Моніторинг під час анестезії при малоінвазивних втручань

В кн: Анестезія в малоінвазивної хірургії. (під ред. Лихванцев Ст. Ст.) Міклош, 2005р.

ВИНОГРАДОВ Ст. Л.

Термін «малоінвазивна хірургія» безумовно має право на існування, але це не означає, що при цьому повинен використовуватися якийсь спрощений вид анестезії або моніторингу. Більш того, деяка недообследованность пацієнтів, порівняно із «великою хірургією», відсутність всього спектру реанімаційного обладнання і відсутність можливості швидко скористатися допомогою колег, коли анестезія проводиться в невеликій клініці або амбулаторних умовах, необхідність в повній впевненості, що хворий, що відпускається додому з «стаціонару одного дня», не буде через кілька годин доставлений швидкою допомогою, але вже в багатопрофільний заклад, накладає особливу відповідальність на дії анестезіолога, в тому числі і на обрані методи моніторингу. Слід не забувати, що перша зареєстрована анестезіологічна смерть сталася під час загальної анестезії при екстракції зуба, або, як ми тепер говоримо, при малоинвазивном хірургічному втручанні.

Моніторинг під час анестезії — це не просто під’єднання до пацієнта того чи іншого механічного або електронного пристрою, оскільки ніякої монітор не може замінити самого анестезіолога, в обов’язки якого входить забезпечення безпеки хворого під час анестезії при безсумнівною її адекватності проведеного хірургічного втручання. «Пильність» — девіз Американського Товариства Анестезіологів (ASA) і моніторинг під час анестезії, як влучно зауважив David Gaba — провідний фахівець з проблем безпеки в анестезіології, призначений для того, щоб «години нудьги не перетворилися в хвилини жаху» [Gaba DM, et al, 1994.].

Основними завданнями анестезіологічного моніторингу є:

контроль вітальних функцій організму (в першу чергу серцево-судинна і дихальна системи);

визначення і підтримка необхідного рівня анестезії;

спостереження за станом анестезіологічного обладнання;

контроль за витратою та своєчасності введення лікарських препаратів, включаючи обсяги інфузійних вливань, визначення крововтрати, діурезу;

спеціальні методи моніторингу, коли вимірювання того чи іншого показника безпосередньо не входить у завдання анестезіологічного посібника, але необхідні для роботи хірургів (рн шлункового соку при селективної проксимальної ваготомії, обсяг рідини або тиск в органі або порожнини, час перетискання судини тощо).

Серцево-судинна система

Просто зовнішній вигляд хворого може багато сказати про ступінь перфузії тканин. Мармуровий колір шкіри дистальних ділянок кінцівок, тахипное при метаболічному ацидозі, сплутаність свідомості, темний відтінок кольору шкіри обличчя — часті супутники гіпоперфузії. Оцінка швидкості заповнення капілярів кров’ю (симптом «білої плями») шкіри кінцівок або чола, наповнення і частота пульсу, периферична температура підтверджують цей стан.

Наповненість пульсу дозволяє визначити етіологію і розвиненого стану. Частий ниткоподібний пульс у більшості випадків характерний для гіповолемії, а пульс доброго наповнення і одночасно тахікардія характерні для таких гипердинамических станів як сепсис, эндотоксемия, анафілактичні реакції. Також шляхом простої пальпації пульсу можна діагностувати різні форми дисритмий.

Електрокардіографія

Безперервний моніторинг ЕКГ давно став універсальним стандартним методом спостереження за хворими під час анестезії. Сучасні системи моніторингу ЕКГ володіють хорошою завадостійкістю і дозволяють не тільки прораховувати частоту серцевих скорочень, але і, завдяки вбудованим мікропроцесорів, здійснювати різноманітні розрахунки зміни вольтажу, тривалості і зміщення різних комплексів електрокардіограми. Для більшості випадків порушень серцевої діяльності цілком достатньо і одноканального відведення. Найбільш часто використовують II стандартне відведення. Однак для рутинного як інтраопераційного, так і післяопераційного моніторингу останнім часом пропонується система відведення СЅ5, так як вона більш наочно відображає зміну сегмента ST внаслідок ішемії лівого шлуночка (рис. 1). Необхідно підкреслити, що ЕКГ відображає електричну активність серця і цілком можливо спостереження нормальних ЕКГ-хвиль при мізерно малий серцевий викид. Тому ЕКГ моніторинг повинен використовуватися в сукупності з іншими методами, реєструючими стан кровотоку.

