пацієнтів (Т2а — 46, Т2б — 20); гістологічно стадія G1 встановлена у 28 хворих, G2 — у 38 і G3 — у 10. З ускладнень, крім 6 хворих з вторинним кровотечею, яке вимагало коагуляції судин, у 1 пацієнта виявлена обструкція резецированного гирла сечоводу, ліквідована шляхом антеградной балонної дилатації. При контрольному обстеженні через 1,5-24 місяці, що пройшли 56 хворих, у 11 (19,7%) виявлений рецидив захворювання і виконана повторна ТУР. Таким чином, незважаючи на невеликий досвід і короткі терміни спостереження, ми вважаємо, що ТУР можливо застосовувати в комплексному лікуванні пухлин сечового міхура в стадії Т2. При цьому точне встановлення діагнозу (в тому числі гістологічного) дозволяє виробити правильну післяопераційну тактику лікування та покращити його результати.
Перспективним ендоскопічним методом лікування раку сечового міхура можна вважати фотодинамическую терапію (PDT). Хворому внутрішньовенно вводиться спеціальна речовина — фотосенсибілізатор (похідне гемотопорфина), яке вибірково накопичується в клітинах пухлини, підвищуючи її чутливість до світлового випромінювання певної довжини хвилі (аргоновий лазер). Через 24-72 години на пухлину через ендоскоп впливають лазерним випромінюванням, що активізує ряд фотобиохимических процесів (активний кисень), що ведуть до руйнування та резорбції пухлини з подальшим заміщенням її на сполучну тканину (через 2-4 тижні). Для визначення місця даного методу в комплексному лікуванні раку сечового міхура потрібні подальші дослідження. Вельми перспективна і фотодинамічна ендоскопічна діагностика (PDD) поверхневого раку сечового міхура, при якій фотосенсибілізатор (5 aminolevulinic acid) вводиться безпосередньо в сечовий міхур і через 20-30 хвилин «фарбує» всю пухлину, яка стає видимою через спеціальну оптику під монохроматичным освітленням аж до carcinoma in citu. При цьому оптична система повністю поєднується зі звичайним резектоскопом і може бути виконана справді радикальна ТУР (М. Kriegmair et al., 1996, 2002). Слід зазначити, що на відміну від фотодинамічної терапії, що має велику кількість побічних ефектів, внутрипузырное введення розробленого фотосенсибілізатора практично нешкідливий.
Всім урологів відомі труднощі, пов’язані з оперативним лікуванням дивертикулів сечового міхура — тривала травматична операція, тривале дренування, тривала післяопераційна реабілітація хворих та ін. Сьогодні для лікування цієї категорії хворих ми з успіхом застосовуємо вну тріпу зырную ендоскопічну марсупиализацию дивертикулів, виконуючи трансуретральну инцизию його шийки, нерідко в поєднанні з вапоризацією слизової всередині його. Операція технічно проста і швидкоплинна (10-20 хв), потребує післяопераційного дренування сечового міхура не більше ніж на 2 доби. Подібна операція була виконана у 29 хворих, причому 25 (86,2%) з них мали супутні захворювання в стадії субкомпенсації, що перешкоджало проведення радикального оперативного лікування. За даними ультразвукового дослідження, розмір дивертикулів становив від 80 до 700 мл, діаметр шийки дивертикула від 0,3 до 2,0 див. У 10 пацієнтів були множинні дивертикули, у 2 був знайдений поверхневий рак сечового міхура в дивертикулі і у 8 — камені в дивертикулі. У 18 пацієнтів причиною інфравезікальной обструкції була доброякісна гіперплазія простати, в 11 випадках склероз шийки сечового міхура. Ендоскопічне розсічення шийки дивертикула у всіх випадках поєднувалося з виконанням ТУР (инцизией) простати (шийки сечового міхура), що дозволяло позбавити хворого від причини інфравезікальной обструкції, а також у ряді випадків з ТУР сечового міхура і цистолитотрипсией. Спостереження в строки від б до 48 місяців проведено у 27 пацієнтів. У 13 пацієнтів (48%) при контрольному ультразвуковому обстеженні та цистографії не виявлено дивертикулів. У 14 пацієнтів (52%) відзначалися дивертикули невеликих розмірів (найбільший містив 50 мл залишкової сечі). Таким чином, трансуретральна ендоскопічна марсупиализация дивертикулів сечового міхура є ефективним і малоінвазивним втручанням і служить методом вибору в лікуванні пацієнтів, яким внаслідок високого операційно-анестезіологічного ризику протипоказана радикальна операція — дивертикулэктомия.
Рентгеноэндоскопическая хірургія уретри, простати і сечового міхура не обмежується тими захворюваннями, про які було сказано вище. Реальні перспективи застосування мають ряд високоефективних втручань:
при нетриманні сечі у жінок і чоловіків — введення різних биовеществ в підслизовий шар уретри або пара-уретрально (Н.А. Лопаткин, А. К. Чепуров, В. А. Матушевський, Д. Ю. Пушкар), перкутанна уретровезикопексия та її модифікації (петля ТУТ) (О. Б. Лоран, Д. Ю. Пушкар, С. П. Даренков);
при каменях уретри і сечового міхура (у т. ч. великих і множинних) — різні види уретроцистолитотрипсии -ультразвуковий, лазерної, електрогідравлічної і найбільш ефективною і безпечною — пневматичної та ін;
при сторонніх тілах нижніх сечових шляхів — ендоскопічна екстракція;
при свищах нижніх сечових шляхів — ендоскопічна електрорезекція і фульгурація;
при нейрогенних розладах сечовипускання — инцизия і ТУР шийки сечового міхура;
при клапанах уретри трансуретральна і черезшкірна електрорезекція;
при обструктивному раку простати — ТУР простати і багато інших.
