Електрофізіологічні основи формування електрокардіограм

I. Введення

1. Електрофізіологічні основи формування электрокарди-

ограмм.

2. Техніка реєстрації ЕКГ.

3. Методика аналізу ЕКГ.

4. Нормальна ЕКГ.

II. Синдром порушення ритму серця.

1. Синдром порушення утворення імпульсу.

2. Синдром порушення проведення імпульсу.

3. Синдром комбінованих порушень.

III. Синдром електричного переважання відділів серця.

1. Гіпертрофія передсердь.

2. Гіпертрофія шлуночків.

IV. Синдром вогнищевого ураження серця.

1. ЕКГ симптом ішемії.

2. Симптом пошкодження.

3. Симптом некрозу.

V. Синдром дифузних змін.

1. Зміни комплексу QRS.

2. Зміни кінцевої частини комплексу QRSТ.

Електрокардіограма — графічне вираження змін у

часу інтегральної електричної активності серця.

Метод дозволяє оцінити найважливіші функції серця: автома-

— 2 —

тизм, збудливість і провідність.

В основі електричних явищ, що виникають у серцевому

м’язі, лежить переміщення через зовнішню мембрану миокардиальной

клітини іонів калію, натрію, кальцію, хлору та ін Клітинна мемб-

рана в електрохімічному відношенні являє собою оболонку,

має виборчу проникність для різних іонів. Трак-

підготовка походження електрокардіограми (ЕКГ) з позициии теорії

трансмембранного потенціалу дії була викладена в курсі

…… Генез нормальної ЕКГ, походження і характер її патоло-

гічних змін найбільш наочно пояснює векторна теорія

серцевого диполя.

Електричні явища, пов’язані з діяльністю всього

серця, прийнято розглядати на прикладі окремого м’язового

волокна. Це допустимо, оскільки електричні процеси, що відбу-

ходять в миокардиальной клітці і в серці в цілому мають загальні

закономірності.

У спокої зовнішня поверхня клітинної мембрани

м’язового волокна заряджена позитивно (+). При збудженні на-

ружная поверхню деполяризованого ділянки змінює заряд на

негативний (-). Реполяризація м’язової клітини супроводжується

відновленням (+) зарядів на її поверхні.

Процес поширення по м’язового волокна хвилі деполя-

ризации, як і хвилі реполяризації, схематично можна предста-

вити у вигляді переміщення подвійного шару зарядів, розташованих на

межі порушених, заряджених (-) і невозбужденных, заряджений-

них (+) ділянок волокна. Ці заряди, рівні за абсолютною величи-

не, протилежні за знаком і знаходяться на нескінченно малому

відстані один від одного. Така система, що складається з двох рав-

вих за величиною, але протилежних за знаком зарядів, називається

— 3 —

диполем. Позитивний полюс диполя завжди звернений у бік не-

порушеної, а негативний полюс — в бік порушеної

ділянки м’язового волокна.

Диполь може послужити моделлю електричної активності від-

доброго м’язового волокна, яке позначають як елементарний

диполь. Елементарний диполь характеризується різницею потенціалу-

лов і є ом елементарної електрорушійної сили

(ЕРС). ЕРС — величина векторна; її характеризують абсолютну

значення і напрям. В електрокардіографії прийнята поклади-

тільна полярність вектора, тобто напрям від (-) до (+).

На поверхні незбудженого м’язового волокна різниця

потенціалів відсутня — реєструючий прилад фіксує изоли-

нію. При появі збудження на кордоні порушених і немож-

бужденных ділянок з’являється диполь, який разом з хвилею

порушення на її «гребені» переміщається по м’язового волокна.

Між збудженими і залишилися на даний момент в стані

спокою ділянками поверхні міокардіального волокна виникає

різниця потенціалів. Якщо електрод, з’єднаний з позитивним

полюсом реєструючого приладу (активний, дифферентный), обра-

щен до (+) полюса диполя, тобто вектор ЕРС направлений до цього

електроду, то реєструється відхилення кривої вгору або поклади-

вальний зубець. У разі, коли активний електрод звернений до отрі-

цательному заряду диполя, тобто вектор ЕРС спрямований від цього

електроду, виникає відхилення кривої вниз або негативний

зубець.

У кожен момент серцевого циклу у стані збудження

виявляється безліч м’язових волокон, які предятавляют со-

бій елементарні диполі. При одночасному існуванні ніс-

кілька диполів їх ЕРС взаємодіє за законом додавання векто-

— 4 —

рів, утворюючи сумарну ЕРС. Таким чином, при певних до-

пущениях серце можна розглядати як один точковий

струму — сумарний єдиний серцевий диполь, продкцирующий суммар-

ву ЕРС.

При строго послідовному поширення збудження по

міокарду, коли на різних етапах цього процесу залученими в

стан збудження виявляються різні, але визначені за

локалізації ділянки серця і різні за величиною м’язові маси,

сумарна ЕРС послідовно і закономірно змінюється з вели-

чині і напрямом. Кожному окремому моменту серцевого циклу

відповідає своя сумарна моментная ЕРС.

Імпульс до порушення серця в нормі генерують Р-клітини

синоатріального вузла, володіють найбільш високим автоматизмом

(здатність до спонтанної повільної діастолічної деполяриза-

ції). З синоатріального вузла, розташованого у верхній частині

правого передсердя, порушення поширюється по сократитель-

ному міокарду передсердь (спочатку правого, потім обох і на зак-

лючительном етапі — лівого), за межпредсердному пучку Бахмана і

міжвузловим спеціалізованим трактах (Бахмана, Венкебаха, Торі-

ля) до атриовентрикулярному сайту. Основний напрям руху

хвилі деполяризації передсердь (сумарного вектора) — вниз і

вліво.

Пройшовши атриовентрикулярное з’єднання, де відбувається різ-

дещо зниження швидкості поширення збудження (атриовентри-

кулярная затримка проведення імпульсу), електричний імпульс

быстрораспространяется за внутрішньошлуночкової провідній системі.

Вона складається з пучка Гіса (передсердно-шлуночкового пучка), але-

жек (гілок) пучка Гіса та волокон Пуркіньє. Пучок Гіса ділиться

на праву та ліву ніжки. Ліва ніжка поблизу від основного стовбура

— 5 —

пучка Гіса розділяється на два розгалуження: передньо-верхню і

задньо-нижню. В ряді випадків є третя, серединна гілку.

Кінцеві розгалуження внутрішньошлуночкової провідної системи

представлені волокнами Пуркіньє. Вони розташовуються переваг-

зуються субэндокардиально і безпосередньо пов’язані з сократитель-

вим міокардом. Тому поширення збудження по вільним

стінок шлуночків йде з безлічі вогнищ в субендокардіальних

шарах до субэпикардиальным.

Порушення скорочувального міокарда шлуночків починається

з лівої половини міжшлуночкової перегородки, куди раніше проходять тренін-

дит електричний імпульс з більш короткою лівій ніжці. Хвиля

збудження рухається вправо. У нормі охоплення збудженням всій

міжшлуночкової перегородки відбувається за 0,02-0,03 с. Через

0,005-0,01 с від початку порушення перегородки процес деполяри-

зації поширюється на субэндокардиальные шари міокарда вер-

хушки, передньої і бічної стінок правого шлуночка. Хвиля вооз-

буждения переміщується до эпикарду, тому сумарний вектор депо-

зації правого шлуночка спрямований вправо і вперед, як і ве-

тор міжшлуночкової перегородки. Разом вони протягом перших

0,02-0,03 с визначають напрямок ранніх векторів сумарних

серця вправо і вперед.

Після вступу в процес збудження лівого шлуночка,

що відбувається на 0,03-0,04 с, сумарний вектор серця починає

відхилятися вниз і вліво, а потім у міру охоплення все більшої

маси міокарда лівого шлуночка він відхиляється все більше вліво.

Найдовшими будуть вектори 0,04-0,05 с, т. к. вони відображають мо-

мент, коли порушується одночасно максимальне число м-

вих волокон міокарда. Надалі (0,06-0,07 с), сумарні століття-

тори також спрямовані вліво, але мають меншу величину.

— 6 —

Вектори 0,08-0,09-0,10 з (кінцеві) обумовлені возбуждени-

їм підстав міжшлуночкової перегородки і шлуночків. Вони орі-

ентированы вгору і злегка вправо, мають найбільшу величину.

Реполяризація шлуночків, починаючись з субепікардіальних

шарів міокарда, поширюється до эндокарду. Тому, сумарний

вектор реполяризації має той же напрямок, що і вектор депо-

зації шлуночків. З вищесказаного випливає, що в процесі

серцевого циклу сумарний вектор, постійно змінюючись за вели-

чині і орієнтації, більшу частину часу направляє зверху і

праворуч-вниз і вліво.

Представляючи собою ЕРС, серце створює в тілі чоло-

століття, як в навколишньому провіднику, і на його поверхні електрич-

тичне поле. Динаміка сумарної ЕРС серця протягом серцево-

ного циклу, переважна орієнтація сумарного вектора такі,

що більшу частину серцевого циклу позитивні потенціали

електричного поля зосереджені в лівій і нижній частинах тіла,

а негативні — в правій і верхній.

Наявність на поверхні тіла людини точок, що відрізняються

величиною і знаком потенціалу, дозволяє зареєструвати між

ними різниця потенціалів. В електрокардіографії з цією метою

використовуються строго певні точки, що дозволяє унифициро-

вати метод і досягти найбільшої його інформативності. Регістра-

ція різниці потенціалів між двома певними точками

електричного поля серця, які встановлені електроди, на-

виявляються електрокардіографічних відведенням. Гіпотетична чи-

ня, що з’єднує ці точки, являє собою вісь відведення. В

електрокардіографічної відведення розрізняють полярність. Поклади-

тільним вважають полюс, має більший потенціал; він підключає-

ся до анода електрокардіографа (звернений до позитивного електро-

— 7 —

ду). Негативний полюс відповідно з’єднується з катодом

(звернений до негативного електроду).

Звичайне електрокардіографічне дослідження включає згід-

зательную реєстрацію 12 відведень: 3-х стандартних, 3-х посилений-

вих однополюсних від кінцівок і 6 грудних.

__Стандартні відведення. _.Це двополюсні відведення від кінцевим

ностей, запропоновані Эйнтховеном. Їх позначають римськими цифрами

I, II, III. Дані відведення реєструють різницю потенціалів

між двома кінцівками. Для їх запису електроди накладають на

обидві верхні і ліву нижню кінцівки і попарно подають потенціалу-

ли на вхід електрокардіографа, дотримуючи полярність від-

закладів. Четвертий электрол поміщають на праву ногу для підключення

чення заземлення проводу.

Порядок підключення до електрокардіографу при реєстрації

стандартних відведень:

I відведення — права рука (негативний електрод) — ліва

рука (позитивний електрод);

II відведення — права рука (негативний електрод) -ліва

нога (позитивний електрод);

III відведення — ліва рука (негативний електрод) — ліва

нога (позитивний електрод);

Осі трьох стандартних відведень є сторонами схематично-

тичного рівностороннього трикутника Эйнтховена. Вершин цього

трикутника відповідають элетроды, встановлені на правій ру-

ке, лівій руці і лівій нозі. У центрі розташований електричний

центр серця — точковий єдиний сумарний серцевий диполь, оді-

наково віддалений від всіх трьох осей відведень. Перпендикуляри,

навернені з центру трикутника Эйнтховена на осі відведень,

ділять їх на позитивну, звернену до позитивного електрода

— 8 —

і негативну, звернену до негативного електроду, полові-

ни. Кути між осями відведень складають 60_5о_0.

__Посилені однополюсні відведення від кінцівок _.(aVR, aVL,

aVF). Запропоновані Гольдбергером. Для запису цих відведень актив-

ний (+) електрод розміщується послідовно на правій руці

(aVR), на лівій руці (aVL) і лівій нозі (aVF). На негативний

полюс електрокардіографа подається сумарний потенціал з двох

вільних від активного електрода кінцівок. Отже, ці

відведення реєструють різницю потенціалів між однією з ко-

нечностей і середнім потенціалом двох інших. Лінії цих отведе-

ний у трикутнику Эйнтховена з’єднують вершини його з серединами

протилежних ліній відведень.