Моніторинг циркуляції

Системне артеріальний тиск

Однією з основних завдань анестезіолога є підтримка адекватної доставки кисню до життєво важливих органів. У переважній більшості випадків про органному кровотоці доводиться судити з рівня системного артеріального тиску. Ні на хвилину не слід забувати, що артеріальний тиск — це лише індикатор перфузії органів, але аж ніяк не її точний показник.

Системне артеріальний тиск при кожному серцевому циклі коливається між діастолічним (АДдиа) і більш високому систолічним значенням (АДсис). Існує поширене неправильне уявлення у фізіології серцево-судинної системи, що ізольовано взяті ADsys і ADdia відображають стан конкретних параметрів серцево-судинної системи. Наприклад, просте вимірювання АТ, особливо тільки її систолічної складової, породило досить небезпечний забобон, згідно з яким нормальне систолічний артеріальний тиск вважається надійним критерієм адекватного викиду, відсутності гіповолемії і навпаки, а підвищений діастолічний тиск часто розцінюється як показник високого загального периферичного опору (SVR).

Така залежність абсолютно необов’язкова, оскільки висока АДдиа може відзначатися і при нормальному (або навіть зниженому) SVR, якщо значення частоти серцевих скорочень (HR) і хвилинного об’єму серця (CO) високі. Тим не менш, величина АДдиа відіграє істотну роль у ступенем коронарної перфузії, 70% обсягу якій відбувається протягом діастоли. Таким чином і сама величина АДдиа і тривалість діастоли визначає діастолічний індекс (DPTI — deastolic pressure time index), який достовірно корелює з транспортом кисню до серцевого м’яза (рис. 2). Навіть візуальне спостереження за цим комплексом, якщо не розрахунок його, може бути вельми корисним (наприклад, при проведенні внутрішньоартеріально-балонної контрпульсации).

Просте обчислення пульсового артеріального тиску (?АД=АДсис-АДдиа) мало про що говорить, так як необхідно зіставляти зміни ?ОГОЛОШЕННЯ з зміною ємності (?V) і розтяжності артеріального судин (CA). Якщо вдатися до деяких спрощень, то, в першому наближенні, пульсовий тиск дорівнює величиною ударного об’єму, поділеного на еластичність артерій:

?АД=SV/CA.

Пульсовий тиск корисно в оцінці зміни рівня циркуляції при шоці, в контролі за лікуванням гипердинамических станів. Однак, наведене рівняння є сильно спрощеним. В першу чергу воно має на увазі, що кров не покидає аорту під час систоли, по-друге, воно не застосовується при патології клапанів аорти і сильного ураження артеріальної стінки (атеросклероз тощо).

Середній артеріальний тиск (Сат) надзвичайно важливий параметр серцево-судинної системи, так як воно є ефективним тиском, яке проганяє кров через органи. Для розрахунку істинної величини Сат необхідно математичне усереднення хвилі артеріального тиску протягом декількох циклів. Подібна опція існує на багатьох сучасних моніторах, вимірюють AD в автоматичному режимі, але в ряді випадків використовується просто формула:

Сат =АДдиа+1/3(Адсис — АДдиа).

Однак, виходячи з основного рівняння гідродинаміки (з єдиним допущенням, що центральний венозний тиск приблизно дорівнює «0»), можна отримати вираз:

Сат =CO*SVR;

У такому поданні Сат стає однією з фундаментальних рівнянь серцево-судинної фізіології, яке показує, яким чином середнє артеріальний тиск співвідноситься з хвилинним обсягу (CO) і загальним периферичним опором. Величина Сат (виміряна, а не розрахункова) практично не змінюється в міру просування пульсової хвилі від проксимальних відділів аорти до її разветвлениям.

Непрямі методи вимірювання АТ (NIBP — non invasive blood pressure) підходять для моніторування в ході більшості типів малоінвазивних втручань. До ручних методів NIBP відносяться пальпація і аускультація шумів Короткова, яка є найбільш поширеною і її можна назвати рутинним методом. Не слід забувати, що існує таке явище, як «аускультативний провал», найчастіше спостерігається при артеріальній гіпертензії, що призводить до заниженими цифр. Важко помітні шуми Короткова і у хворих з гіпотензією або периферичної вазоконстрикцією. Хоча ці методи прості, але занадто обтяжливі для регулярного застосування під час анестезії. З автоматичних методик вимірювання AD найбільше поширення одержали монітори використовують принцип осциллометрии.