Таким чином, з короткого огляду стає очевидною актуальність і перспективність вдосконалення та розвитку як традиційних, так і нових ендоурологічних методик у лікуванні захворювань уретри, простати і сечового міхура.
Рентгеноэндоскопическая хірургія захворювань нирок і верхніх сечових шляхів (ВМП) має більш коротку історію. Заснована на техніці черезшкірної пункційної нефростомії, запропонованої W. Goodwin et al. у 1995 р., транскатетерной терапії і внутрішнього дренування нирки (Т. Happerlen, H. Mardis, 1976) вона ще тісніше поєднує в собі досягнення рентгенології, ангіографії, ультрасонографії, хірургії та ендоскопії. Подібні лікувально-діагностичні втручання робляться з штучно створеного черезшкірного (перкутанного, пункційного) або природного трансуретрального доступів, які мають свої особливості, пов’язані з топографією і анатомією нирок і сечоводів, специфічністю інструментарію та ін., що багато в чому визначає можливості та обмеження суправезикальной ендоурології.
Однією з актуальних проблем сучасної урології є реитгеноэндоскопическая хірургія стриктур ВМП, до якої відносяться бужування, балонна дилатація та эндотомия (розсічення) стриктур всіх відділів сечоводу, мисково-сечовідного сегмента (ЛМС) і шийок чашечок. Ми займаємося цією проблемою протягом ряду років і на підставі досвіду лікування більше 300 дорослих і дітей маємо цілком певна думка про показання до застосування і ефективності рентгеноэндоскопической корекції стриктур ВМП залежно від способу корекції, доступу, етіології, локалізації, часу існування і протяжності звуження, функції нирки та ступеня пиелокаликоэктазии. Найкращі сумарні результати (85-95%) були отримані при лікуванні «первинних» або «ранніх післяопераційних» (до 3 місяців) стриктур ЛМС, довжиною до 0,5 см при ендоскопічному розтині їх «холодним» ножем через пункційний доступ при дефіциті секреторної функції нирки до 50% і незначною пиелокаликоэктазии. Проте створення спеціальних нефрорезектоскопов і уретеротомов значно розширило можливості внутрипочечной електрохірургії та «холодної» эндотомии, дозволивши ефективно застосовувати рентгеноэндоскопические методики при гідронефрозу, обумовлених високим відходженням сечоводу (К. Gallucci et al., 1995) та гидрокаликозах (чашкових «дивертикулах»), зумовлене звуженням і навіть облітерацією шийок чашечок (R. dayman et al., 1991), а також при нейром’язової дисплазії сечоводів (стриктура інтрамурального відділу сечоводу), що раніше вважалося абсолютним протипоказанням до ендоскопічних способів лікування. Значний інтерес представляє і перкутанна инвагинационная методика электрохирургической инцизии стриктур ЛМС (A. Gellet, 1991), а також перкутанний эндопиелопиелоанастомоз і эндопиелоуретероанастомоз, що виконується при стриктуре і подвоєння миски, та ін.
Вдосконалення уретерорезектоскопов, сучасних фиброоптических ригідних і гнучких уретрореноскопов і минископов зі значно більш досконалим інструментальним забезпеченням створило передумови для розвитку ретроградних (трансуретральних) способів рентгеноэндоскопического лікування стриктур ВМП. Цілком зрозумілі певні переваги даних методик у порівнянні з перкутанными — адже використовується природний доступ і не травмується ниркова паренхіма. Найбільш перспективним є застосування минископов з можливістю використання лазерної эндотомии.
В ефективності ретроградної эндоуретеро(пиело-}томии ми переконалися на підставі досвіду лікування більше 100 пацієнтів з різною локалізацією стриктур ВМП, маючи позитивний результат у 85% спостережень при незначній кількості ускладнень, найбільш небезпечним з яких є травма «перехресного» посудини (3 спостереження).
Досить цікавою для лікування стриктур ЛМС і сечоводу є ретроградна рентгенотелевизионная методика з використанням спеціального «ріжучого» балон-катетера «Acucise» (Applied Medical, США) з электрокаутерной струною. Техніка її досить проста і аналогічна техніці ретроградної балонної дилатації звужень ВМП з тією лише різницею, що в поєднанні з розширенням стриктури відбувається її электроинцизия в місці розташування электроструны, на яку подається струм від генератора. Основне завдання — розташувати балон зі струною таким чином, щоб не травмувати судини. Для цього під рентгеноте-левизионным контролем струну локалізують в проекції латеральної поверхні стриктури (миски), де зазвичай не буває судин, а в передопераційному обстеженні, крім полипозиционной вазографии, застосовують «эндолюминальную» ультрасоногра-фию (D. Bagley et al., 1996, 2001), при якій ультразвукова скануюча голівка розташовується на дистальному кінці тонкого і гнучкого зонда, заводимого в нирку як сечовідний катетер. При цьому чітко діагностуються найдрібніші судинно-лоханочные або судинно-чашечковые взаємини. Застосувавши «Асисіѕе»-методику эндотомии в поєднанні з эндолюминальной ультрасонографией у 7 пацієнтів зі стриктурами ЛМС і сечоводу, ми отримали 100%-й позитивний результат (відновлення прохідності ВМП, зникнення болів і пиелокаликоэктазии, поліпшення функції нирки).