Всі 6 відведень отконечностей складають єдину систему:

вони відображають зміни сумарного вектора серця у фронтальній

площини, тобто відхилення його вгору або вниз, вліво або вправо.

Для більш наочного візуального визначення цих відхилень

Бейлі запропонував шестиосевую систему координат. Її можна предста-

віть, переміщенням в просторі осі всіх 6 відведень від кінцевим

ностей так, щоб вони пройшли через центр трикутника Эйнтхове-

на. У шестиосевой системі координат кут між сусідніми осями

дорівнює 30_5о_0.

Відведення від кінцівок відображають динаміку сумарної ЕРС

серця в цілому. Однак, досвід практичної електрокардіографії

показав, що відведення I і aVL переважно виявляють ознаки

гіпертрофії лівих камер серця і вогнищеві зміни міокарда у

передній і бічній стінках лівого шлуночка; відведення III і aVF

— ознаки гіпертрофії правих камер і вогнищеві зміни миокар-

так задньо-нижньої (задньо-діафрагмальної) стінки лівого шлуночка.

Відведення II займає в цьому відношенні проміжне положення.

— 9 —

__Грудні отведения_.. Це однополюсні відведення, запропоновані

Вільсоном. Вони реєструють різницю потенціалів між активним

(+) електродом, поміщених в строго певні точки на куп-

ної стінки і (-) об’єднаним електродом Вільсона. Останній про-

разуміється при з’єднанні трьох кінцівок (правої руки, лівої ру-

ки і лівої ноги) і має потенціал, близький до нуля. Немовлята від-

ведення позначають буквою V із зазначенням номера позиції активного

електроду, позначеного арабською цифрою. Позиції активного

електроду при запису грудних відведень:

відведення V_41_0 — IV міжребер’ї біля правого краю грудини;

V_42_0 — IV міжребер’ї біля лівого краю грудини;

V_43 _0 – між позиціями V_42 _0и V_44 _0(приблизно на рівні IV

ребра по лівій парастернальній лінії);

V_44 _0 – в V міжребер’ї по лівій срединоключичной лінії;

V_45 _0 – на тому ж горизонтальному рівні, що V_44_0 за

лівою передньо-пахвовій лінії.

V_46 _0 – на тому ж горизонтальному рівні, що V_44 _0и V_45

по лівій середньо-пахвовій лінії.

Позитивна частина осі кожного грудного відведення образу-

ється лінією, що з’єднує електричний центр серця з місцем

розташування активного електрода. Продовження її за еле-

кий центр складає від’ємну частину осі відведення.

Грудні відведення реєструють зміни ЕРС серця пе-

реважно в горизонтальній площині. Відведення V_41_0-V_42_0, прибли-

женние до правих відділів серця, називаються правими грудними і

більш чутливі до змін електричних процесів в пра-

вмо серце. Відведення V_45_0-V_46_0, розташовані ближче до лівого желу-

доньку, переважно відображають зміни в цьому відділі серця.

При осередковому ураженні зміни передньо-перегородкові зони ле-

— 10 —

вого шлуночка знаходять відображення у відведеннях V_41_0-V_43_0, області

верхівки — у відведенні V_44 _0и передньо-бічної стінки шлуночка в

відведеннях V_45_0-V_46_0.

__Додаткові отведения_.. Можливості електрокардіографії

можуть бути істотно розширені реєстрацією додаткових від-

закладів. Необхідність в них виникає при недостатній інфор-

мативности 12-ти загальноприйнятих відведень. Існує безліч

додаткових відведень і використовуються вони за визначеними по-

казаниям. Наприклад, у діагностиці задньо-базальних і задньо-боко-

вих інфарктів міокарда надзвичайно корисними можуть виявитися

вкрай ліві грудні відведення V_47_0-V_49_0. Для запису цих відведень

активний електрод встановлюється відповідно по задній під-

м’язової, лопаткової і паравертебральній лініях на горизонталь-

ном рівні електродів V_44_0-V_46_0.

У клінічній практиці широке поширення одержали від-

ведення по Небу. Це двополюсні відведення, які фіксують

різниця потенціалів між двома точками на поверхні грудної

клітини. Відведення Dorsalis (D) — активний (+) електрод поміщає-

ся на рівні верхівки серця по задній пахвовій лінії, (-)

електрод — в II міжребер’ї біля правого краю грудини. Відведення

Anterior (A) — активний (+) електрод — на місці верхівкового

поштовху, (-) електрод — в II міжребер’ї біля правого краю грудини.

Відведення Inferior (J) — активний (+) електрод — на місці верху-

шечного поштовху, (-) електрод на рівні верхівки серця по задній

пахвовій лінії.

Відведення за Небом застосовуються для діагностики вогнищевих з-

змін міокарда в області задньої стінки (відведення D), перед-

не-боковий (відведення A) і верхніх відділів передньої стінки ліво-

го шлуночка (відведення J).

— 11 —

Методика запису електрокардіограми.

Запис ЕКГ повинна проводиться в теплому приміщенні під уникання-

ня тремтіння хворого при максимальному розслабленні м’язів. Планові

дослідження проводяться після 10-15 хвилин відпочинку не раніше, ніж

через 2 години після прийому їжі. Звичайне положення — лежачи на спи-

не. Дихання рівне, глибоке.

1. __Накладення электродов_.. З метою зменшення наведених струмів

та поліпшення якості запису ЕКГ необхідно забезпечити хороший

контакт електродів зі шкірою. Зазвичай це досягається застосуванням

марлевих прокладок між шкірою і електродами, змочених 5-10%

розчином хлористого натрію або спеціальних струмопровідних паст.

При необхідності в місцях накладання електродів попередньо

знежирюють шкіру. У разі значної волосистости ці місця

змочують мильним розчином.

На внутрішню поверхню передпліччя і гомілок у нижній

третини накладають пластинчасті електроди, закріплюючи їх резиновы-

ми стрічками. На груди встановлюють один (або кілька при мно-

гоканальной запису) грудної електрод, який фіксують гумо-

виття грушею присоском.

2. __Підключення електродів до электрокардиографу_.. Кожен

електрод з’єднується з електрокардіографом відповідних про-

приводом шланга відведень, мають загальноприйняту колірну маркиров-

ку. До електрода, розташованого на правій руці, приєднують

провід, маркований червоним кольором; на лівій руці — жовтим, на

правій нозі — чорним; лівій нозі — зеленим.

Грудний електрод з’єднують з кабелем, позначених білим

кольором. При багатоканальної записи з одночасною реєстрацією

— 12 —

всіх шести грудних відведень до електрода в позиції V_41 _0подключают

провід з червоним наконечником, V_42 _0 – з жовтим, V_43 _0 – із зеленим, V_44

— з коричневим, V_45_0 — з чорним, V_46_0 — з синім або фіолетовим.

3.__ Заземлення электрокардиографа_..

4.__ Включення апарату в сеть_..

5. __Запис контрольного миливольта_.. Реєстрації ЕКГ повинна

передувати калібрування підсилення, що дозволяє стандартизиро-

вать дослідження, тобто оцінювати і порівнювати при динамічному

спостереженні амплітудні характеристики. Для цього в положенні пе-

реключателя відведень «0» на гальванометр електрокардіографа на-

стисканням спеціальної кнопки подається стандартне калібрувальне

напруга в 1 мілівольт.

Бажано проводити калібрування запису на початку і в кінці съ-

ємкі ЕКГ.

6. __Вибір швидкості руху бумаги_.. Сучасні електрокар-

диографы можуть реєструвати ЕКГ при різних швидкостях рухи

ня стрічки: 12,5; 25; 50; 75 і 100 мм/с. Обрана швидкість уста-

навливается натисканням відповідної кнопки на панелі управління.

Найбільш зручна для подальшого аналізу ЕКГ швидкість 50

мм/с. Менша швидкість (зазвичай 25 мм/с) використовується з метою ви-

явища і аналтза аритмії, коли потрібна більш тривала за-

пісь ЕКГ.

При швидкості руху стрічки 50 мм/с кожна маленька кле-

точка миллиметровочной сітки, розташована між тонкими верти-

кальными лініями (т. е. 1 мм) відповідає 0,02 с. Расттояние

між двома більш товстими вертикальними лініями, що включає 5

маленьких клітинок (тобто 5 мм), відповідає 0,1 с. При швидкістю-

ти руху стрічки 25 мм/с маленька клітинка відповідає 0,04

з, велика — 0,2 с.

— 13 —

7. __Запис ЭКГ_.. Реєстрація ЕКГ складається з послідовно

тельний запису електрокардіографічних відведень, що роблять,

повертаючи ручку перемикача відведень. У кожному відведенні

записують не менше 4-х циклів.

а) Запис стандартних відведень проводиться при положенні

перемикача відведень в позиціях I, II і III. Прийнято III

стандартне відведення реєструвати додатково при затримці

дихання на глибокому вдиху. Це роблять з метою встановлення пози-

традиційного характеру змін, нерідко виявляються в даному

відведенні.

б) Запис посилених однополюсних відведень від кінцівок

здійснюється за допомогою тих же електродів і при тому ж їх роз-

положенні, що і при реєстрації стандартних відведень. У пози-

ції перемикача відведень I записують відведення aVR, II —

aVL, ІІІ, aVF.

в) Запис грудних відведень. Перемикач відведень пере-

водять в позицію V. Реєстрацію кожного відведення виробляють, пе-

ремещая послідовно грудної електрод з положення V_41 _0до по-

пропозиції V_46_0 (див. вище).

г) Запис відведень за Небом. Ці додаткові відведення

реєструються за допомогою пластинчастих електродів, які пере-

носять з кінцівок на грудну клітку. При цьому, електрод з пра-

вої руки (червоний маркований провід) переміщують у II межре-

берьє до правого краю грудини; з лівої ноги (зелене маркування

проводи) — у позицію грудного відведення V_44 _0(верхівка серця); з

лівої руки (жовте маркування проводу) — на тому ж горизонталь-

ном рівні по задній пахвовій лінії.

У положенні перемикача відведень I реєструю відведення

D, II — А, III — J.

— 14 —

Перед записом ЕКГ або після її закінчення на стрічці вказують

дату проведення дослідження (при екстрених ситуаціях фиксиру-

ється і час), прізвище, ім’я, по батькові хворого, його вік.

Формування елементів нормальної ЕКГ та її характеристика.

__Зубець Р_. — передсердний комплекс, що відображає процес розп-

ространения збудження (деполяризації) передсердь. ом

його є синусовий вузол, розташований біля гирла верхньої порожнистої

вени (у верхній частині правого передсердя). Перші 0,02-0,03 с,

хвиля збудження поширюється тільки з правого передсердя,

наступні 0,03-0,06 с йде одночасно по обом предсердиям.

У заключні 0,02-0,03 с вона поширюється лише по лівому

передсердя, оскільки весь міокард правого передсердя до цього

часу вже знаходиться в збудженому стані.

Полярність зубця Р різна в різних відведеннях

Р_4І,II,aVF,V3-V6 _0всегда позитивна. Р_4aVR _0всегда негативний.

Р_4ІІІ _0может бути позитивний, двофазний або негативний при

горизонтальному положенні електричної осі серця. Р_4aVL _0положи-

тільним, двофазним або негативним при вертикальній електрич-

чеський позиції серця. Р_4V1 _0чаще буває двофазним, може регіст-

рироваться у вигляді невисокого позитивного зубця. Зрідка таку

ж полярність має Р_4V2_0.

Амплітуда зубця Р становить 0,5-2,5 мм. Тривалість

його не перевищує 0,1 с (коливається від 0,07 до 0,1 с).

__Сегмент P-Q_.. Порушення атріовентрикулярного з’єднання,

пучка Гіса, ніжок пучка Гіса, волокна Пуркіньє створює дуже ма-

ленькую різниця потенціалів, яка на ЕКГ представлена изоэ-

лектрической лінією, розташованої між кінцем зубця Р і нача-

— 15 —

брухт шлуночкового комплексу.