Осциллометрия

Пульсація артерії викликає коливання (коливання) тиску в манжетці. Ці осциляції малі, якщо тиск у манжетці більше, ніж АДсис. Коли тиск у манжетці знижується до рівня АДсис, то осциляції помітно зростають. Амплітуда осциляцій максимальна, коли тиск у манжетці, відповідає Сат, при подальшому зниженні тиску амплітуда зменшується. Автоматичні електронні монітори вимірюють тиск, який відповідає зміні амплітуди осциляцій. Мікропроцесор у відповідності з вбудованим алгоритмом розраховує АДсис, АДдиа і Сат. За таким принципом в даний час працює переважна більшість моніторів, вимірюють тиск неінвазивним методом за допомогою манжетки. Для отримання правильного результату необхідна послідовність однакових пульсових хвиль, тому в разі аритмії можуть бути отримані недостовірні дані. Також під час вимірювання артеріального тиску з допомогою манжетки можуть виникнути такі помилки. Наприклад, надування і спускання манжети супроводжується збільшенням об’єму крові і тиску в області плеча, яке може продовжуватись до декількох хвилин. Саме цим можна пояснити непостійні цифри АТ у здорових людей з нормальним його рівнем. У хворих геронтологічного віку, що страждають артеріальною гіпертензією, величини діастолічного тиску, отримані за допомогою манжети, в 70% випадках перевищують справжнє значення цього показника принаймні на 10 мм. рт.ст. Помилкове підвищення діастолічного тиску, що часто спостерігається в осіб з ожирінням, особливо якщо манжетка накладена нещільно. Навпаки, накладення манжети з «захлестом» на плече у астенизированного хворого нерідко занижує істинні показники. Своєрідною групою можна вважати хворих, яким в силу обставин доводиться накладати манжетки і на інші ділянки кінцівок, що саме по собі не є помилкою, але вимагає відповідного трактування результатів. Не слід забувати про можливих помилка у вимірі, коли манжету доводиться накладати поверх пов’язок.

Практично у всіх хворих з нестабільною гемодинамікою непрямі методи вимірювання АТ дають помилкові результати. Так, при артеріальній гіпотензії істинні значення АДсис можуть бути занижені в середньому на 34 мм. рт.ст., а у хворих із серцевою недостатністю на 64 мм. рт.ст. Ризик отримання помилкових результатів у хворих з низьким системним кровотоком є головною причиною того, що непрямий (NIBP,«манжетний») метод не рекомендується застосовувати у хворих, що знаходяться в критичному стані.

Незайвим вважаємо наступне доповнення. Простота вимірювання ОГОЛОШЕННЯ за допомогою автоматичних моніторів іноді призводить до встановлення надто коротких інтервалом між циклами вимірювання. Якщо це не виправдано конкретною ситуацією, то при виборі частоти вимірювань (крім клінічних потреб) слід враховувати такі чинники:

можливість розвитку набряку кінцівки внаслідок інтенсивного надходження в позаклітинний простір наведених у судинне русло інфузійних розчинів;

можливість розвитку парезів нервів із-за частого їх здавлення манжеткою;

освіта петехиальных крововиливів під манжеткою;

сама процедура вимірювання тиску, особливо в автоматичному режимі, може викликати больові відчуття у хворого.

Інвазивний (прямий) моніторинг артеріального тиску (IBP— invasive blood pressure)

Потреба в IBP під час малоінвазивних втручань виникає вкрай рідко. Тим не менш, під час проведення лікувально-діагностичних процедур у важких хворих така необхідність може виникнути. Всім хворим з нестабільною гемодинамікою; керованої гіпотонією; із захворюваннями, що вимагають точної і безперервної інформації про артеріальному тиску для ефективного керування гемодинамікою; необхідність частого дослідження газового складу крові — показаний інвазивний моніторинг артеріального тиску

Іноді при артеріографії, зондуванні порожнин серця анестезіолог може скористатися цифрами АТ, що отримуються під час самого дослідження.

Пульсоксиметрія.

Периферична пульсоксиметрія призначена для вимірювання насичення периферичної артеріальної крові киснем (SpO2) і неінвазивного визначення частоти пульсу. Цей метод моніторингу простий, неинвазивен і не потребує часу для підготовки. Він забезпечує загальну оцінку інтегральності всіх систем, задіяних в доставці кисню тканинам. В сучасних пульсоксиметрах з датчиками типу “transmittance sensor”, тобто працюють на минаючому через контрольований ділянку світі, використовується два технічних рішення:

спектрофотометрія, яка дозволяє визначити відсоток оксигенированного гемоглобіну в крові;

фотоплетизмография, що дозволяє диференціювати приладу артеріальну кров від венозної за рахунок пульсової хвилі — коливної частині шару, через який проходить світло.