При порівнянні результатів виконання «відкритих» і рентгеноэндоскопических втручань стає очевидною висока економічна ефективність останніх. За даними R. Clayman і співавторів, вартість лікування з виконанням антеградной ендо-пиелотомии в середньому складає 9 345,00 $, при виконанні ретроградної эндопиелотомии — 5 432,00 $, тоді як при виконанні «відкритої» пластичної операції вартість лікування становить в середньому 13 984,00 $. Автори відзначають 2 фактори, завдяки яким зазначається така істотна різниця у вартості лікування, — менші терміни госпіталізації і менші строки перебування у відділенні післяопераційного догляду. У більшості випадків не враховуються терміни соціальної реабілітації, які також набагато нижче після застосування ендоскопічних втручань, ніж після відкритих операцій.
Досягнуті успіхи перкутанної і трансуретральной эндоуретеропиелотомии в лікуванні стриктур ВМП дозволили застосувати рентгеноэндоскопические «інтервенційні втручання» для лікування облитераций ЛМС і сечоводу. Ми називаємо подібні втручання «реканализацией» ВМП. Повідомлення про результативність подібних спроб суперечливі, а матеріал, представлений авторами, описує лише поодинокі випадки без віддалених результатів спостережень.
З 1988 р. в НДІ урології МОЗ РФ виконано 47 рентгеноэндо-скопических втручань при облитерациях ЛМС і сечоводу, які у 26 пацієнтів носили діагностичний і у 21 — лікувальний характер. Реканалізація сечоводу і ЛМС виконана у 9 чоловіків та 12 жінок віком від 9 до 71 року, 4 з яких мали єдину (єдино функціонуючу) нирку. За даними проведеного обстеження пацієнтів, яким була зроблена реканалізація ВМП, протяжність облітерації варіювала від 0,3 до 1,7 см і вона локалізувалася на рівні ЛМС у 13 (62%) пацієнтів, у верхній третині сечоводу — у 4 (19%) і нижньої третини сечоводу -у4(19%) пацієнтів. Техніка операції полягає в комбінованому застосуванні різних рентгеноэндоскопических методик, виконуваних з перкутанного (ан-теградного) і трансуретрального (ретроградна) доступів. Ретроградна реканалізація ВМП застосована у 16 хворих (у 2 хворих в поєднанні з трансуретральной уретеролитотрипсией). Перкутанна реканалізація застосована у 5 хворих з облітерацією ЛМС в поєднанні з каменями нирки, яким перед відновленням прохідності ВМП ендоскопічно віддалялися камені з чащечно-мискової системи. Антеградна і ретроградна рентгеноэндоскопическая реканалізація, за нашими даними, є ефективним методом хірургічного лікування облитераций ВМП, що дозволив позбавити хворих від повторних складних і травма тичных реконструктивно-пластичних операцій у 16 з 21 представлених клінічних спостережень (76,2%). Метод, незважаючи на його меншу ефективність у порівнянні з відкритими операціями, може вважатися первісної лікувальної заходом, так як не ускладнює подальшого виконання відкритих операцій і має ряд незаперечних переваг перед ними, серед яких: значно менша травматичність (що в ряді випадків робить його єдино можливим), скорочення термінів стаціонарного лікування і рання активізація хворих (1-2-у добу), невелика кількість ускладнень в найближчому і віддаленому післяопераційному періоді, зниження інвалідизації хворих, можливість повторного застосування без підвищеного ризику для хворого і органу та ін.
Безперечний інтерес як з наукової, так і з практичної точок зору є вивчення можливостей ендоскопічного ендопротезування сечоводу. Ми давно застосовуємо різні внутрішні міхурово-мочеточниково-ниркові стенти для вирішення тих або інших клінічних завдань (ліквідація ретенції сечі, шинування стриктури, «прикриття» дистанційної літотрипсії та ін), проте мало що знаємо про вплив протеза на функціональний стан ВМП. Експериментальне дослідження проведено на базі експериментального відділу НДІ урології МОЗ РФ і полягало у визначенні можливостей інтубації інтактного сечоводу собаки, а також сечоводу зі сформованою в експерименті стриктурой різними ендопротезами (нитиноловый, «Wallstent» — судинний ендопротез, тефлоновий — біліарний ендопротез). Дослідження проводилося у 10 собак (5 тварин з інтактним сечоводом і 5 з артифициальными стриктурами). Тваринам проводилося передопераційне обстеження та контрольні обстеження через 1, 3, а потім кожні 6 місяців. З 9 тварин з терміном спостереження 3 і більше місяців лише у 2 (22,2%) собак настала обструкція просвіту эндопро-теза, в інших 7 (77,8%) випадках внутрішній діаметр эндопро-теза був достатній для пасажу сечі. Подібні дослідження виконані з метою можливої розробки інтервенційних методів лікування рецидивуючих («злоякісних») стриктур ВМП, а також для надання лікувальної допомоги та поліпшення якості життя обтяжених хворих. Ендопротезування ВМП дозволяє відновлювати відтік сечі по сечоводу, усуваючи механічну обструкцію. У всіх випадках ендопротезування сечоводу варто очікувати порушень уродинаміки, які проявляються вже в ранні терміни після операції. Отримані дані свідчать, що при ендопротезуванні з активного скорочення вимикається більш або менш протяжний ділянку сечоводу, це призводить до посилення скорочень стінки сечоводу проксимальніше встановлення ендопротеза. В дистальних відділах, навпаки, внаслідок зниження функціонального навантаження розвивається гіпофункція, що проявляється зниженням амплітуди руху стінки сечоводу і урежением частоти її скорочень. При вихідній гіперфункції в умовах раніше сформованої структури установка ендопротеза не посилює функціональних розладів за рахунок усунення механічних факторів оклюзії сечоводу. Виникають при ендопротезуванні сечоводу зміни уродинаміки ВМП самі по собі не викликають істотного порушення секреторної функції нирок, а при ендопротезуванні в умовах початково високою гіперфункції сечоводу воно не посилює наявні функціональні розлади. На нашу думку, подальші дослідження з ен-допротезированию ВМП є перспективними і вимагають свого рішення щодо застосування ендопротезів в клінічній практиці.