__Інтервал P-Q _.відповідає часу поширення збудження-

установи від синусового вузла до скорочувального міокарда шлуночків.

Цей показник включає в себе зубець Р і сегмент P-Q і вимірюємо-

ється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу. Про-

тривалість інтервалу P-Q в нормі становить 0,12-0,20 с (до

0,21 с при брадикардії) і залежить від частоти серцевих скорочений-

ний, збільшуючись з урежением синусового ритму.

__Комплекс QRS _.- шлуночковий комплекс, що формується в про-

цесі деполяризації шлуночків. Для більшої наочності объясне-

ня походження окремих зубців цього комплексу безперервний

процес перебігу збудження по шлуночках розділяється на 3 основних

етапи.

I етап (початковий). Він відповідає першим 0,02-0,03 с

поширення збудження по міокарду шлуночків і обусловле-

ни, в основному, порушенням міжшлуночкової перегородки, а так-

ж, меншою мірою, правого шлуночка. Сумарний (моментний)

початковий вектор спрямований вправо і вперед і має невелику ве-

личину.

Проекцією цього вектора на осі відведень визначаються нап-

виправлення і величина початкового зубця шлуночкового комплексу в

більшості електрокардіографічних відведень. Т. к. початковий

моментний вектор деполяризації шлуночків проектується на отрі-

цательные частини осей відведень I, II, III, aVL, aVF, то в цих

відведеннях реєструється невелике від’ємне відхилення —

зубець q. Напрямок його від електродів V_45_0-V_46 _0также пояснює

явище невеликого зубця q у цих відведеннях. Одночасно дано-

ний вектор орієнтований від електродів V_41_0-V_42_0, де під його мож-

дією формується невеликий ампдитуды початковий позитивна-

— 16 —

ний зубець — зубець R.

II етап (головний). Він має місце протягом наступних

0,04-0,07 с, коли збудження поширюється по вільним

стінок шлуночків. Сумарний (моментний) головний вектор спрямування

льон справа наліво відповідно орієнтації сумарного вектора

більш потужного лівого шлуночка. Проекція головного моментного

вектора на осі відведень визначає основний зубець шлуночкового

комплексу в кожному з них.

Він проектується на позитивні частини осей I, II, III,

aVL, aVF відведень, де формуються зубці R і на негативну

частина відведення aVR, що призводить до одночасної реєстрації

негативного зубця S.

Головний моментний вектор орієнтований до електродів V_45_0-V_46_0,

тут подего впливом виникають позитивні зубці — зубці R.

Цей вектор має напрямок від електродів V_41_0-V_42_0, тому в

той же період часу у них формується негативний зубець —

зубець S.

III етап (заключний). Процес деполяризації шлуночків

закінчується охопленням порушенням їх базальних відділів. Це

відбувається на 0,08-0,10 с. Сумарний (моментний) термінальний

вектор має невелику величину і значно варіює за нап-

равлению. Однак, частіше він орієнтований вправо і назад.

В ряді відведень від кінцівок, у відведеннях V_44_0-V_46 _0под його

впливом утворюються термінальні негативні зубці — зубці

S. У відведеннях V_41_0-V_42 _0этот вектор, зливаючись з головним, вносить

свій внесок у формування глибоких зубців S.

Таким чином, одні і ті ж електричні процеси, регіст-

рируемые одночасно при поширенні збудження в желудоч-

ках, у різних відведеннях можуть бути представлені зубцями різної

— 17 —

полярності і величини. Це визначається проекцією відповідаю-

щих моментних векторів на осі відведень. Іншими словами, в зави-

ності від положення електродів, зубці, відображають початковий,

головний і заключний етапи деполяризації шлуночків можуть

мати різний напрямок і різну амплітуду.

При амплітуди зубця шлуночкового комплексу, що перевищує 5

мм, він позначається великою літерою. Якщо ж амплітуда зубця

менше 5 мм — рядковою.

Зубцем Q позначається перший зубець шлуночкового комплексу,

якщо він спрямований вниз. Таким чином, в комплексі шлуночкового

може бути лише один зубець Q.

Зубець R — будь-зубець шлуночкового комплексу, спрямований

вгору від ізолінії, тобто позитивний. При наявності декількох

позитивних зубців їх позначають відповідно R, R», R»

і т. д.

Зубець S — негативний зубець, наступний за позитивним

зубцем, тобто зубцем R. Зубців S також може бути декілька і

тоді вони позначаються як S», S» і т. д.

Якщо шлуночковий комплекс представлений одним негативним

зубцем (при відсутності зубця R), він позначається як QS.

Характеристика нормальних зубців шлуночкового комплексу.

__Зубець Q_. може реєструватися у відведеннях I, II, III, aVL

aVF, aVR. Його присутність обов’язкова в відведеннях V_44_0-V_46_0. Наяв-

робітники цього зубця у відведеннях V_41_0-V_43 _0является ознакою патології.

Критерії нормального зубця Q: 1) тривалість не більше 0,03 с,

2) глибина не більше 25% амплітуди зубця R в цьому ж відведенні

(крім відведення aVR, де в нормі може реєструватися комп-

— 18 —

лекс виду QS або Qr).

__Зубець R _.може бути відсутнім у відведеннях aVR, aVL (при вер-

тикальном положенні електричної осі серця) і у відведенні V_41_0.

При цьому шлуночковий комплекс набуває вигляд QS. Амплітуда

зубця R не перевищує 20 мм у відведеннях від кінцівок і 25 мм

грудних.

У практичній електрокардіографії нерідко велике значення

має співвідношення амплітуд зубця R у різних відведеннях, ніж

його абсолютна величина. Це пояснюється впливом экстракарди-

соціальних факторів на амплітудні характеристики ЕКГ (емфізема ліг-

ких, ожиріння). Співвідношення висоти зубців R у відведеннях від ко-

нечностей визначається положення електричної осі серця. В

грудних відведеннях в нормі амплітуда зубця R поступово нараста-

ет від V_41 _0до V_44_0, де зазвичай реєструється його максимальна висо-

та. Від V_44 _0до V_46 _0происходит поступове зниження. Таким чином,

динаміку амплітуди зубця R у грудних відведеннях можна описати

формулою: R_4V1<_0R_4V2<_0R_4V3<_0R_4V4>_0R_4V5>_0R_4V6_0.

__Зубець S _.- непостійний зубець шлуночкового комплексу. Мак-

симальную амплітуду він має у відведенні V_41 _0или V_42 _0и постепено

зменшується до відведенням V_45_0-V_46 _0(де в нормі може отсутство-

вати). Співвідношення зубців S у грудних відведеннях представляє

формула: S_4V1_0S_4V3_0>S_4V4_0>S_4V5_0>S_4V6_0.

У відведеннях від кінцівок наявність і глибина цього зубця

залежать від положення електричної осі серця і поворотів серце

ца. Як правило, в цих відведеннях амплітуда зубця S не

перевищує 5-6 мм. Ширина його — в межах 0,04 мм.

Описаної динаміки зубців R і S у грудних відведеннях відпо-

ветствует поступове збільшення відношення амплітуд R/S від пра-

вих відведень, де воно < 1,0, до лівих, в яких це відношення

— 19 —

>1,0. Грудне відведення з рівними амплітудами зубців R і S (R/S

= 1,0) називається перехідною зоною. Частіше у здорових людей це

відведення V_43_0.

Загальна тривалість комплексу QRS, представляє час

внутрішньошлуночкової провідності, становить 0,07-0,1 с. Не менш

важливим показником внутрішньошлуночкової провідності служить час

активації желудочоков або внутрішнє відхилення (intrinsicoid

deflection) — ID. Він характеризує час поширення збудження-

дення отэндокарда до эпикарду стінки шлуночка, що перебуває під

електродом. Внутрішнє відхилення визначається для кожного желу-

донька окремо. Для правого шлуночка цей показник (IDd) з-

вимірюється у відведенні V_41 _0по відстані від початку шлуночкового

комплексу до вершини зубця R (або вершини останнього зубця R

при комплексі RSR»). У нормі IDd = 0,02-0,03 с. Внутрішнє втк-

лонение для лівого шлуночка (IDs) оцінюють у відведенні V_46 _0по

відстані від початку шлуночкового комплексу до вершини зубця R

(або вершини останнього зубця R при його разщеплении). В нормі

IDs = 0,04-0,05 с.

__Сегмент S-T _.- лінія від кінця шлуночкового комплексу до на-

чала зубця Т. Він відповідає періоду повного охоплення порушено-

ням міокарда шлуночків. При цьому різниця потенціалів у сер-

дечной м’язі відсутня або дуже мала. Тому сегмент S-T

знаходиться на ізолінії, або злегка зміщений відносно неї.

У відведеннях від кінцівок і лівих грудних отведенияхв

нормі зустрічається зміщення сегменту S-T вниз і вгору від ізолінії

на відстань не більше 0,5 мм. В правих грудних відведеннях до-

пускається зміщення його вгору на 1,0-2,0 мм (особливо при високих

зубці Т в цих же відведеннях). Зміщення вниз сегмента S-T в

лівих грудних відведеннях в нормі не буває.

— 20 —

__Зубець T _.відображає процес швидкої кінцевої реполяризації мі-

окарда шлуночків. Сумарний вектор реполяризації шлуночків,

хвиля якої поширюється від субепікардіальних шарів до су-

бэндокардиальным, має той же напрямок, що і головний момент-

ний вектор деполяризації. У зв’язку з цим і полярність зубця Т в

більшості відведень збігається з полярністю головного зубця

комплексу QRS.

Зубець Т_4І,II,aVF,V3-V6 _0всегда позитивний, зубець Т_4aVR

завжди негативний. Т_4ІІІ _0может бути позитивним, двофазним

і навіть негативним при горизонтальному положенні електричної

осі серця. Т_4aVL _0бывает як позитивним, так і негативним —

при вертикальному положенні осі серця. Т_4V1 _0(рідше Т_4V2_0) може бути

як позитивним, двофазним, так і негативним. Він ассимет-

ричен, має згладжену вершину. Амплітуда зубця Т у відведеннях

V_45_0-V_46 _0составляет 1/3-1/4 висоти зубця R в этиъ відведеннях. У від-

ведення V_44 _0(V_43_0) вона може сягати 1/2 амплітуди зубця R. Зви-

але у відведеннях від кінцівок вона не перевищує 5-6 мм, в груд-

вих — 15-17 мм

__Інтервал Q-T _.- електрична систола серця. Цей показу-

тель виміряється по відстані від початку шлуночкового комплексу

до кінця зубця Т. Включаючи в себе зубець Т, систолічний показу-

тель значною мірою відображає зміни фази реполяризації

шлуночків, мають безліч різних причин. Тривалість

інтервалу Q-T впливають також частота серцевих скорочень і стать

хворого , що враховується при його оцінці.

Систолічний показник оцінюється порівнянням фактичної

величини з належною. Належну величину можна розрахувати за формулою

Базета: Q-T = R-R, де к — коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків

та 0,40 для жінок; R-R — тривалість одного серцевого циклу у

— 21 —

секундах. Належну Q-T, що відповідає даній частоті серцевих

скорочень і статтю пацієнта, можна встановити за спеціальною але-

мограмме.

Інтервал Q-T вважається нормальним, якщо його фактична ве-

личина не перевищує належну більше, ніж на 0,04 с.

__Зубець U_.. Єдиного погляду на походження цього зубця ЕКГ

немає. Поява його пов’язують з потенціалами, що виникають при

розтягуванні міокарда шлуночків у період швидкого наповнення, з

реполяризацией сосочкових м’язів, волокон Пуркіньє.

Це невеликої амплітуди позитивний зубець, який сліду-

ет через 0,02-0,03 с за зубцем Т. Частіше його вдається зареєстрований

вати у відведеннях II, III, V_41_0-V_44_0.

Аналіз електрокардіограми.

