Глаукома: вроджена, первинна, вторинна. Гострий напад, підозра на глаукому. Лікування глаукоми.
Глаукома належить до групи захворювань ока, що характеризуються постійним або періодичним підвищенням внутрішньоочного тиску внаслідок порушення нормального припливу або відтоку внутрішньоочної рідини з подальшим розвитком специфічних дефектів поля зору і атрофією зорового нерва з його экскавацией.
Передня камера ока розташована між задньою поверхнею рогівки і передньою поверхнею райдужки. Її максимальна глибина в центрі – до 3,5 мм, а до периферії поступово звужується, де і утворюється кут передньої камери. Цей кут утворюється в місці переходу рогівки у рісничне тіло і рогівки – у білкову оболонку ока. Тут строма рогівки переплітається з роговично-склеральными частинами і утворює основу (так звані фонтановы простору), які заповнені водянистою вологою.
Водяниста волога, або внутрішньоочна рідина – це прозорий ультрафильтрат крові (без формених елементів, ферментів, антитіл), який постійно утворюється в реснитчатом тілі, його відростках і частково з судин райдужки. Відтік рідини з ока відбувається в основному з кута передньої камери передні війчасті вени і в круговий венозний синус (так званий шлемів канал), розташований в склері, а також через судини райдужки в околососудистое простір; вздовж вортикозних вен під сполучну оболонку, по периневральним і перивазальным просторам.
Внутрішньоочний тиск – це тиск, який створює внутрішнє вмісту очі на його стінки. Воно залежить від кількості внутрішньоочної рідини, кількості та тиску крові в судинах очі. У нормі внутрішньоочний тиск варіює від 18 до 26 мм рт.ст.
Розрізняють вроджену глаукому, первинну і вторинну, офтальмогипертензию, підозра на глаукому, гострий напад глаукоми.
Вроджена глаукома
Вроджена глаукома виникає внаслідок недорозвинення або неправильного розвитку передньої камери ока. Захворювання, яке проявляється негайно або швидко після народження, називають інфантильної глаукомою. Іноді, у випадку недостатньо виражених дефектів розвитку і із-за дії гомеостатичних механізмів, глаукома може виникати в дитячому віці (дитяча глаукома), а також у підлітковому віці (підліткова глаукома).
У разі вродженої глаукоми виділяють стадію компенсації – без зовнішніх ознак захворювання. Це стан новонародженого можна запідозрити при наявності великих очей з збільшенням діаметра рогівки до 11 мм і більше (норма – 9 мм). Дуже еластичні оболонки ока немовляти розтягуються, і очне яблуко починає збільшуватися в розмірі. Розвивається гидрофтальм або буфтальм. Через кілька місяців виникає стадія декомпенсації – розвивається рогівковий синдром: світлобоязнь, сльозотеча, тьмяність рогівки з лінійними помутніннями на задній капсулі. Поглиблюється передня камера, різко збільшується діаметр рогівки, атрофуються райдужка і зоровий нерв. Лікування вродженої глаукоми тільки оперативне.
Первинна глаукома
Первинна глаукома виникає в оці без будь-яких попередніх його органічних захворювань і частіше у людей старше 40 років. Це захворювання викликають як місцеві, так і загальні чинники. Відзначена спадкова схильність. Важливе значення у виникненні захворювання мають наступні особливості: генетично-спадкові фактори; ґрунтується на розлад процесів збудження і гальмування в ЦНС, що призводять до розладів регулювання внутрішньоочного тиску; ендокринні та судинні розлади; нервові захворювання (у т. ч. остеохондроз); дистрофія і дегенерація тканин ока, пов’язані з віковими змінами.
Класифікація
Основна класифікаційна схема поділяє глаукому за формою кута передньої камери (відкритокутова, закритокутова, змішана), по стадії в залежності від зорових функцій (початкова, розвинена, далекозашедшая, термінальна), станом внутрішньоочного тиску (з псевдонормальм – до 27 мм рт.ст.; з помірно підвищеним – 28-32 мм рт.ст., з високим – понад 33 мм рт. ст.), по динаміці зорових функцій (стабілізована – протягом 6 міс – показники незмінні, нестабилизированная – показники негативні), а також виділяють гострий напад глаукоми, підозра на глаукому.
Форму глаукоми визначають тією ланкою в патогенезі захворювання, яке безпосередньо призводить до погіршення відтоку водянистої вологи з ока. Відкритокутова глаукома виникає після 40 років, її частіше спостерігають у чоловіків, ніж у жінок.