Великі потенційні можливості ендоурології дозволили застосувати подібні методики і для лікування свищів ВМП. Добре відомо, що свищі ВМП найчастіше мають ятрогенный характер і зазвичай супроводжуються утворенням стриктури внаслідок екстравазації сечі, розвитку запального процесу і т. д. З іншого боку, наявність стриктури підтримує існування нориці через порушення пасажу сечі. Таким чином, рент-геноэндоскопическое лікування свищів ВМП має полягати, по-перше, в їх «осушення» шляхом дренування нирки чрескож-ної пункційної нефростомией (ЧПНС) або внутрішніх стін-тому і, по-друге, у ліквідації (профілактиці) стриктури тим чи іншим способом (бужуванням, балонною дилатацією, эндотоми-їй, інтубацією). Основними особливостями техніки рентгеноэн-доскопического лікування свищів ВМП є: необхідність перкутанного або трансуретрального «подолання» струною-провідником як свища, так і стриктури; нерідке виконання безпосередньо корекції стриктури в якості 2-го етапу через 7-20 днів після «осушающей» свищ і ликвидирующей гострий запальний процес ЧПНС; необхідність у ряді випадків виконання супутньої пункції та дренування уриномы (абсцесу), а також більш тривала, ніж при лікуванні стриктур, інтубація і дренування нирки (1-3 місяці). Наш порівняно невеликий досвід рентгеноэндоскопического лікування свищів ВМП (30 хворих, контрольне обстеження через 2-9 років — 22 хворих) говорить про високу ефективність методу (всі хворі позбавлені від свища і стриктури з мінімальними ускладненнями) і дозволяє рекомендувати його в якості первісної лікувальної заходи, тим більше, що можлива невдача не ускладнює подальшої хірургічної операції, а дренований під час ендо-урологічного втручання нирка є «прикриттям» для хірурга, що оперує на ВМП.
Впровадження рентгеноэндоскопических методів діагностики і лікування внесло значні зміни і в тактику ведення пацієнтів з папиллярными пухлинами ВМП. В нашій клініці до 2001 р. 53 пацієнтів (31 чоловік та 22 жінки, у віці від 16 до 82 років) з підозрою на папілярну пухлина ВМП в якості завершального діагностичного етапу була виконана трансуретральна уретеронефроскопия (49 пацієнтів) і перкутанна нефроскопия (4 хворих) з біопсією, яка у 31 (58,5%) хворого підтвердила (встановила) діагноз — пухлина ВМП. Серед них 11 пацієнтам з поодинокими папиллярными пухлинами ВМП було виконано ендоскопічне лікування (2 — фиброэпителиальный поліп, 5 — перехідно-клітинна карционома G2, 4 — перехідно-клітинна карцинома G1). Післяопераційний період у всіх випадках протікав гладко. Пацієнтам після ендоскопічного видалення пухлин ВМП у віддаленому періоді (3, 6 і 12 міс. і далі раз на 6-12 міс.) виконувалися контрольні обстеження, які включають в себе виконання екскреторної урографії, ультразвукового дослідження (в тому числі і эндолюминальной ультрасонографії), повторної ригідної або фиброуретероскопии з біопсією, цитології сечі. При спостереженні хворих після ендоскопічного видалення пухлини рецидиву захворювання виявлено не було у 5 тривало спостерігалися пацієнтів (терміни 2-8 років), решта 5 вибули з клінічного дослідження з тих чи інших причин. У 1 пацієнтки відзначений рецидив пухлини — виконано повторне ендоскопічне видалення пухлини. Показання до проведення ендоскопічних методів лікування ми поділяємо на абсолютні (єдина анатомічна або функціонуюча нирка — 2, наявність термінальної ХНН або інтермітуючої стадії — 1, двосторонні пухлини ВМП — 1) і відносні (виражена супутня патологія — 4, наявність высокодифференцированной (G1) пухлини нижньої третини сечоводу при наявності здорової контралате-ральной нирки — 3). На нашу думку, ендоскопічні методи є одними з найбільш точних і специфічних для діагностики папілярних пухлин ВМП і повинні завершувати передопераційне обстеження для визначення тактики лікування хворого, а при наявності показань до виконання органозберігаючого лікування ендоскопічні методи лікування можуть вважатися методом вибору в лікуванні даної категорії хворих. При необхідності органоуносящего лікування у пацієнтів з папиллярными пухлинами ВМП ендоурологіческіе методи дозволяють значно зменшити загальну травматичність втручання: у 4 пацієнтів ми виконали нефруретерэктомию з одного розрізу, а видалення кукси сечоводу і резекцію сечового міхура справили ендоскопічно.