Правильна інтерпретація ЕКГ вимагає суворого дотримання

методики її аналізу, тобто проведення розшифровки за певною

схемою. Аналізу ЕКГ повинна передувати перевірка правильності

її реєстрації: відсутність перешкод, що викликають спотворення елементів

кривий, відповідність амплітуди контрольного милливольта 10 мм і

т. д. Попередньо слід також оцінити швидкість руху бу-

маги при реєстрації ЕКГ. Для цього можна орієнтуватися на

комплекс QRS: при швидкості механізму протягування стрічки 50 мм/с ши-

ріна його складає близько 5 мм, при швидкості 25 мм/с — 2-3 мм.

Розшифровка ЕКГ включає в себе наступні етапи:

I. Аналіз ритму серця і провідності.

II. Визначення положення електричної осі серця. Визна-

леніє поворотів серця.

III. Аналіз зубців і сегментів.

IV. Формулювання електрокардіографічного ув’язнення.

— 22 —

I. Аналіз ритму і провідності. Цей етап складається з

визначень а ритму, оцінки його регулярності і частоти,

а також з’ясування функції провідності.

У нормі водієм (ом) ритму є синусовий

(синоатриальный) вузол. Нормальний синусовий ритм визначається

наступними критеріями:

1) наявністю зубця Р, що передує кожному комплексу QRS;

2) нормальної для даного відведення та постійною формою

зубця Р;

3) нормальної і стабільної тривалістю інтервалу P-Q;

4) частотою ритму 60-90 у хвилину;

5) різницею в інтервалах R-R (або Р-Р) не більше 0,15.

Оцінка останнього критерію дозволяє визначити ритм як

регулярний або нерегулярний. У разі нерегулярність ритму уточ-

з’єднування її причина (синусова аритмія, екстрасистолія, фибрилля-

ція передсердь і т. д.).

Для підрахунку частоти серцевих скорочень (ЧСС) при регу-

лярном ритмі використовують формулу:

ЧСС = 60/R-R, де 60 — число секунд в хвилині.

При нерегулярному ритмі можна записати ЕКГ в одному з відпові-

установ протягом 3-4 хвилин. На цьому відрізку підраховують число

комплексів QRS за 3 хвилини і множать його на 20.

Щоб оцінити функцію провідності виробляють вимірювання

наступних показників:

1) тривалості зубця Р (характеризує швидкість внутрипред-

сердного проведення);

2) інтервалу P-Q, який відображає стан атриовентрику-

лярной провідності;

— 23 —

3) комплексу QRS, що дає загальне уявлення про внутріже-

лудочковой провідності;

4) IDd і IDs, що дозволяють судити про поширення збудження-

установи відповідно в правому і лівому шлуночках.

Остаточний висновок про характер порушення внутрижелу-

дочковой провідності роблять після аналізу морфології желудочко-

вого комплексу.

II. Визначення положення електричної осі серця і пово-

ротов серця.

Електрична вісь серця являє собою сумарний вік-

тор деполяризації шлуночків, спроектоване на горизонтальну

площину. Положення її відповідає напрямку середнього

(головного) сумарного моментного вектора.

У нормі положення електричної осі серця близько до його

анатомічної осі, тобто орієнтована справа наліво і зверху

вниз. У здорових людей становище електричної осі серця може

варіювати в певних межах залежно від положення

серця в грудній клітці. Воно може змінюватися у зв’язку з пов-

тов навколо передньо-задньої осі, при порушенні внутрішньошлуночкової

провідності.

Зміни орієнтації головного моментного вектора (тобто за-

пропозиції електричної осі серця) у фронтальній площині при-

водять до змін проекції його на осі відведень від кінцівок,

розташованих у цій площині. В результаті, в цих відведеннях

змінюється морфологія шлуночкових комплексів, співвідношення амп-

литуд, складових їх зубців.

Положення електричної осі серця кількісно виражається

кутом __альфа_., освіченим електричною віссю серця і поклади-

тельний половиною осі I стандартного відведення, зміщеною в

— 24 —

електричний центр серця (центр трикутника Эйнтховена). По-

ложительная половина осі I відведення приймається за вихідну по-

позицію (0_50_0) системи координат для визначення кута __альфа_.. Негативно-

вальний полюс цього відведення відповідає __+ _.180_50_0. Перпендику-

ляр, проведений до осі I відведення, відповідає осі відведення

aVF. Позитивний полюс його звернений вниз і позначається як

+90_50_0, негативний спрямований вгору і відповідає -90_50_0.

В нормі кут __альфа _.може варіювати від 0_50 _0до +90_50_0. При

цьому виділяють наступні варіанти положення електричної осі:

— нормальне — кут__ альфа_. від +30_50_0 до +69_50_0;

— вертикальне — кут __альфа _.+70_50_0 до +90_50_0, зустрічається у осіб асті-

нической конституції, особливо часто у молодих, при схудненні,

низькому стоянні діафрагми;

— горизонтальне — кут __альфа _.від +29_50_0 до 0_50_0, спостерігається при гі-

перстенической конституції, при ожирінні, високому стоянні диаф-

рагмы.

При патології електрична соь серця може відхилятися за

межі сектора, розташованого між 0_50_0 і +90_50_0. Можливі слідую-

такі варіанти:

— відхилення електричної осі серця вліво — кут __альфа _.< 0_50_0, тобто знаходиться в області від’ємних значень (наприклад, при повній блокаді лівої ніжки пучка Гіса); — відхилення електричної осі серця вправо — кут __альфа _.>

+90_50_0 (зустрічається при повній блокаді правої ніжки пучка Гіса).

Існує декілька способів визначення величини кута

__альфа_.. Можливо побудова його графічним способом у треуголь-

ніке Эйнтховена з подальшим вимірюванням. Цей спосіб мало при-

меним у зв’язку з великою трудомісткістю.

Величину кута __альфа _.можна визначити за спеціальним табли-

— 25 —

цам, використовуючи алгебраїчні суми шлуночкового комплексу у I

і ІІІ відведеннях. При цьому виходять з того, що алгебраїчна

сума зубців комплексу QRS у кожному з відведень фактично

являє собою проекцію шуканої електричної осі серця

серця на вісь відповідного відведення.

Більш часто використовується візуальне визначення кута __альфа_..

З цією метою аналізується становище електричної осі серця в

шестиосевой системі координат Бейлі, де кут між поруч розпоряд-

ложенными осями дорівнює 30_50_0. Для застосування цього способу необ-

димо чітке уявлення про взаємне розташування осей всіх від-

закладів від кінцівок і їх полярності. Метод заснований на двох

принципових положеннях:

1) алгебраїчна сума зубців комплексу QRS має максі-

максимальне позитивне значення в тому відведенні, вісь якого

близька до положення електричної осі серця;

2) алгебраїчна сума зубців комплексу QRS має нульове

значення в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна електрич-

чеський осі серця.

Візуальний спосіб дозволяє визначити кут __альфа _.з точ-

ністю до 15_50_0.

Орієнтовне уявлення про положення електричної осі

серця можна отримати шляхом візуального аналізу морфології желу-

дочкового комплексу в трьох стандартних відведеннях (співвідношення

амплітуд зубців R і S). При нормальному положенні електричної

осі серця R_4II_0>R_4I_0>R_4III_0. При відхиленні електричної вісі серця

вліво R_4I_0>R_4II_0>R_4III _0и S_4III_0>R_4III_0. При відхиленні електричної вісі

серця вправо R_4III_0>R_4II_0>R_4I_0 і S_4I_0>R_4I_0.

ЕКГ дає можливість судити про поворотах серця навколо 3-х

умовних осей: передньо-задній, поздовжньої і поперечної. Повороти

— 26 —

серця навколо передньо-задньої осі у фронтальній площині визна-

визначається по зміні положення електричної осі серця, про що

сказано вище.

Іноді у здорових людей можна встановити повороти серця

навколо поперечної осі. Їх позначають як повороти верхівкою

наперед або назад. Поворот верхівкою кпереди розпізнається за по-

явища або збільшення глибини зубців q_4I,II,III_0. При повороті

верхівкою назад з’являються або поглиблюються зубці S_4I,II,III_0. В

останньому випадку положення електричної осі серця у фронталь-

ної площини не розглядається.

Повороти серця навколо поздовжньої осі, проведеної умовно

від основи до верхівки, змінюють положення правих і лівих відділів-

лов відносно передньої грудної стінки. При повороті лівим ж-

лудочком кпереди (проти годинникової стрілки) у грудних відведеннях

відзначається зміщення перехідної зони вправо, відведення V_42 _0или

V_41_0. Одночасно з’являються або поглиблюються зубці q_4I _0и S_4III_0. При

повороті правим шлуночком кпереди (за годинниковою стрілкою) в груд-

вих відведеннях перехідна зона зміщується вліво, в відведення

V_44_0-V_46_0. З’являються або поглиблюються S_4I _0и q_4III_0. У нормі ці повороти

не зустрічаються.

III. Аналіз зубців і сегментів проводиться в певній

послідовності: зубець Р, комплекс QRS та його складові

зубці, сегмент S-T, зубці Т і U. Він включає амплітудні харак-

теристики, тимчасові показники (зокрема, тривалість зубця

Q, тривалість електричної систоли, інші ж, в основному,

визначаються на I етапі аналізу ЕКГ), аналіз форми зубців і їх

полярності, аналіз морфології шлуночкового комплексу і соотно-

відносини амплітуд зубців у різних відведеннях.

IV. Формулювання електрокардіографічного укладення посада

— 27 —

на містити такі відомості:

1) ритму серця, його регулярність, частота;

2) положення електричної осі серця;

3) наявність порушень ритму серця і провідності;

4) наявність гіпертрофії камер серця;

5) наявність змін міокарда вогнищевого або дифузного ха-

рактера (ішемія, ушкодження , некроз, електролітні порушення і

тощо).

Приклад електрокардіографічного ув’язнення за відсутності

патологічних змін: Ритм синусовий, регулярний, з частотою

72 на хвилину. Вертикальне положення електричної осі серця.

ЕКГ без відхилень від норми.

II. СИНДРОМ ПОРУШЕННЯ РИТМУ СЕРЦЯ.

Під аритмією розуміють будь-який серцевий ритм, який відрізняється від

нормального синусового частотою, регулярністю і ом вооз-

буждения серця, а також порушенням зв’язку або послідовності

між активацією передсердь і шлуночків.

КЛАСИФІКАЦІЯ АРИТМІЙ СЕРЦЯ

I. Порушення утворення імпульсу.

А. Порушення автоматизму синусового вузла.

1. Синусова тахікардія.

1. Синусова брадикардія.

1. Синусова аритмія.

1. Синдром слабкості синусового вузла.

— 28 —

Б. Ектопічні ритми, переважно не пов’язані з нару-

порушенням автоматизму.

1. Екстрасистолія.

1.1. Передсердна екстрасистолія.

1.2. Екстрасистолія з АВ-з’єднання.

1.3. Шлуночкова екстрасистолія.

2. Пароксизмальна тахікардія.

2.1. Суправентрикулярная пароксизмальна тахікардія.

2.2. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.

II. Порушення провідності.

1. Атріовентрикулярна блокада.

1.1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня.

1.2. Атріовентрикулярна блокада II ступеня.

1.3. Атріовентрикулярна блокада III ступеня.

2. Блокада ніжок пучка Гіса.

2.1. Блокада правої ніжки пучка Гіса.

2.1.1. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса.

2.1.2. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.

2.2. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.

2.2.1. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

2.2.2. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

III. Комбіновані порушення ритму.

1. Симптом тріпотіння передсердь.

2. Симптом миготливої аритмії.

Синдром порушення ритму серця складовою частиною входить в

синдром ураження серцевого м’яза і обумовлює його окремі

— 29 —

клінічні прояви.

За даними сучасної електрофізіології, синдром порушення

ритму серця проявляється порушенням утворення імпульсу, нару-

порушенням проведення імпульсу та комбінацією цих порушень.

1. Синдром порушення утворення імпульсу.

В цей синдром входять наступні симптоми: синусова тахі-

кардія, синусова брадикардія, синусова аритмія. Він також вклю-

чає в себе синдром слабкості синусового вузла, симптом экстрасис-

толии, пароксизмальної тахікардії та ін.

1.1. Синусова тахікардія.

Синусової тахікардії називається збільшення ЧСС від 90 до

140-160 в хвилину при збереженні правильного синусового ритму.