Симптоми
Захворювання розвивається непомітно для хворого. Іноді хворі скаржаться на відчуття важкості в очах, затуманення зору, кольорові кола навколо джерела світла, сльозотеча.
Об’єктивно виявляють розширення передніх війкових артерій (симптом кобри), дистрофію райдужної оболонки, руйнування пігментної кайми, зміни поля зору з боку носа (скотома-комета, скотома Бьеррума, скотома Зайделя, концентричне звуження поля зору). Під час гоніоскопії виявляють широкий, відкритий кут передньої камери.
Глаукома також виникає у віці понад 40 років, частіше зустрічається у людей з гіперметропія (оскільки дрібна передня камера і великий кришталик сприяють її розвитку), у разі блокади кута передньої камери коренем райдужної оболонки. Хворі скаржаться на затуманення зору, зниження гостроти зору, але частіше – на біль в оці і головний біль.
Симптомокомплекс глаукоми об’єднує такі прояви хвороби, які характерні як для вродженою, так і для первинної та вторинної глаукоми. До цього комплексу належать 5 симптомів: погіршення відтоку водянистої вологи з ока, нестійкість внутрішньоочного тиску, підвищення рівня офтальмотонуса, глаукоматозную атрофію зорового нерва, погіршення зорових функцій.
Діагностика
Патологічне зменшення легкості відтоку внутрішньоочної рідини можна виявити за допомогою тонографии і компресійних проб.
Нестійкість внутрішньоочного тиску у хворого глаукомою визначають з допомогою добової тонометри, еластотонометрии, навантажувальних і розвантажувальних проб.
Глаукома як хвороба, яка загрожує зорових функцій ока, починається лише після підвищення офтальмотонуса, яке в початковій стадії захворювання може бути непостійним. Під впливом високого внутрішньоочного тиску розвивається глаукоматозная атрофія зорового нерва. Ця атрофія захоплює як нервові волокна так і опорну тканину у внутрішньоочній частини зорового нерва, а також безпосередньо позаду гратчастої пластинки. Тому клінічно глаукоматозная атрофія проявляється не тільки зблідненням диска зорового нерва, але і його экскавацией.
Патогномоничными для глаукоми є зміни поля зору: збільшується сліпе пляма, виникає дугоподібна скотома в зоні Бьеррума, звуження поля зору в верхненосовом сегменті.
Тільки після цього відбувається стійке порушення інших зорових функцій: зниження гостроти зору, погіршення темнової адаптації, змінюється критична частота злиття мерехтінь.
Гострий напад глаукоми
Особливу увагу привертає прояв глаукоми, яку назвали гострим приступом. З нього може початися хвороба. Гострий напад може виникнути у початковій стадії її розвитку і навіть тоді, коли око зовсім осліп. Під час гострого нападу на перший план виступає тяжкість загальних явищ. Характерною рисою його є раптовість. Виникає біль, бувають нудота, блювання (часто повторне), загальний стан тяжкий, температура тіла підвищується до 38 ° С, сон і апетит відсутні.
Об’єктивні ознаки: повіки набряклі, спостерігають сльозотечу, виражену застійну гіперемію і набряк сполучної оболонки очного яблука, рогівка мутна, нерівномірна. Передня камера дрібна, райдужна оболонка втрачає свій малюнок, зіниця розширена, іноді неправильної форми, на світло не реагує, гострота зору різко знижена або зовсім відсутній. Під час пальпаторного вимірювання очного тиску очей твердий як камінь.
Якщо гострий напад трапляється у хворого вперше, то загальні важкі прояви можуть призвести до встановлення помилкового діагнозу. Бувають і відхилення від описаної вище клінічної картини гострого нападу, коли переважають очні симптоми. У таких випадках гострий напад глаукоми можна переплутати з іншим очним захворюванням – гострим іридоциклітом. Така трагічна помилка, так як лікування гострого нападу глаукоми і іридоцикліту абсолютно різні, а саме: якщо при іридоцикліті вживають ліки, максимально розширюють зіницю (атропін та інші мидриатики),то при глаукомі ці ліки абсолютно протипоказані і, навпаки, треба застосовувати медикаменти, що звужують зіницю. Вживання атропіну при глаукомі може навіть викликати гострий напад.
Лікування гострого нападу
Лікування гострого нападу глаукоми протягом перших діб енергійне консервативне, але остаточне лікування тільки оперативне. Чим раніше зроблена операція, тим краще будуть її наслідки. Тому залишати хворих на місці треба якомога менше, лише на час організації транспорту. Невідкладні заходи передбачають:
1. Протягом першої години-кожні 15 хв закапувати 1-2% розчин пілокарпіну або будь-якого іншого миотического кошти.