Поряд з традиційною операцією рентгеноэндоскопические способи лікування сечокам’яної хвороби (СКХ) (перкутанна і трансуретральна нефроуретеролитотрипсия і литоэкстракция) вважалися в усьому світі основними симптоматичними методами лікування каменів нирок і сечоводів в кінці 1970-х — початку 1980-х років. Впровадження в клінічну практику дистанційної ударноволновой літотрипсії (ДЛТ) в черговий раз в значній мірі змінило підхід до лікування нефроуретеролитиаза. Метод, заснований на мимовільному відходженню каменів нирок і сечоводів після їх безконтактного руйнування ударною хвилею, що утворюється поза тіла людини і проходить через м’які тканини, не викликаючи макроскопічних ушкоджень, в даний час є найбільш прогресивним методом видалення каменів із сечових шляхів. Це пояснюється насамперед неинва-зивностью втручання. В залежності від типу і покоління чи-тотриптора ДЛТ дозволяє позбавити без хірургічного втручання до 60-80% пацієнтів від каменів ВМП.
Однак перші райдужні враження від ДЛТ пройшли, і вже зараз багато хто дослідники знаходять зміни в організмі, викликані ударною хвилею, висловлюючи сумніви щодо можливості багаторазового ударноволнового моновоздействия високої потужності, особливо при каменях нирки.
На підставі досвіду застосування ДЛТ в НДІ урології МОЗ РФ для лікування більш ніж 10 000 хворих стало очевидно, що метод як монотерапія найбільш ефективний при «неінфікованих» каміння розміром до 1,5 см, вільно розташованих в мисці нормально розвиненою і функціонуючої нирки без явищ гострої або хронічної обструктивної уропатії, а також при каменях неоперованої сечоводу, розміром до 1 см, які перебувають нетривалий час (до 8 тижнів) «на місці» без явищ гострої або хронічної обструктивної уропатії. При «клінічних» і «технічних» протипоказаннях до ДЛТ, зростанні розмірів і кількості каменів, ускладненні їх форми (аж до коралловидных), збільшенні ступеня бактеріурії (вище 104 колоній/мл) і дефіциту функціональної здатності нирки (понад 30%), а також при наявності обструктивної уропатії і у випадках «ускладненої» МКБ (аномалії, єдина і неодноразово оперована нирка, патологічно рухлива нирка та ін) зростає роль рентгеноэндоскопических втручань, які комбінуються з ДЛТ; ліквідують ускладнення і невдачі ДЛТ; самостійно вирішують лікувальні завдання. Змінилися «в епоху ДЛТ» показання до застосування рентгеноэндоскопических втручань при сечокам’яної хвороби можна представити таким чином: чрез-шкірний пункційна нефростомія найчастіше застосовується для профілактики та ліквідації обструктивних ускладнень ДЛТ, рентге-новизуализации негативних каменів, причому при профілактичному застосуванні (обструктивна уропатія) пункційний дренаж згодом нерідко використовується для краплинної перфузії фізіологічного розчину сечовидільну систему, що забезпечує кращі фізичні умови для ударноволнового руйнування каменю. З цих же причин, а також при тривалому стоянні каменя сечоводу «на місці» або для його усунення для ДЛТ в балію (підвищується ефективність ДЛТ) застосовуються трансуретральна катетеризація і стентування нирки. Окремим показанням для установки внутрішнього стента є великі, множинні та коралоподібні камені нормально функціонуючої нирки без виражених явищ обструктивної уропатії, які можуть бути піддані ДЛТ на тлі внутрішнього дренування. Перкутанна рентгеноэндоскопическая хірургія в «епоху ДЛТ» стала застосовуватися переважно для самостійного або комбінованого з ДЛТ лікування великих, множинних, коралловидных і нижнечашечковых каміння, каміння аномальних, неодноразово оперованих і єдиної нирки, а також при невдачах ДЛТ або наявності «технічних» або «клінічних» протипоказань до методу (наприклад, у разі «вторинних» каменів, коли після перкутанного видалення каменю проводиться эндоуро-логічна корекція инфракалькулезной обструкції, при зниженні функції нирок, вираженій пиелокаликоэктазии, високого ступеня бактеріурії і т. д.). Трансуретральна рентгеноэндоскопическая хірургія при наявності в клініці дистанційного литот-риптора 2-3-го покоління, якому «доступні» камені всього сечового тракту, застосовується в основному для лікування довго стоять «на місці» («вколочених») каменів сечоводів, зсуву каменів сечоводу в миску для ДЛТ, ліквідації «кам’яних доріжок», а також при неефективності первинної ДЛТ або при протипоказаннях до методу. На практиці частим показанням до видалення каменю стає трансуретральна диапевти-чна уретеронефроскопия — при дефектах «наповнення» ВМП.