В основі її лежить підвищення автоматизму основного водія

ритму — синоатріального вузла. Причинами синусової тахікардії мо-

гут бути різні ендогенні та екзогенні впливу: фізична

навантаження і розумове напруження, емоції, інфекція і лихоманка,

анемія, гіповолемія та гіпотензія, дихальна гіпоксемія, ацидоз

і гіпоглікемія, ішемія міокарда, гормональні порушення (тирео-

токсикоз), медикаментозні впливу (симпатоміметики, …). Сину-

сова тахікардія може бути першою ознакою серцевої недостат-

точності. При синусової тахікардії електричні імпульси зви-

ним шляхом проводяться за предсердиям і шлуночках.

ЕКГ ознаки:

— зубець Р синусового походження (позитивний у I, II,

aVF, V_44-6_0, негативний в aVR);

— укорочення інтервалів Р-Р, порівняно з нормою;

— різниця між інтервалами Р-Р не перевищує 0,15 с;

— 30 —

— правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх

циклах;

— наявність незміненого комплексу QRS.

Р И С У Н О К

1.2. Синусова брадикардія.

Синусової брадикардією називається зменшення ЧСС до 59-40 в

хвилину при збереженні правильного синусового ритму.

Синусова брадикардія зумовлена зниженням автоматизму

синоатріального вузла. Основною причиною синусової брадикардії

є підвищення тонусу блукаючого нерва. У нормі часто

зустрічається у спортсменів, однак, вона може зустрічатися і при раз-

особистих захворюваннях (мікседема, ішемічна хвороба серця і

тощо). ЕКГ при синусової брадикардії мало, чим відрізняється від но-

мальной, за винятком більш рідкісного ритму.

ЕКГ ознаки:

— зубець Р синусового походження (позитивний у I, II,

aVF, V_44-6_0, негативний в aVR);

— подовження інтервалів Р-Р, порівняно з нормою;

— різниця між інтервалами Р-Р не перевищує 0,15 с;

— правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх

циклах;

— наявність незміненого комплексу QRS.

Р И С У Н О К

1.3. Синусова аритмія.

Синусової аритмією називається неправильний синусовий ритм,

— 31 —

характеризується періодами поступового почастішання і урежения

ритму.

Синусова аритмія обумовлена нерегулярним освітою їм-

пульсів у синоатриальном сайті, викликаних дисбалансом вегетатив-

ної нервової системи з виразним переважанням її парасимпати-

тичного відділу. Найчастіше зустрічається дихальна синусова

аритмія, при якій ЧСС збільшується на вдиху і зменшується на

видиху.

ЕКГ ознаки:

— зубець Р синусового походження (позитивний у I, II,

aVF, V_44-6_0, негативний в aVR);

— різниця між інтервалами Р-Р перевищує 0,15 с;

— правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх

циклах;

— наявність незміненого комплексу QRS.

Р И С У Н О К

1.4. Синдром слабкості синусового вузла.

Синдром слабкості синусового вузла — це поєднання електро-

кардиографических ознак, що відображають структурні пошкодження

синусового вузла, його нездатність нормально виконувати функцію

водія ритму серця і (або) забезпечувати регулярне проведення

автоматичних імпульсів до предсердиям.

Найчастіше він спостерігається при захворюваннях серця, провідних

до розвитку ішемії, дистрофії, некрозу або фіброзу в області сі-

ноатриального сайту.

ЕКГ ознаки:

— постійна синусова брадикардія (див. вище) з частотою

— 32 —

менше 45-50 в хвилину (характерно, що при пробі з дозованим

фізичним навантаженням або після введення атропіну відсутній

адекватне почастішання серцевих скорочень);

— зупинка або відмова синоатріального вузла, тривала або

короткочасна (синусові паузи більше 2-2,5 с);

— повторювана синоатріальна блокада;

— повторні чергування синусової брадикардії (довгих пауз

більше 2,5-3 з) з пароксизмами фібриляції (тріпотіння) пресердий

або передсердної тахікардії (синдром брадикардії-тахікардії).

1.5. Симптом екстрасистолії.

Екстрасистолія — передчасне збудження серця, обус-

ловленное механізмом повторного входу хвилі збудження або по-

вышенной осцилляторной активністю клітинних мембран, які виника-

летять у синусовом вузлі, передсердях, АВ-з’єднанні або різних

ділянках провідної системи шлуночків.

Перш, ніж приступити до викладу електрокардіографічних

критеріїв окремих форм екстрасистолії, коротко зупинимося на

деяких загальних поняттях і термінах, які використовуються при

описі екстрасистол.

Інтервал зчеплення — відстань від попереднього екстра-

систолі чергового циклу P-QRST основного ритму до экстрасисто-

ли. При передсердної екстрасистолії інтервал зчеплення вимірюється

від початку зубця Р, що передує экстрасистоле циклу, до нача-

ла зубця Р екстрасистоли, при екстрасистолії з АВ-з’єднання

або шлуночкової — від початку комплексу QRS, що передує екс-

трасистоле, до початку комплексу QRS екстрасистоли.

Р И С У Н О К

— 33 —

Компенсаторна пауза — це відстань від екстрасистоли до

наступного за нею циклу P-QRST основного ритму.

Якщо сума інтервалу зчеплення і компенсаторної паузи мень-

ше тривалості двох інтервалів R-R основного ритму, то го-

ворят про неповної компенсаторної паузи. При повної компенсаторної

паузі ця сума дорівнює двом інтервалам основного ритму. Якщо екс-

трасистола вклинюється між двома основними комплексами без

постэкстраситолической паузи, то говорять про вставочної экстрасис-

толі.

Ранні екстрасистоли — це такі екстрасистоли, початкова

частина яких нашаровується на зубець Т попереднього экстрасис-

толі циклу P-QRST основного ритму або відстоїть від кінця зубця Т

цього комплексу не більше, ніж на 0,04 с.

Екстрасистоли можуть бути одиничними, парними і груповими;

монотопными — виходять з одного ектопічного а й по-

литопными, зумовленими функціонуванням кількох эктопи-

чних осередків освіти екстрасистоли. В останньому випадку ре-

гистрируются відрізняються один від одного за формою экстрасистоли-

історичні комплекси з різними інтервалами зчеплення.

Алоритмія — правильне чергування екстрасистол з нормаль-

вими синусовыми циклами. Якщо екстрасистоли повторюються після

кожного нормального синусового комплексу, говорять про бігемінії.

Якщо за кожними двома нормальними циклами P-QRST слід одна

екстрасистола, то мова йде про трігемінія і т. д.

Р И С У Н О К

— 34 —

Симптом екстрасистолії є складовою частиною синдрому

порушення утворення імпульсу і проявляється передсердної екстра-

систолией, екстрасистолією області з АВ-з’єднання і желудочко-

виття екстрасистолією.

1.5.2. Передсердна екстрасистолія.

Передсердна екстрасистолія — це передчасне порушено-

ня серця, що виникає під впливом імпульсів, що виходять з

різних ділянок провідної системи передсердь.

ЕКГ-ознаки:

— передчасне поява зубця Р» і наступного за ним

комплексу QRST;

— відстань від зубця Р» до комплексу QRST від 0,08 до 0,12 с;

— деформація і зміна полярності зубця Р» екстрасистоли;

— наявність незміненого екстрасистолічного шлуночкового

комплексу QRST;

— неповна компенсаторна пауза.

Р И С У Н О К

У деяких випадках, ранній передсердний экстрасистолический

імпульс зовсім не проводиться до шлуночків, так як застає

АВ-вузол в стані абсолютної рефрактерності. На ЕКГ при цьому

фіксується передчасний экстрасистолический зубець Р», після

якого відсутній комплекс QRS. У цьому випадку мова йде про

блокованої передсердної экстрасистоле.

Р И С У Н О К

— 35 —

1.5.3. Екстрасистолія з АВ-з’єднання.

Екстрасистолія з АВ-з’єднання — це передчасне вооз-

буждение серця, що виникає під впливом імпульсів, що надходять

з атріовентрикулярного з’єднання. Ектопічний імпульс, метушні-

кающий в АВ-з’єднанні, поширюється в двох напрямках:

зверху вниз по провідній системі шлуночків (у зв’язку з цим,

шлуночковий комплекс екстрасистоли не відрізняється від желудочко-

вих комплексів синусового походження) і ретроградно знизу

вгору по АВ-вузлу та предсердиям, що призводить до формування від-

рицательных зубців Р».

ЕКГ-ознаки:

— передчасне поява на ЕКГ незміненого желудочко-

вого комплексу QRS»;

— негативний зубець Р у відведеннях II, III і aVF після

екстрасистолічного комплексу QRS» (якщо ектопічний імпульс

швидше досягає шлуночків, ніж передсердь) або відсутність

зубця Р» (при одночасному порушенні передсердь і шлуночків

(злиття Р» і QRS»));

— неповна або повна компенсаторна пауза.

Р И С У Н О К

1.5.4. Симптом шлуночкової екстрасистолії.

Шлуночкова екстрасистолія — це передчасне порушено-

ня серця, що виникає під впливом імпульсів, що виходять з

різних ділянок провідної системи шлуночків.

ЕКГ-ознаки:

— передчасне позачергове поява на ЕКГ зміненого

шлуночкового комплексу QRS»;

— 36 —

— значне розширення і деформація екстрасистолічного

комплексу QRS»;

— розташування сегмента S(R)-T і зубця Т» екстрасистоли

дискордантно напрямом основного зубця комплексу QRS»;

— відсутність перед шлуночкової экстрасистолой зубця Р;

— наявність після шлуночкової екстрасистоли повної компенса-

торной паузи.

1.6. Пароксизмальна тахікардія.

Пароксизмальна тахікардія — це раптово починається і

так само раптово закінчується напад почастішання серцевих сік-

ращений до 140-250 в хвилину при збереженні в більшості випадків

правильного регулярного ритму. Ці минущі напади можуть

бути нестійкими (нестійкими) тривалістю менше 30 с і ус-

тойчивыми (стійкими) тривалістю 30 с.

Важливою ознакою пароксизмальної тахікардії є збе-

нання протягом всього пароксизму (крім перших кількох цвк-

лов) правильного ритму і постійної частоти серцевих скорочений-

ний, яка на відміну від синусової тахікардії не змінюється

після фізичного навантаження, емоційного напруження або після

ін’єкції атропіну.

В даний час виділяють два основних механізми пароксиз-

мальних тахікардій: 1) механізм повторного входу хвилі порушено-

ня (re-entry); 2) підвищення автоматизму клітин провідної систе-

теми серця — ектопічних центрів II і III порядку.

В залежності від локалізації ектопічного центру підвищений-

ного автоматизму або постійно циркулює зворотної хвилі

збудження (re-entry) виділяють предсердную, атріовентрикулярну

і шлуночкову форми пароксизмальної тахікардії. Оскільки при

— 37 —

передсердної та атріовентрикулярної пароксизмальної тахікардії

хвиля збудження поширюється по шлуночках звичайним шляхом,

шлуночкові комплекси в більшості випадків не змінені. Основ-

вими відмінними ознаками передсердної та атріовентрикулярної

форми пароксизмальної тахікардії, що виявляються на поверхневої

ЕКГ, є різна форма і полярність зубців Р», а також їх

розташування по відношенню до шлуночковому комплексу QRS. Однак,

дуже часто на ЕКГ, зареєстрованої в момент нападу, на фо-

не різко вираженої тахікардії виявити зубець Р не вдається. Поеми-

тому, в практичній електрокардіології предсердную і атриовент-

рикулярную форми пароксизмальної тахікардії часто об’єднують по-

нятием надшлуночкові (суправентрикулярная) пароксизмальна та-

хикардия, тим більше, що медикаментозне лікування обох форм у

чому схоже (застосовуються одні і ті ж препарати).

1.6.1. Суправентрикулярная пароксизмальна тахікардія.