2. Протягом наступних 2 год – через 30 хв.
3. Відволікаюча терапія: гарячі ножні ванни, п’явки на скроню з боку хворого ока, сольове проносне, заспокійливі препарати.
4. Осмотерапия: 0,4 г диакарба перорально, гіпертонічний розчин внутрішньовенно.
Вторинна глаукома
Вторинна глаукома виникає в оці після будь-якого захворювання. Причина її зрозуміла: це перенесені захворювання ока, наслідки яких легко виявляються. Ними можуть бути: запущені іридоцикліти з зрощення зіниці, травми, ускладнені вивихами кришталика, після тромбозу центральної вени сітківки, нелікована відшарування сітківки. Вторинна глаукома не обмежена віком, вона зустрічається як у дорослих, так і у дітей. Лікування полягає в усуненні причини появи високого очного тиску.
Підозра на глаукому
Тактика медичних працівників у разі встановленого діагнозу “підозра на глаукому” полягає в обов’язковому напрямку таких хворих до окуліста один раз у два місяці, а також в активному виявленні і лікуванні захворювань, які можуть викликати підвищення внутрішньоочного тиску.
Лікування глаукоми
Методи консервативного лікування глаукоми повинні бути комплексними, патогенетично орієнтованими і передбачати:
1. Заходи, спрямовані на ліквідацію глаукомного процесу, зниження очного тиску, поліпшення окислювально-відновних процесів шляхом застосування місцевих та загальних гіпотензивних препаратів.
2. Загальне оздоровлення організму.
3. Лікування супутніх захворювань.
4. Активне диспансерне спостереження і контрольоване систематичне лікування хворих.
Методи хірургічного лікування спрямовані на зниження внутрішньоочного тиску. Такі операції змінюють умови циркуляції водянистої вологи в оці і створюють новий рівень гідродинамічного рівноваги. Їх поділяють на фистулизирующие (склерэктомия), і такі, що нормалізують циркуляцію водянистої вологи в оці (иридектомия, гониотомия, иридоциклоретракция), і на операції при злоякісної глаукоми.
Перелік медикаментів, застосування яких протипоказано при глаукомі: аерон, амізіл, амілнітрит, амітриптилін, астматол, апрофен, арпенал, атропін, бекарбон, беллатамінал, бензацин, бензогексоній, віцеін, гоматропин, діазепам, дипрофен, эринит, имизин, камфоний, келатрин, Корбела , кортикостероїди (тривале застосування), кофеїн, кофетамін, лібріум, мебедрол, месфенал, метамизил, мепанит, метацин, нанофин, натрію нітрит, нитранол, нітросорбід, палюфин, Пирилен, платифілін, препарати беладони, ридинол, скополамін, солутан, спазмолитин, сукратбел , тепафелин, тифен, триптизол, тропацин, циклодол, цистеїн.
Диспансеризація хворих
Диспансеризація хворих глаукомою передбачає прийняття таких основних заходів:
1. Систематичний контроль за станом хворого.
2. Раціональне лікування глаукоми і супутніх захворювань.
3. Працевлаштування хворого та оздоровлення побутових умов, у яких він знаходиться.
4. Санітарно-просвітницька робота серед населення і хворих глаукомою.
Профілактика глаукоми
Профілактика глаукоми полягає в ранньому виявленні хворих шляхом медичних оглядів та проведення тонометрії у осіб старше 40 років один раз у 3 роки.
Хворі глаукомою знаходяться на контрольованому систематичному лікуванні. Таким хворим рекомендують виконувати зорову роботу на близькій відстані (звуження зіниці, сприяє зниженню внутрішньоочного тиску), регулювати роботу кишечника шляхом сольових проносних (підвищує молекулярну концентрацію крові і веде до зниження внутрішньоочного тиску), вживати рідину не більше 4 склянки на добу, в раціоні повинна переважати рослинна їжа.
Хворим не рекомендують виконувати роботу при поганому освітленні і в темряві, роботу з хімічними аерозолями, приймати гарячі страви, алкоголь.
Тільки раннє діагностоване і вчасно розпочате систематичне лікування можуть віддалити трагічний кінець цієї важкої хвороби – сліпоту.
Догляд за хворими глаукомою має ряд особливостей. Під час виконання лікувальних процедур завжди необхідно контролювати стан офтальмотонуса (хоча б пальпаторно), строго дотримувати режим виконання цих процедур, бути готовими до психоемоційних розладів у хворих. Особливої уваги потребують хворі з різко зниженою гостротою зору, а також сліпих внаслідок глаукоми.