Розширення показань до ДЛТ обмежило і значною мірою ускладнило контингент хворих з нефроуретеролитиазом, якому в даний час застосовується традиційна відкрита операція, а також перкутанна і трансуретральна рентгеноэндоскопическая хірургія. І в той же час застосування методів супра-везикальной ендоурології в комбінації з ДЛТ підвищує ефективність лікування ускладнених форм МКБ. Найнаочніше це продемонстровано при комбінованому застосуванні пер-кутанной хірургії і ДЛТ в лікуванні коралловидных каменів нирки.
При аналізі результатів такого лікування в 2000 р. у 189 пацієнтів у віці від 5 до 79 років з коралловидными камінням різної форми і розмірів ми отримали наступні результати: при застосуванні тільки перкутанної рентгено-ендоскопічної хірургії 106 (56,1%) пацієнтів були повністю звільнені від каменів, ще 67 (35,4%) виявилися вільними від каменів після комбінації перкутанної, трансуретральной та дистанційною чи-тотрипсии і лише 4 (2,2%) хворим потрібна була відкрита операція (ускладнення). Таким чином, 177 хворих (93,6%) були повністю звільнені від коралловидных каменів. Не менш вражаючі результати ми отримали при перкутанній хірургії коралловидных каменів єдиної нирки (аналіз 1998 р.): з 35 подібних хворих повністю вдалося позбавити від каменів 32 (91,4%), при цьому, застосовуючи многодоступную перкутанную нефролитотрип-сю-монотерапію — 24, і в комбінації з ДЛТ ~ 8.
Вельми перспективною є тактика виконання диапевти-чеський ранньої повторної нефроскопии (second-look nephroscopy) no післяопераційному свищу з метою виявлення і видалення ре-зидуальных конкрементів. Дослідження може бути виконано через кілька днів після перкутанної нефролитолапаксии під внутрішньовенною анестезією в рентгеноэндоскопической операційної. Проведення фибронефроскопа по сформованому післяопераційному свищу, як правило, не супроводжується кровотечею. Виконується ретельний огляд кожної чашечки, і при виявленні каміння проводиться їх видалення. Після виконання даної процедури частота резидуальних каменів у нас, як і у більшості авторів, дорівнює 0-1%. Таким чином, даний метод може отримати більшого поширення в порівнянні з ДЛТ в лікуванні резидуальних каменів після перкутанної нефролитолапаксии. У ряді клінік практично не виконується так звана «sandwitchi^-терапія кораловидного нефролітіазу (комбінація з ДЛТ), а використовується перкутанна нефролитолапаксія з second-look нефроскопией в якості монотерапії.
Звичайно ж, ми мали ускладнення, особливо на початковому етапі освоєння методу (кровотеча, перфорація ВМП, атака пієлонефриту та ін), проте їх невелика частота і типовий характер виявилися непорівнянними в порівнянні з достоїнствами методу. Ми також переконалися в тому, що рентгеноэндоскопическая транспаренхиматозная хірургія захворювань нирок і ВМП (на прикладі найбільш інвазивної — перкутанної хірургії коралловидных каменів) у більшості випадків не надає пригнічуючого впливу на секреторну функцію оперованої нирки (86,2% наших спостережень), незважаючи на повторні втручання, додаткові пункційні доступи і подальшу ДЛТ. За зростання функціонального дефіциту нирки більшою мірою відповідальні післяопераційні запальні ускладнення.
Відомі труднощі традиційної хірургії «вторинного» не-фроуретеролитиаза, пов’язані з необхідністю виконання окрім видалення каменю реконструктивно-пластичної корекції стриктури, а також противопоказанность ДЛТ у даної категорії хворих обумовлюють особливий інтерес до рентгеноэндоскопичес-кім методів лікування — перкутанної або трансуретральной чи-тотрипсии (литоэкстракции) з одночасною корекцією інф-ракалькулезной обструкції тим чи іншим способом. Реальні перспективи застосування має також перкутанна хірургія МКБ в аномальних і патологічно рухомих нирках, у чому ми переконалися на власному досвіді. Причому серед всіх аномалій, на нашу думку, перкутанна хірургія має клінічне значення і відмінні особливості техніки лише в групах аномалій розташування і взаємини. Розроблена нами техніка перкутанної літотрипсії при нефроптозі заснована на інтраопераційних знахідки шкірно-ниркового рубцево-склеротичного тяжа, що утворюється у відповідь на попереднє дренування нирки шляхом ЧПНС. Особливості техніки операції та ведення післяопераційного періоду, спрямовані на фіксацію нирки за рахунок періпроцесса, не перешкоджають її дихальної екскурсії. Подібне втручання вироблено 13 хворим і у всіх, крім 1, при обстеженні через 12-58 місяців відсутня клінічна симптоматика і рецидивів каменеутворення. Незважаючи на невелику кількість спостережень, ми вважаємо, що запропонований метод, позбавляючи хворого від відкритої операції, дозволяє з успіхом досягати очікуваного клінічного ефекту.