ЕКГ ознаки:

— раптово починається і також раптово закінчується

напад почастішання серцевих скорочень до 140-250 в хвилину при

збереження правильного ритму;

— нормальні незмінені шлуночкові комплекси QRS, похо-

жиє на комплекси QRS, реєструвалися до нападу пароксиз-

мальной тахікардії;

— відсутність зубця Р на ЕКГ або наявність його перед або

після кожного комплексу QRS.

1.6.2. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.

При шлуночковій пароксизмальній тахікардії му ек-

топічних імпульсів є скорочувальний міокард шлуночків,

— 38 —

пучок Гіса або волокна Пуркіньє. На відміну від інших тахікардій,

шлуночкова тахікардія має гірший прогноз у зв’язку зі схил-

ністю переходити в фібриляцію шлуночків, або викликати тяже-

лые порушення кровообігу. Як правило, шлуночкова парок-

сизмальная тахікардія розвивається на фоні значних орга-

екологічних змін серцевого м’яза.

На відміну від суправентрикулярної пароксизмальної тахікардії

при шлуночкової тахікардії хід збудження по шлуночках різко

порушено: ектопічний імпульс спочатку збуджує один шлуночок,

а потім з великим запізненням переходить на інший шлуночок і

поширюється за непу незвичайним шляхом. Всі ці зміни на-

поминають такі при шлуночковій екстрасистолії, а також при

блокад ніжок пучка Гіса.

Важливим електрокардіографічних ознакою шлуночкової па-

роксизмальной тахікардії є так звана передсердно-ж-

лудочковая дисоціація, тобто повна роз’єднаність у діяльності

передсердь і шлуночків. Ектопічні імпульси, що виникають у

шлуночках не проводяться ретроградно до предсердиям і передсердя

порушуються звичайним шляхом за рахунок імпульсів, що виникають в сі-

ноатриальном сайті. У більшості випадків хвиля збудження не

проводиться від передсердь до шлуночків оскільки атриовентрику-

лярный вузол знаходиться в стані рефрактерності (вплив

частих імпульсів з шлуночків).

ЕКГ ознаки:

— раптово починається і також раптово закінчується

напад почастішання серцевих скорочень до 140-250 в хвилину при

збереження в більшості випадків правильного ритму;

— деформація і розширення комплексу QRS більше 0,12 с з дис-

кордантным розташуванням сегмента RS-T і зубця Т;

— 39 —

— наявність атріовентрикулярної дисоціації, тобто повного ра-

зобщения частого ритму шлуночків (комплексу QRS) і нормального

ритму передсердь (зубець Р) з зрідка регистрирующимися поодинокі-

ми нормальними незміненими комплексами QRST синусового походжен-

ходіння («захоплені» скорочення шлуночків).

2. Синдром порушення проведення імпульсу.

Уповільнення або повне припинення проведення електричного

імпульсу по якому-небудь відділу провідної системи отримало наз-

вання блокади серця.

Також як і синдром порушення утворення імпульсу даний

синдром входить у синдром порушення ритму серця.

Синдром порушення проведення імпульсу включає в себе атрі-

овентрикулярные блокади, блокади правої і лівої ніжок пучка Гі-

са, а також, порушення внутрішньошлуночкової провідності.

За своїм генезом блокади серця можуть бути функціональними

(вагусными) — у спортсменів, молодих людей з вегетативною дисто-

ніей, на тлі синусової брадикардії і в інших подібних випадках;

вони зникають при фізичного навантаження або внутрішньовенного введення

0,5-1,0 мг атропіну сульфату. Друга різновид блокади — ор-

ганическая, яка має місце при синдромі ураження м’яза

серця. У деяких випадках (міокардит, гострий інфаркт міокарда)

вона з’являється в гострому періоді і проходить після лікування,

більшості випадків, така блокада стає постійною (карді-

осклероз).

2.1. Атріовентрикулярної блокади.

Атріовентрикулярна блокада — це часткове або повне на-

— 40 —

рушення проведення електричного імпульсу від передсердь до желу-

дочкам. Атріовентрикулярні блокади класифікують на основі

кількох принципів. По-перше, враховують їх стійкість; з-

відповідально, атривентрикулярные блокади можуть бути: а) гострими,

минущими; б) переміжними, транзиторними; в) хронічними,

постійними. По-друге, визначають тяжкість або ступінь атрио-

вентрикулярну блокади. У зв’язку з цим, виділяють атриовентрику-

лярную блокаду I ступеня, атріовентрикулярні блокади II ступеня

типів I і II, і атріовентрикулярну блокаду III ступеня (пол-

ву). По-третє, передбачається визначення місця блокирова-

ня, тобто топографічний рівень атріовентрикулярної блокади.

При порушенні проведення на рівні передсердь, атриовентрикуляр-

ного вузла або основного стовбура пучка Гіса говорять про проксималь-

ной атріовентрикулярній блокаді. Якщо затримка проведення ним-

пульсу відбулася одночасно на рівні всіх трьох гілок пучка

Гіса (так звана трехпучковая блокада), це свідчить

про дистальної атріовентрикулярній блокаді. Найчастіше порушення

проведення збудження відбувається в області атріовентрикулярного

вузла, коли розвивається вузлова проксимальна атриовентрикуляр-

ва блокада.

2.1.1. Атріовентрикулярна блокада I ступеня.

Цей симптом проявляється уповільненням проведення імпульсу від

передсердь до шлуночків, що проявляється подовженням інтервалу

P-q(R).

ЕКГ ознаки:

— правильне чергування зубця Р і комплексу QRS у всіх

циклах;

інтервал Р-q(R) більше 0,20 с;

— 41 —

— нормальна форма і тривалість комплексу QRS;

Р И С У Н О К

2.1.2. Атріовентрикулярна блокада II ступеня.

Атріовентрикулярна блокада II ступеня — це періодично

виникає припинення проведення окремих імпульсів від перед-

сердий до шлуночків.

Розрізняють два основних типи атріовентрикулярної блокади II

ступеня — тип Мобитца I (з періодами Самойлова-Венкебаха) і тип

Мобитца II.

2.1.2.1. тип Мобитца I.

ЕКГ ознаки:

— однакові за тривалістю інтервали Р-Р;

— поступове від циклу до циклу подовження інтервалу P-q(R)

з подальшим випаданням шлуночкового комплексу QRST;

— після випадіння шлуночкового комплексу на ЕКГ знову ре-

гистрируется нормальний або подовжений інтервал P-q(R), потім

весь цикл повторюється;

— довгі паузи дорівнюють подвоєному інтервалу Р-Р;

Періоди поступового збільшення інтервалу P-q(R) з підуть-

подальшим випаданням шлуночкового комплексу називаються періодами Са-

мойлова-Венкебаха.

Р И С У Н О К

2.1.2.2. тип Мобитца II.

ЕКГ ознаки:

— однакові за тривалістю інтервали Р-Р;

— 42 —

— відсутність прогресуючого подовження інтервалу P-q(R)

перед блокуванням імпульсу (стабільність інтервалу P-q(R);

— випадіння окремих шлуночкових комплексів;

— довгі паузи дорівнюють подвоєному інтервалу Р-Р;

Р И С У Н О К

2.1.3. Атріовентрикулярна блокада III ступеня.

Атріовентрикулярна блокада III ступеня (повна атриовент-

рикулярная блокада) — це повне припинення проведення импуль-

саот передсердь до шлуночків, в результаті чого передсердя і само-

лудочки збуджуються і скорочуються незалежно один від одного.

ЕКГ ознаки:

— відсутність взаємозв’язку між зубцями Р і шлуночковими

комплексами;

— інтервали P-P і R-R-стале, але R-R завжди більше, ніж

Р-Р;

— число шлуночкових скорочень менше 60 за хвилину;

— періодичні нашарування зубців Р на комплекс QRS і зубці

Т і деформація останніх.

Якщо атріовентрикулярна блокада I і II ступеня (тип Мобит-

ца I) можуть бути функціональними, то атріовентрикулярна блокада

II ступеня (тип Мобитца II) та III ступеня розвиваються на тлі

виражених органічних змін міокарда і мають гірший

прогноз.

Р И С У Н О К

2.2. Блокада ніжок пучка Гіса.

— 43 —

Блокада ніжок і гілок пучка Гіса — це уповільнення або пів-

ве припинення проведення збудження по одній, двом або трьом

гілок пучка Гіса.

При повному припиненні проведення збудження по тій або

іншої гілки або ніжці пучка Гіса говорять про повній блокаді. Годину-

тичное уповільнення провідності свідчить про неповну блоку-

де ніжки.

2.2.1. Блокада правої ніжки пучка Гіса.

Блокада правої ніжки пучка Гіса — це уповільнення або повне

припинення проведення імпульсу по правій ніжці пучка Гіса.

2.2.1.1. Повна блокада правої ніжки пучка Гіса.

Повна блокада правої ніжки пучка Гіса — це припинення

проведення імпульсу по правій ніжці пучка Гіса.

ЕКГ ознаки:

— наявність у правих грудних відведеннях V_41,2 _0комплексов QRS

rSR» або rsR», що мають М-подібний вигляд, причому R>r;

— наявність у лівих грудних відведеннях (V_45_0, V_46_0) і відведення-

ях I, aVL уширенного, нерідко зазубреного зубця S;

— збільшення часу внутрішнього відхилення в правих груд-

вих відведеннях (V_41_0,_4 _0V_42_0) більше або дорівнює 0,06 с;

— збільшення тривалості шлуночкового комплексу QRS більше

або дорівнює 0,12 с;

— наявність у відведенні V_41 _0депрессии сегмента S-T і негативно-

тельного або двофазного (- +) асиметричного зубця Т.

Р И С У Н О К

— 44 —

2.1.2.2. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.

Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса — це уповільнення

проведення імпульсу по правій ніжці пучка Гіса.

ЕКГ ознаки:

— наявність у відведенні V_41 _0комплекса QRS типу rSr» або rsR»;

— наявність у лівих грудних відведеннях (V_45_0, V_46_0) і відведення-

ях I злегка уширенного зубця S;

— час внутрішнього відхилення у відведенні V_41 _0не більше 0,06

з;

— тривалість шлуночкового комплексу QRS менше 0,12 с;

— сегмент S-T і зубець T в правих грудних відведеннях (V_41_0, V_42

як правило не змінюються.

2.2.2. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса — це уповільнення або повне

припинення проведення імпульсу по лівій ніжці пучка Гіса.

2.2.2.1. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса — це припинення

проведення імпульсу по лівій ніжці пучка Гіса.

ЕКГ ознаки:

— наявність у лівих грудних відведеннях (V_45_0, V_46_0), I, aVl вуха-

перевірених деформованих шлуночкових комплексів, типу R з розщеп-

ленною або широкої вершиною;

— наявність у відведеннях V_41_0, V_42_0, III, aVF розширених деформи-

зареєстровані шлуночкових комплексів, що мають вигляд QS або rS з рас-

щепленной або широкої вершиною зубця S;

— час внутрішнього відхилення у відведеннях V_45_0,_46 _0более або

одно 0,08 с;

— 45 —

— збільшення загальної тривалості комплексу QRS більше

або дорівнює 0,12 с;

— наявність у відведеннях V_45,6_0, I, aVL дискордантного по відно-

шення до QRS зміщення сегмента R(S)-T і негативних або двох-

фазних (- +) асиметричних зубців Т;

— відсутність q_4I,aVL,V5-6_0;

Р И С У Н О К

2.2.2.2. Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Неповна блокада лівої ніжки пучка Гіса — це уповільнення

проведення імпульсу по лівій ніжці пучка Гіса.

ЕКГ ознаки:

— наявність у відведеннях I, aVL, V_45,6 _0высоких розширених,

іноді розщеплених зубців R (зубець q_4V6_0 відсутня);

— наявність у відведеннях III, aVF, V_41_0, V_42 _0уширенных і углуб-

лених комплексів типу QS або rS, іноді з початковим розщеплювання-

їм зубця S;

— час внутрішнього відхилення у відведеннях _4 _0V_45_0,_46_0 0,05-0,08

з;

— загальна тривалість комплексу QRS 0,10 — 0,11 с;

— відсутність q_4V5-6_0;

У зв’язку з тим, що ліва ніжка розділяється на два разветв-

лення: передньо-верхню і задньо-нижню виділяють блокади передньої

і задньої гілок лівої ніжки пучка Гіса.

