Характеристика та лікування буллезного пемфигоида
Бульозний пемфигоид є рідкісним шкірним захворюванням. Його поширеність у країнах Європи становить від 6 до 40 випадків на мільйон населення. Не представляє пряму небезпеку для життя, маючи доброякісний перебіг. Незважаючи на це, захворювання нерідко супроводжується вторинними ураженнями, що несуть небезпеку для життя. У групі ризику важкого перебігу патології з ймовірністю летального результату перебувають особи з імунодефіцитними станами. Для запобігання ускладнень потрібно своєчасна діагностика і лікування.
1
Визначення та історія відкриття
Бульозний пемфигоид – хронічне доброякісне захворювання шкіри запального характеру з рецидивуючим перебігом, що характеризується субэпидермальной відшаруванням епідермісу від дерми. Це один з видів міхурово дерматозів, що не супроводжуються акантолизом (патологічним процесом в епідермісі, внаслідок якого на шкірі утворюються пухирі), що відрізняє їх від справжньої пухирчатки. Захворювання було виділено з групи пузырчаток як особлива форма дерматозу В. Ф. Левером в 1953 році. Тому, патологія також носить назву пемфигоид Левера.
2
Епідеміологія
Захворювання дуже рідкісне, реєструються поодинокі випадки на один мільйон населення. Основним контингентом хворих є жінки. У середньому, їх вік від 60 до 66 років. В літературі описані поодинокі приклади цього захворювання у молодих людей, і казуистическими є випадки у дітей. Зв’язку з расовою схильністю не виявлено.
3
Етіологія та патогенез
Причина захворювання повністю не вияснена. Ряд досліджень свідчить про аутоімунної природи даного захворювання, т. к. важливу роль у патогенезі складають аутоімунні процеси. Таких висновків сприяло виявлення в сироватці крові та вміст бульбашок у хворих людей автоантитіл класів IgG і IgA, а також деяких інших. Це аутоантитіла до базальної мембрані клітин епідермісу.
Рівень антитіл не завжди відповідає активності патологічного процесу. Навіть при одужанні може зберігатися висока їх зміст. Коли формуються бульбашки, аутоантитіла в області базальної мембрани епідермальних клітин зв’язуються з антигенами, формуючи комплекс, активізує систему комплементу, в результаті ушкоджуються клітини базального шару. Формується запальний інфільтрат, в якому відбувається подальше руйнування базальних клітин під дією лізосомальних ферментів, що призводить до утворення міхура.
Сприяти появі патології можуть деякі лікарські засоби, зокрема, Фуросемід. Бульозний пемфигоид часто є паранеопластичним синдромом, тобто супроводжуючим різні онкологічні хвороби.
4
Клінічна картина
Захворювання починається без продромального періоду, тобто йому передує гарне загальне самопочуття і стан. Потім з’являється свербіж в області уражених ділянок, що супроводжується загальною слабкістю, зниженням маси тіла. Симптоми більш виражені у осіб з імунодефіцитами. При приєднанні вторинної інфекції і нагноєнні уражених ділянок шкіри спостерігається підвищення температури тіла до 38 -39 градусів Цельсія.
4.1
Стадії захворювання
Для патології характерна стадійність процесу:
- 1. Освіта бульбашок.
- 2. Поява ерозій після розтину бульбашок.
- 3. Покриття кірками з відокремлюваного і вмісту міхурово і ерозійних утворень.
4.1.1
Перша стадія
Основним шкірним елементом патологічного процесу є характерні бульбашки:
- З’являються на зовні нормальній шкірі або еритематозних, еритематозно-набряклих плямах.
- Мають напівсферичну форму.
- Внутрішній вміст – серозного або серозно-геморагічного характеру.
- Діаметр – від 10 до 20 мм.
Рідкісні прояви, поряд з бульбашками, представлені ділянками еритеми обмеженого розміру з зоною просвітлення в центрі.
Свіжі бульбашки з гояться ерозіями.
4.1.2
Друга стадія
Розкрилися міхурово елементи оголюють уражені ділянки шкіри — ерозії. Вони не збільшуються в діаметрі, тобто немає їх периферичного росту. Швидко покриваються епітеліальною тканиною.
Епітелізіруются ерозії.
4.1.3
Третя стадія
При підсиханні розкритих бульбашок і гояться ерозіях утворюються кірки сірого, жовтого або коричневого кольору.
Підсохлі кірки, оточені ерозіями.
4.2
Локалізація уражень
Захворювання протікає як місцево, у локалізованій формі, так і генерализованно.