Одним з перспективних напрямків у перкутанном лікування каменів нирок і ВМП є використання педіатричного ендоскопічного обладнання при виконанні оперативних втручань у дорослих, яке в суправезикальной эндоуроло-гії отримало назву «mini-perc technique». Перевагами даної техніки є менша травматичність операції, так як розмір інструментів менше, ніж звичайний нефроскоп. До теперішнього часу ці методи знаходяться ще на стадії впровадження та використовуються далеко не у всіх клініках, також ще не отримано статистично достовірної різниці у віддалених результатах лікування СКХ, але всі автори відзначають значно меншу кількість кровотеч під час операції і в післяопераційному періоді. Застосування «mini-perc» техніки особливо привабливо для перкутанної хірургії каменів «чашечковых дивертикулів» і нижнечашечковых каменів, найбільш рефракторних до ДЛТ (гострий ча-шечно-лоханочный кут, довга і вузька шийка чашечки та ін).
Модернізація дистанційних литотрипторов і накопичення досвіду ДЛТ призвело до значного скорочення не тільки відкритих, але і ендоскопічних операцій при каменях сечоводу. Однак відсутність повсюдного поширення і дорожнеча ДЛТ, а також певні клінічні ситуації, при яких ДЛТ неефективна або протипоказана, змушують ставитися до трансуретральной рентгеноэндоскопической хірургії як до одного з основних сучасних методів лікування каменів сечоводів у дорослих і дітей. Створення та вдосконалення сучасних лікувальних напівжорстких уретерореноскопов-минископов, діаметром 5-9 Fr, мають високоякісну широкообзорную фиброоптику в ригидном корпусі, дозволяють без дилатації гирла вільно заводити інструмент в сечовід, практично не травмуючи слизової. Зроблене інструментальне забезпечення, в тому числі нові, високоефективні і атравматичные контактні литотрипторы (пневматичний, лазерний), в значній мірі підвищують ефективність і розширюють можливості трансуретральной хірургії МКБ, знижуючи потенційну небезпеку ускладнень і невдач. За останні 3 роки в клініці НДІ урології МОЗ РФ здійснено успішне застосування напівжорстких мі-ниуретерореноскопов для лікування СКХ у 206 хворих. Застосування минископов дозволило поліпшити результати уретеролитотрипсии і литоэкстракции порівняно з жорсткими інструментами з 77,5 до 94,6%, що значною мірою обумовлено більш успішним проведенням інструменту до каменя (невдачі відповідно 17,1 і 1,6%).
Останнім часом з’явилися роботи, присвячені трансуретральному лікування великих, множинних і коралловидных каменів нирок за допомогою трансуретральной контактної пиелокалико-літотрипсії. З цією метою використовуються фиброуретеропиелоско-пи в комбінації з контактної лазерної літотрипсією. Однак давати оцінку ефективності подібних методів поки рано.
Принципово новим підходом до трансуретральной литот-рипсии є створення надтонких гнучких фіброендоскопія («W. Rush»), діаметром менше 1 мм (3 Fr), які підводять до каменя по просвіту керованого катетера разом з гнучким контактним литотриптором. Клінічних даних про застосування даного способу лікування дуже мало, але актуальність і перспективи цієї розробки безсумнівні.
Впровадження нових уротехнологий дозволяє заощадити значну кількість фінансових засобів для системи охорони здоров’я, тому їх висока економічна ефективність є одним з головних факторів впровадження даних методів в клінічну практику. Jewett і співавт. порівняльний аналіз сумарних витрат на лікування пацієнтів за допомогою ДЛТ і пер-кутанной нефролитолапаксии. Автори порівняли лікування 1 000 пацієнтів з неускладненою МКБ, яким виконувалося ДЛТ (успіх 70%) і 133 хворих, яким проводилася перкутанна нефроли-толапаксия (успіх 96%). Середня вартість лікування хворого з допомогою ДЛТ склала 2,746.00 $, що нижче, ніж при використанні перкутанної нефролитолапаксии — 4,087.00 $. У той же час вартість відкритої операції при СКХ перевищує 10.000 $, а вартість лікування множинних і коралловидных каменів шляхом перкутанної нефролитолапаксии нижче вартості ДЛТ (М. Grasso). Ця різниця обумовлена, в основному, різними витратами і термінами госпіталізації при проведенні ДЛТ, перкутанної нефролитолапаксии і відкритої операції при різних формах МКБ.
Черговою сенсацією в урології і новим етапом эндоуроло-гії стали розробка і все більш широке застосування лапароско-пія та ретроперитонеоскопии для лікування урологічних захворювань. Лапароскопічні та ретроперитонеоскопические втручання засновані на техніці типових урологічних операцій, але виконуються за принципами малоінвазивної эндохи-рургии — з допомогою ендоскопів та «дистанційних» хірургічних інструментів (скальпель, зажим, диссектор, ножиці, коагулятори та ін) під эндотелевизионным контролем. До основних переваг таких операцій відносять: малотравматич-ність доступу (2-5 отворів діаметром 0,5-1 см), високоякісний збільшений огляд операційного поля, невелику потенційну небезпеку інфекційних та інших ускладнень, значне скорочення термінів післяопераційної реабілітації та ін. До теперішнього часу в НДІ урології МОЗ РФ виконано 178 лапароскопічних операцій у 178 пацієнтів з різними урологічними захворюваннями.