При блокаді передньо-верхньої гілки лівої ніжки пучка Гіса

порушено проведення збудження до передньої стінки лівого желу-

дочка. Збудження міокарда лівого шлуночка протікає як би в

два етапи: спочатку порушуються міжшлуночкова перегородка і

— 46 —

нижні відділи задньої стінки, а потім передньо-бокова стінка ле-

вого шлуночка.

ЕКГ ознаки:

— різке відхилення електричної осі серця вліво (кут

альфа менше або дорівнює -30_50 _0С);

— QRS у відведеннях I, aVL типу qR, III, aVF типу rS;

— загальна тривалість комплексу QRS 0,08-0,011 с.

При блокаді лівої задньої гілки пучка Гіса змінюється після-

довательность охоплення збудженням міокарда лівого шлуночка.

Порушення безперешкодно проводиться спочатку по лівій перед-

нею гілки пучка Гіса, швидко охоплює міокарда передньої стінки

і тільки після цього по анастамозам волокон Пуркіньє поширю-

з’єднування на міокард задньо-нижніх відділів лівого шлуночка.

ЕКГ ознаки:

— різке відхилення електричної осі серця вправо (кут

альфа більше або дорівнює 120_50 _0С);

— форма комплексу QRS у відведеннях і та aVL типу rS, а у від-

ведениях III, aVF — типу qR;

— тривалість комплексу QRS в межах 0,08-0,11.

3. Синдром комбінованих порушень.

В основі цього синдрому лежить поєднання порушення освітно-

ня імпульсу, що проявляється частим порушенням міокарда перед-

сердий і порушення проведення імпульсу від передсердь до желудоч-

кам, що виражається у розвитку функціональної блокади атриовент-

рикулярного з’єднання. Така функціональна атріовентрикулярна

блокада запобігає занадто часту і неефективну роботу ж-

лудочков.

— 47 —

Також як і синдроми порушення утворення і проведення їм-

пульсу, синдром комбінованих порушень є складовою

частиною синдрому порушення ритму серця. Він включає в себе тре-

петание передсердь і миготливу аритмію.

3.1. Симптом тріпотіння передсердь.

Тріпотіння передсердь — це значне почастішання скорочений-

ний передсердь (до 250-400) в хвилину при збереженні правильного

регулярного передсердного ритму. Безпосередніми механізмами,

провідними до надто частого порушення передсердь при їх трепету-

нді, є або підвищення автоматизму клітин провідної систе-

теми, або механізм повторного входу хвилі збудження —

re-entry, коли в передсердях створюються умови для тривалої

ритмічної циркуляції кругової хвилі збудження. На відміну від

пароксизмальної надшлуночкової тахікардії, коли хвиля збудження-

дення циркулює по предсердиям з частотою 140-250 в хвилину,

при тріпотінні передсердь ця частота вище і складає 250-400

у хвилину.

ЕКГ-ознаки:

— відсутність на ЕКГ зубців Р;

— наявність частих — до 200-400 в хвилину — регулярних, похо-

жих один на одного передсердних хвиль F, мають характерну пило-

подібну форму (відведення II, III, aVF, V_41_0, V_42_0);

— наявність нормальних незмінених шлуночкових комплексів;

— кожному шлунковому комплексу передує певний

кількість передсердних хвиль F (2:1, 3:1, 4:1 і т. д.) при регу-

лярной формі тріпотіння передсердь; при нерегулярній формі число

цих хвиль може змінюватись;

— 48 —

Р И С У Н О К

3.2. Симптом миготливої аритмії.

Мерехтіння (фібриляція) передсердь, або миготлива аріта-

мія, — це таке порушення ритму серця, при якому протягом-

нді всього серцевого циклу спостерігається часте (від 350 до 700) в

хвилину безладне, хаотичне збудження і скорочення окремих

вих груп м’язових волокон передсердь. При цьому, збудження і

скорочення передсердя як єдиного цілого відсутня.

В залежності від величини хвиль розрізняють крупно – і дрібно-

хвилясту форми мерехтіння передсердь. При крупноволнистой формі

амплітуда хвиль f перевищує 0,5 мм, їх частота — 350-450 в мину-

ту; вони з’являються з відносно більшою правильністю. Така

форма миготливої аритмії частіше зустрічається у хворих з вираже-

ной гіпертрофії передсердь, наприклад, при мітральному стенозі.

При мелковолнистой формі фібриляції передсердь частота хвиль f

досягає 600-700 в хвилину, їх амплітуда менше 0,5 мм. Нерегу-

лярность хвиль виражена різкіше, ніж при першому варіанті. Іноді

хвилі f взагалі не видно на ЕКГ ні в одному з электрокардиографи-

чних відведень. Ця форма миготливої аритмії часто зустріч-

ється у літніх людей страждають кардіосклерозом.

ЕКГ-ознаки:

— відсутність у всіх відведеннях електрокардіографічних

зубця Р;

— наявність протягом усього серцевого циклу беспорядоч-

вих хвиль f, мають різну форму і амплітуду. Хвилі f краще

реєструються у відведеннях V_41,_0 V_42,_0 II_4,_0 III и_4 _0aVF.

— нерегулярність шлуночкових комплексів QRS (різні за

тривалості інтервалів R-R).

— 49 —

— наявність комплексів QRS, які мають у більшості випадків

нормальний незмінний вигляд без деформації і розширення.

Р И С У Н О К

Синдром дифузних змін міокарда.

На ЕКГ знаходять відображення різного роду зміни і пов-

реждения міокарда, проте, зважаючи на складність та індивідуальної з-

менчивости структури міокарда і крайньої складності хронотопогра-

фії збудження в ньому, встановити безпосередній зв’язок між

деталями процесу поширення збудження і їх відображенням на

ЕКГ не представляється можливим до теперішнього часу. Розвиток

клінічної електрокардіографії по емпіричного шляху сопостав-

леніє морфології кривих з клінічними і патологоанатомічними

даними все ж дозволило визначити поєднання ознак, позво-

ляющих з відомою точністю діагностувати (припускати наяв-

робітники) дифузних уражень міокарда, стежити за дією серцево-

вих препаратів, виявляти порушення в обміні електролітів,

особливо, калію і кальцію.

Слід пам’ятати, що нерідко мають місце випадки, в яких,

всупереч очевидній клінічній картині, відхилення від норми на

ЕКГ не спостерігаються, або відхилення від норми на ЕКГ очевидні, але

інтерпретація їх необйчайно складна або взагалі неможлива.

III. СИНДРОМ ЕЛЕКТРИЧНОГО ПЕРЕВАЖАННЯ ВІДДІЛІВ СЕРЦЯ.

— 50 —

Гіпертрофія міокарда — це збільшення м’язової маси відділень

лов серця, що проявляється збільшенням тривалості його мож-

буждения і відбивається зміною деполяризації і реполяриза-

ції. Зміни деполяризації виражаються в збільшенні амплітуди і

тривалості відповідних елементів (P або QRS). Зраді-

ня реполяризації вторинні і пов’язані з подовженням процесу депо-

зації. В результаті змінюється напрямок хвилі реполяриза-

ції (поява від’ємного Т). Крім того, зміни реполя-

ризации відображають дистрофічні зміни в міокарді гипертрофи-

ваного відділу.

1. Гіпертрофія шлуночків.

Для гіпертрофії шлуночків будуть виявляються загальні ЕКГ кри-

террі, це:

— збільшення вольтажу комплексу QRS;

— розширення комплексу QRS;

— відхилення електричної осі комплексу QRS;

— подовження часу внутрішнього відхилення (ВВО) в отведе-

нді V_41 _0для правого шлуночка і в V_44-5 _0для лівого шлуночка (дан-

ва група змін пов’язана із змінами процесу деполяриза-

ції);

— зміна сегменту ST і зубця Т внаслідок порушення про-

цессов реполяризації в гіпертрофованому міокарді.

1.1. Гіпертрофія лівого шлуночка.

При гіпертрофії лівого шлуночка збільшується його ЕРС, що

викликає ще більшу, ніж у нормі переважання лівого векторів

шлуночка над правим, при цьому результуючий вектор відхиляється

— 51 —

вліво і назад, у бік гіпертрофованого лівого шлуночка.

ЕКГ-ознаки:

— горизонтальне положення електричної осі серця або

відхилення вліво;

— R_4V5-V6_0 >_4 _0R_4V4 _0> 25 мм;

— R_4V5_0+S_4V1_0 > 35 мм;

— Час внутрішнього відхилення лівого шлуночка у V_45_0-V_46 _0>

0,05 с;

— збільшення зубця q_4V5-V6_0, але не більше 1/4R в даному відпові-

затвердження;

— R_4I_0+S_4III_0 > 25 мм;

— в залежності від положення електричної осі серця

R_4II_0>18 мм, R_4I_0>16 мм, R_4aVF_0>20 мм,_4 _0R_4aVL_0>11 мм.

— зміна кінцевої частини шлуночкового комплексу в лівих

грудних відведеннях (косонісходящая зміщення ST вниз, отріцатель-

ний Т, несиметричний в V_45-6_0, зниження амплітуди зубця Т

(Т<1/10R_4V5-6_0); — зміщення перехідної зони вправо (поворот лівим шлуночком кпереди). При далеко зайшла гіпертрофії лівого шлуночка пере- ходная зона зміщується вліво з швидким переходом глибокого S високий R (вузька перехідна зона). Гіпертрофія лівого шлуночка спостерігається при недостатності мітрального калапана, аортальних пороках, артеріальної гіпертензії і входить у синдром навантаження на ліві відділи серця.

1.2. Гіпертрофія правого шлуночка.

Діагностика гіпертрофії правого шлуночка скрутна,

т. к. маса лівого шлуночка значно більше, ніж правого.

Виділяють кілька варіантів гіпертрофії правого шлуночка.

— 52 —

Перший (так званий R-тип змін) — різко виражена

гіпертрофія, коли маса правого шлуночка більше маси лівого.

При цьому варіанті реєструються прямі ознаки гіпертрофії

правого шлуночка.

— зубець R_4V1_0 > 7 мм;

— зубець S_4V1_0 < 2 мм; — ставлення зубців R_4V1_0/S_4V1_0>1;

— R_4V1_0+S_4V5_0>10,5 мм;

— час внутрішнього відхилення правого шлуночка (відведення

V_41_0) > 0,03-0,05 с;

— відхилення електричної осі серця вправо (кут __аль-

__фа_.>110_50_0);

— ознаки перевантаження правого шлуночка з реполяризационны-

ми змінами у відведеннях V_41-2 _0(зниження сегмента ST, негативно-

вальний Т_4V1-2_0). Даний тип гіпертрофії частіше зустрічається у біль-

вих вродженими вадами серця і пов’язаний з довгостроково існуючої

навантаження на праві відділи серця.

Другий варіант ЕКГ змін виражається у формуванні кар-

тіни неповної блокади правої ніжки пучка Гіса. ЕКГ-ознаки не-

повної блокади правої ніжки пучка Гіса були викладені вище.

Третій варіант гіпертрофії правого шлуночка (Ѕтип зраді-

ний) спостерігається частіше при хронічної легеневої патології.

ЕКГ-ознаки:

— поворот правим шлуночком кпереди навколо поздовжньої осі,

перехідна зона V_45-6_0;

— поворот навколо поперечної осі верхівкою серця ззаду (вісь

типу S_4I_0-S_4II_0-S_4III_0);

— відхилення електричної осі серця вправо (кут __аль-

__фа_.>110_50_0);

— 53 —

— збільшення термінального зубця R у відведенні aVR>5 мм,

при цьому, він може стати головним зубцем;

— у грудних відведеннях комплекс rS спостерігається від V_41 _0до V_46_0,

при цьому, S_4V5_0>5 мм.

1.3. Поєднана гіпертрофія обох шлуночків.

Діагностика поєднаної гіпертрофії шлуночків важка і годину-

то неможлива, оскільки протилежні вектори ЕРС взаємно компен-

сируются і можуть нівелювати характерні ознаки гіпертрофії

шлуночків.