Найбільш типові ділянки тіла:
- Передня поверхню верхніх і нижніх кінцівок.
- Шкіра тулуба.
- Нижня частина шкіри живота.
- Пахвові ямки.
- Пахова область, зокрема, пахові складки.
Першовідкривачем захворювання Левером було виділено три форми:
- 1. локалізована – з висипаннями на ногах;
- 2. везикулезная – з дрібними згрупованими бульбашками, схожими з герпетичною висипкою;
- 3. вегетуючих – з веррукозными розростаннями на дні ерозійних утворень.
Близько третини хворих мають уражену слизову оболонку ротової порожнини, що уражується первинно, а потім приєднуються патологічні процеси на інших частинах тіла. Поширення утворень в порожнині рота більш характерно для дітей. Такі ураження мають дещо більший розмір (до 2 см в діаметрі) і розташовані на гиперемованими і набряковому підставі. У літературі описані випадки буллезного пемфигоида в носі і на статевих органах.
4.3
Перебіг захворювання
Патологічний процес є хронічним, з багаторічним та рецидивуючим перебігом. Загострення захворювання може бути спровоковано ультрафіолетовими променями, тобто при відвідуванні соляріїв, довгому знаходженні уражених ділянок шкіри під відкритим сонячним світлом. Протягом сприятливий, від 15 до 30% хворих одужують спонтанно. При нормальному стані імунітету велика ймовірність стійкої ремісії. Важкий перебіг і ризик смерті характерні для супутніх імунодефіцитних станів.
5
Діагностика
Діагноз ставиться на підставі скарг, клінічних даних — особливості перебігу дерматозу, етапність розвитку, специфічному характері елементів ураження, характерних місцях локалізації патологічного процесу, покритті ерозивних ділянок епітелієм мимовільно, негативний симптом Нікольського (не починається відшарування епідермісу під впливом тертя уражених ділянок, що відбувається при істинної пухирчатці). Лабораторні дані також допомагають у постановці діагнозу – мазки-відбитки не мають в матеріалі клітин з явищем акантолиза, в гістологічних зразках тканин виявляють вакуолі і бульбашки, розташовані під епідермісом. иммуноморфологическая діагностика – в області базальної мембрани відкладаються імуноглобуліни класу G, С3 – компонент системи комплементу.
5.1
Диференціальна діагностика
Диференціальну діагностику буллезного пемфигоида проводять з рядом інших шкірних захворювань:
- Вульгарна пухирчатка.
- Герпетиформний дерматит Дюринга, бульозна форма.
- Багатоформна ексудативна еритема, бульозні форма.
- Бульозні токсидермії.
- Бульозна форма системної червоної вовчака.
- Линеарный імуноглобулін А – дерматоз.
6
Лікування
Важливим моментом в лікуванні буллезного пемфигоида є ретельна діагностика з акцентом на онкопоиске.
Лікування комплексне. Основною групою лікарських засобів є глюкокортикостероїди. Призначають преднізолон по 40 мг на добу. Скасування даної групи препаратів повинна відбуватися з поступовим зниженням дози.
Ефективними препаратами є цитостатики — Метотрексат (призначається 20 мг на тиждень ін’єкційно, внутрішньом’язово, протягом 4-6 тижнів), Азатіоприн (100 мг протягом 4 тижнів), Циклофосфамід (100 мг на день протягом 10-15 діб). При ураженні ротової порожнини більшу ефективність має Азатіоприн. Для генералізованих форм переважніше Метотрексат і Циклофосфан.
Препаратом вибору є Циклоспорин А, який призначається в дозі 4-5 мг на 1 кг маси тіла. Як імуносупресивної терапії використовують антибіотики — Доксициклін (100 мг усередину 2 рази в добу), Хлорохін (250 мг всередину 2 рази на добу), які приймаються тричі по 10 днів, з інтервалом між циклами на 2-3 доби. Є дані про успішне застосування плазмаферезу.
Зважаючи на безлічі побічних дій і вторинної імуносупресії застосовуваних препаратів хворим необхідно приймати вітаміни, мінеральні комплекси, седативні, судинні препарати, антигістамінні засоби, а також регулярно проходити обстеження у лікарів.
7
Прогноз і профілактика
Прогноз щодо одужання сумнівний. Захворювання носить хронічний, рецидивуючий характер.
Специфічною і первинної профілактики немає. Важливе значення мають своєчасна діагностика і раціональне ефективне лікування.