Лапароскопічна резекція простої кісти нирки виконана 42 пацієнтам із первинними і рецидивными кістами. Основними показаннями до оперативного лікування були: біль, підвищення артеріального тиску, порушення пасажу сечі з нирки та зниження її функціональної здатності. Обсяг кіст варіював від 130 до 700 см3. Виконувалася максимальна резекція вільного зводу кісти. Середня тривалість операції склала 35 хвилин. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Пацієнти активізувалися через добу після операції. У 1 хворого втручання було закінчено відкритим оперативним шляхом з-за поранення ниркової чашки. Враховуючи особливості лапароскопічного доступу, ми вважаємо, що даний метод найбільш показаний при парапельвикальной або передньої локалізації кісти.
Лапароскопічна нефректомія виконана 10 пацієнтам. Показаннями до нефректомії були в 5 випадках гидронефротическая трансформація і в 5 — вторинно зморщена нирка. Основними проявами захворювання були ниючі болі, стійке підвищення артеріального тиску, часті загострення пієлонефриту і дефіцит функціональної здатності нирки. Тривалість операції варіювала від 6,5 до 2,5 години і в середньому склала 3,3 години. Інтраопераційна крововтрата не перевищувала 70-100 мл Гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді не спостерігалось. Хворі активізувалися через 24 години після операції, а на 6-7-му добу виписувалися зі стаціонару. Яких-небудь серйозних ускладнень при лапароскопічній нефректомії не відзначено.
Лапароскопічна перев’язка і перетин яїчкової вени при варикоцеле виконано 126 пацієнтам. Показанням до операції у переважної більшості пацієнтів (88%) було порушення фертильності сперми різного ступеня вираженості. Середня тривалість операції склала 33 хв. Використання ін-дигокармина для фарбування лімфатичних проток дозволило зберегти цілісність лімфатичних проток, у зв’язку з чим жодного випадку післяопераційного гідроцеле відзначено не було. Через кілька годин після операції пацієнти активізувалися, на 2-у добу виписувалися зі стаціонару. Повністю працездатність відновлювалася на 4-5-й день. Отримані рецидиви 9 (7,14%) випадках були пов’язані з технічними похибками виконання операції або наявністю внеканатиковых колатералей, які не могли бути виявлені при лапароскопічній операції.
Сфера застосування лапароскопії та ретроперитонеоскопии в урології надзвичайно широка. Достатньо лише перерахувати хірургічні допомоги, виконуються сьогодні за принципами малоінвазивної ендохірургіі, щоб зрозуміти перспективи розвитку даного напрямку. Це адреналектомія, нефректомія (у тому числі для донорської трансплантації), геминефрэктомия, резекція нирки, резекція ниркових кіст, нефропексия, пієлолітотомія, уретеролитотомия, пластики мисково-сечовідного сегмента, урі-теролизис, уретероуретероанастомоз, уретерокутанеостомия, урете-роцисто-анастомоз, орхопексия, тазова лимфаденэктомия, перев’язка і резекція варикоцеле, цистектомія з створенням кишкового резервуара, дивертикулэктомия, уретровезикопексия, кольпосуспензия, марсупиализация лимфоцеле, ушивання розриву сечового міхура, радикальна простатектомія, реваскуляризація статевого члена, аутопластику (аутоаугментация) сечового міхура та ін Ряд втручань вже на сьогоднішній день вважаються методом вибору (марсупиализация лимфоцеле, тазова лимфаденэктомия), інші розробляються в клініці та експерименті, інтенсивно вивчаються їх можливості та ефективність, проводиться порівняння з іншими методами лікування і т. д.
Сфера застосування суправезикальной ендоурології настільки широка, що в рамках цього повідомлення ми просто не маємо можливості зупинитися на тих методах, навіть вже широко застосовуються в нашій країні і, зокрема, в нашій клініці. Досить ефективними і безпечними зарекомендували себе такі методи лікування, як черезшкірна пункція, склерозування і эндорезекция ниркових кіст; перкутанное і трансуретральний рентгеноэндоско-пическое видалення чужорідних тіл з ВМП та заочеревинного простору; ендоскопічне висічення і резекція уретероцеле; трансуретральний ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу субмукозной ін’єкцією тефлону, колагену та ін. В НДІ урології апробовані нові рентгеноэндоскопические способи суправезикальной деривації сечі — трансуретральна нефростомія і перкутанна уретеростомия; перкутанна фульгурація {заварювання) сечоводу або штучна його закупорка биоинертными матеріалами; ендоскопічна фульгурація чашечковых «дивертикулів» для ліквідації нирково-шкірних свищів; эндокистолизис — интраренальная марсупиализация окололоханочных кіст і ін
Таким чином:
рентгеноэндоскопические методи діагностики та лікування захворювань органів сечостатевої системи є одним з головних і досить перспективним, що динамічно розвивається розділом сучасної урології, основним принципом якого є досягнення позитивних результатів з допомогою малотравматичных інструментальних втручань;
за своєю ефективністю методи сучасної ендоурології не поступаються традиційним способам діагностики і оперативного лікування, а в ряді випадків є кращою альтернативою по відношенню до них;
невелика частота і типовий характер ускладнень подібних втручань непорівнянні з їх перевагами: високою інформативністю, диапевтическими можливостями, технічною простотою, а також малою інвазивністю і високою толерантністю хворими;
лікувальні і дослідницько-діагностичні можливості методів рентгеноэндоскопической урології визначають необхідність їх широкого застосування в клінічній практиці і складають ту основу, на якій буде удосконалюватися і розвиватися діагностика і лікування багатьох урологічних захворювань.