2. Гіпертрофія передсердь.

2.1. Гіпертрофія лівого передсердя.

При гіпертрофії лівого передсердя збільшується його ЕРС,

що викликає відхилення результуючого вектора зубця Р вліво і

назад.

ЕКГ-ознаки:

— збільшення ширини зубця Р_4ІІ_0 більше 0,10-0,12 с;

— відхилення електричної осі зубця Р вліво, при цьому Р_4І_0>

>Р_4ІІ_0>Р_4ІІІ_0;

— деформація зубця Р у відведеннях I, II, aVL у вигляді набігу-

відповідної хвилі з відстанню між вершинами більше 0,02 с;

— у першому грудному відведенні збільшується негативна

фаза зубця Р, яка стає глибше 1 мм і триваліше

0,06 с.

Передсердний комплекс при гіпертрофії лівого передсердя на-

зують «Р-mitrale», найбільш часто спостерігається у хворих з рев-

матическим мітральним стенозом і недостатністю мітрального

клапану, рідше — гіпертонічною хворобою, кардіосклерозі.

— 54 —

2.2. Гіпертрофія правого передсердя.

При гіпертрофії правого передсердя збільшується його ЕРС,

що знаходить відображення на ЕКГ у вигляді збільшення амплітудних і

часових параметрів. Результуючий вектор деполяризації перед-

сердий відхиляється вниз і вперед.

ЕКГ-ознаки:

— високий загострений («готичної форми) зубець Р у II,

III, aVF відведеннях;

— висота зубця у II стандартному відведенні >2-2,5 мм;

— ширина його може бути збільшена до 0,11 с;

— електрична вісь зубця Р відхилена вправо — Р_4ІІІ_0>Р_4ІІ_0>Р_4І_0.

У відведенні V_41 _0зубец Р стає високим, загостреним,

рівностороннім або реєструється двофазним з різким преоблада-

ням першої позитивної фази.

Типові зміни при гіпертрофії правого передсердя нази-

вають «Р-pulmonale», т. к. вони нерідко реєструються у хворих з

хронічними захворюваннями легень, при тромбоемболії в системі

легеневої артерії, хронічному легеневому серці, вроджених поро-

ках серця.

Поява цих змін після гострих ситуацій з швидкою

зворотною динамікою позначають як перевантаження передсердь.

2.3. Гіпертрофія обох передсердь.

На ЕКГ при гіпертрофії обох передсердь реєструються

ознаки гіпертрофії лівого (розщеплені і уширенные зубці

Р_4І,II_0, aVL, V_45_0-V_46_0) і правого передсердя (високі гострокінцеві

P_4III_0, aVF). Найбільші зміни виявляються в першому грудному від-

віданні. Передсердний комплекс на ЕКГ у V_41 _0двухфазный з високою,

гостроверхій позитивної і глибокої розширеною негативною

— 55 —

фазою.

IV. СИНДРОМ ВОГНИЩЕВОГО УРАЖЕННЯ МІОКАРДА.

Під вогнищевим ураженням міокарда мається на увазі локальне

порушення кровообігу в певній ділянці серцевого м’яза

з порушенням процесів деполяризації і реполяризації і проявляю-

шляху синдромами ішемії, ушкодження і некрозу.

1. Синдром ішемії міокарда.

Возниковение ішемії призводить до подовження потенціалу дії-

відсутність миокардиальных клітин. В результаті цього подовжується кінцевим

ва фаза реполяризації, відображенням якої є зубець Т. Ха-

характер змін залежить від розташування вогнища ішемії та позиції

активного електрода. Локальні порушення коронарного кровообра-

роз можуть проявлятися прямими ознаками (якщо активний елект-

рід звернений до вогнища ураження) і реципрокными ознаками (актив-

ний електрод розташований у протилежній частині електричного

поля).

При субендокардіального пошкодження подовження потенціалу дії

призводить до зміни послідовності реполяризації; вектор

реполяризації при цьому буде орієнтований від ендокарда до эпикар-

ду. Зміни напрямку реполяризації викличе пряма ознака

субэпикардиальной — поява від’ємного, загостреного сим-

метричного зубця Т.

Наявність вогнища ішемії в субендокардіальних шарах, подовжуючи

тривалість потенціалу дії, не викликає зміни

послідовності реполяризації. Вектор реполяризації направ-

льон, як і нормі, від ендокарда до эпикарду, однак удление потен-

— 56 —

циала дії призводить до наростання амплітуди і тривалості

позитивного зубця Т, який стає гострим, рав-

носторонним.

При прогресуванні процесу, ішемія переходить в так нази-

ваемое пошкодження, що характеризується гиподеполяризацией (з’яви-

ленням в зоні ушкодження значно меншого, ніж в неповреж-

провів ділянці, негативного потенціалу). Виникла в резуль-

внаслідок цього різниця потенціалів викличе освіта «струму пов-

реждения»; спрямованого від здорової зони до зони пошкодження.

При субэпикардиальном пошкодженні вектор спрямований від ендо-

карда до эпикарду (до активного електрода), що викличе підйом се-

гиента ST вище ізолінії.

Трансмуральное пошкодження проявляє себе аналогічними, але

особливо різкими зрушеннями сегмента ST.

При субэндокардиальном пошкодженні вектор спрямований від епі-

карда до эндокарду (від активного електрода). Це призводить до сме-

щення сегмента ST вниз.

Пошкодження м’язових волокон не може тривати довго.

При уличшении кровообігу пошкодження переходить в ішемію. При

тривалому пошкодженні м’язові волокна гинуть, розвивається

некроз.

Некроз проявляється зменшенням або зникненням векторів

деполяризації постраждалої стінки і переважанням векторів про-

тивоположной.

На ЕКГ некроз відображається змінами комплексу QRS. При

трансмуральному (наскрізному) некрозі зникають всі позитивні

відхилення під активним електродом. На ЕКГ це проявляється комп-

лексом QS. Якщо некроз захоплює частину стінки (частіше у эндокар-

так, прямим ознакою некрозу буде комплекс QR або Qr, де зу-

— 57 —

бец r (R) відображає процес збудження збережених порушенням

шарів, а Q відображає випадання векторів зони некрозу.

При розвитку обмежених вогнищ некрозу в товщі міокарда,

зміни можуть полягати лише в зниженні амплітуди зубця R.

Одночасне наявність зони некрозу, пошкодження та ішемія

найчастіше обумовлені виникненням інфаркту міокарда, причому

динаміка їх взаємного поєднання дозволяє виділити ознаки 3-х

стадій: гострої, підгострої та рубцевої.

У гострій стадії, яка триває 2-3 тижні, виділяють дві

підстадії. Перша (стадія ішемії) тривати від декількох годин до

3-х діб) проявляється появою спочатку ішемії (частіше су-

бэндокардиальной) з переходом на пошкодження, що супроводжується

підйомом сегмента ST, аж до злиття з зубцем Т (монофазні

крива). У другу фазу гострої стадії зона пошкодження частково

трансформується в зону некрозу (з’являється глибокий зубець Q,

аж до комплексу QT), частково, по периферії — в зону ищемии

(з’являється негативний зубець Т). Поступове зниження сегмен-

та ST до ізолінії відбувається паралельно з поглибленням негативно-

тільних зубців Т.

Изоэлектрическое положення сегменту ST з наявністю глибокого

коронарного від’ємного Т відображає перехід в підгостру ста-

дію, продовжується до 3-х тижнів і характеризується зворотним

розвитком комплексу QRS, особливо, зубця Т, при стабільному рас-

положенні на ізолінії сегмента ST.

Рубцева стадія характеризується стабільністю ЕКГ призна-

ків, які збереглися до кінця підгострого періоду. Найбільш

постійні прояви — патологічний зубець Q і зменшений

амплітуді R.

— 58 —

Топічна діагностика вогнищевих змін у міокарді.

Залежно від локалізації вогнища ураження розрізняють ін-

фаркты передній, бічної і задньої стінок (останній в свою оче-

чергою підрозділяється на задньо-діафрагмальний (або нижній) і зад-

не-базальний (високий задній).

V. СИНДРОМ ДИФУЗНИХ ЗМІН МІОКАРДА.

Синдромом дифузних змін міокарда позначають поєднання

неспецифічних ЕКГ змін, в основному, реполяризації, свя-

пов’язаних з порушенням трофіки міокарда і обумовлених расстройс-

законодавством нейро-ендокринної регуляції, порушенням метаболізму, елект-

ролитным дисбалансом, фізичним навантаженням, а також застосуванням

деяких лікарських препаратів.

ЕКГ ознаки:

— знижений вольтаж (менше 0,5 мВ) зубців ЕКГ у відведеннях

від кінцівок і в грудних відведеннях (більш, ніж у 3-х), якщо

тільки причиною його не є екстракардіальні фактори;

— зміна величини або знака співвідношення зубців комплексу

QRS і зубця Т електрокардіограми;

— поява негативних, сплощені, двофазних зубців Т,

їх скорочення або розширення;

— зміна тривалості інтервалу Q-T (вкорочення або уд-

линение) порівняно з розрахунковою нормою (наприклад, розрахованої

за формулою Базетта).

Формула Базетта:

для чоловіків —

— 59 —

для жінок —

де

— поява зубців U.

Ознакою дифузного ураження міокарда є визначен-

ня комбінації перерахованих змін більше, ніж у 3-х грудних

відведеннях і хоча б в одному стандартному, або посиленому отведе-

нді від кінцівок.

Поєднання з синдромами порушення серцевого ритму.

Синдроми порушення серцевого ритму можуть бути причиною

дифузних змін міокарда і їх наслідком.

Поєднання з синдромом вогнищевого ураження міокарда.

Деякі, найбільш часто зустрічаються варіанти синдрому

дифузних змін міокарда.

Порушення електролітного балансу.

Недостатній вміст калію в клітинах організму (гипока-

лиемия) — може бути обумовлено блювотою, проносом, застосуванням

сечогінних засобів, кортикостероїдних гормонів і АКТГ, великими

хірургічними втручаннями, діабетичною комою, захворювань-

ями печінки. Зміни ЕКГ спостерігаються майже завжди при зниженні

вмісту калію нижче 2,3 ммоль/л.

ЕКГ ознаки:

— зниження і сплощення зубця Т;

— зміщення вниз від ізолінії сегмента ST;

— поява зубця U

— вкорочення механічної систоли (інтервал Іт — ІІт ФКГ)

при одночасному подовження електричної систоли (інтервал Q-T

— 60 —

ЕКГ) — синдром Хегглина.

Гіперкаліємія — найчастіше причиною її є уремія, про-

ширнусь гемоліз, введення препаратів калію, недостатність над-

почечников, при великих операціях, при травматичному шоці

(синдром роздавлювання).

Зміни ЕКГ спостерігаються в 100% випадків при утриманні

калію понад 6,7 ммоль/л.

ЕКГ ознаки:

— високі загострені зубці Т, з характерним звуженням ос-

змагання;

— порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової прово-

хідності;

— зниження і зникнення зубця Р;

— порушення ритму у вигляді екстрасистолії, пароксизмальної

тахікардії, аж до появи мерехтіння шлуночків і зупинки

серця;

— вкорочення механічної систоли порівняно з електрич-

чеський (синдром Хегглина — відношення інтервалу I тон — II тон

ФКГ до інтервалу Q-T ЕКГ більше одиниці).

Гіпокальціємія — спостерігається при тетанії, хронічних неф-

ритах, спазмофілії.

ЕКГ ознаки:

інтервал Q-T подовжений за рахунок розширення сегмента RS-T;

— зубеч Т уменьщен (може бути від’ємним), тобто порушення-

але співвідношення зубців T/R електрокардіограми;

— зубець U нашаровується на T, утворюючи комбінований зубець

— 61 —

TU (Хегглин).

Гіперкальціємія — найчастіше спостерігається при гиперпаратире-

озе.

ЕКГ ознаки:

інтервал Q-T різко укорочений;

— діастолічний інтервал Т-Р значно видовжений;

— може бути порушення атріовентрикулярної та внутрижелудоч-

кової провідності.

рда позначають поєднання

неспецифічних змін ЕКГ