Пульсоксиметрія визнана стандартною практикою контролю всіх хворих під час операції, в ході транспортування з операційної і під час перебування у відділення інтенсивної терапії. Під час проведення ШВЛ пульсоксиметрія є не тільки методом моніторингу, який попереджує про розвиток можливої гіпоксемії, але і дозволяє оцінювати ефективність різних режимів вентиляції.

По амплітуді фотоплетизмограммы анестезіолог може отримати додаткову орієнтовну інформацію щодо пульсового тиску. Так, її збільшення може спостерігатися при периферичної вазодилятации або підвищеному З, а зниження при вазоконстрикції або зниженням серцевого викиду.

Аналізуючи динаміку амплітуди фотоплетизмограммы можна судити і про ефективність проведеної анестезії. Однак слід враховувати наступний момент. Амплітуда фотоплетизмограммы вимірюється в умовних одиницях, тому не можна порівнювати її абсолютне значення між різними точками монтажу на тілі хворого. Багато монітори при виведенні графіка фотоплетизмограммы на дисплей працюють в режимі автоматичної корекції масштабу, тому, при можливості, іноді доцільно перевести їх в режим фіксованого посилення.

Обмеження методу та можливі артефакти

Відсоток сатурації, що відображається пульсоксиметром, це фактично сума концентрацій з чотирьох різновидів гемоглобіну (дезоксигемоглобин — RHb, метгемоглобін — MetHb, карбоксигемоглобін — COHb і оксигемоглобін O2Hb) тому більш правильним було б називати показання пульсоксиметра —функціональної сатурацією (%SaO2 func).

У нормі концентрація карбоксигемоглобіну і метгемоглобіну в крові незначима, так що їх присутність не впливає на точність обчислення. При отруєнні чадним газом, концентрація COHb може зрости на десятки відсотків (до смертельної концентрації), але показання пульсоксиметра залишаться в межах норми. У деяких клінічних ситуаціях (отруєння ціанідами, використання нитросодержащих препаратів) може зрости концентрація метгемоглобіну, що також призводить до недостовірним показаннями пульсоксиметра. Подібні артефакти можуть викликати і застосування різних медичних барвників (метиленового синього і зеленого), особливо у хворих з вихідною анемією.

При серйозної анемії можливий і такий варіант, коли з-за відсутності належної кількості еритроцитів проходить світло практично не поглинається, що приводить до завищення в показаннях сатурації. Відзначено також, що промінь світла у людей з темною шкірою може проходити від а до приймача не через контрольований ділянку, а по периферії (шунтування), що може вплинути на рівень амплітуди фотоплетизмограммы. Артефакти можуть внести і мимовільні рухи хворого, електричні перешкоди з інших приладів, світло флуоресцентних ламп і різних інфрачервоних нагрівачів, випромінювання яких сприймають детектори приладу.

Основна ж проблема є похибка в роботі пульсоксиметра при низькій амплітуді фотоплетизмограммы. Причиною цьому може служити як периферична вазоконстрикція, так і зниження серцевого викиду. У цій ситуації монітор намагається значно посилити електричний сигнал, що призводить до зниження співвідношення шум/сигнал. Іноді форма самої плетизмограммы може вплинути на точність виміру пульсоксиметра. Хоча форма хвилі ФПГ індивідуальна, але завжди на низхідному коліні кожної хвилі помітна вирізка — дикротическая инцизура, яка відповідає закриття мітрального клапана. За инцизурой слід додатковий пік — дикротический зубець. Чіткість зображення зубця і на дисплеях різних моделей, так і на одній і тій же моделі в одного і того ж людини може бути різною, в залежності від ситуації. Іноді при вираженій артеріальній гіпертензії або аортальної недостатності дикротический зубець може бути дуже високим і пульсоксиметр інтерпретує його як самостійну пульсову хвилю (рис. 3). В результаті підвищується частота серцевих скорочень і може занижуватися SpO2.

Серцеві аритмії в меншій мірі впливають на показання пульсоксиметра. Як правило екстрасистоли сприймаються приладами і правильно обраховуються. Основні проблеми можуть виникнути, коли аритмія призводить до зниження серцевого викиду і таким чином до зниження амплітуди ФПГ.

Безпосередньо гіпотермія не впливає на правильність показань, але вона призводить до вазоспазму і зниження амплітуди ФПГ.

Ще одним недоліком методу є той факт, що пульсоксиметр вимірює тільки відсоток насичення гемоглобіну киснем, що не завжди добре корелює з парціальному тиску кисню крові, особливо в умовах алкалозу і при SaO2>90.

Необхідність вимірювання показників центральної гемодинаміки, таких як центральний венозний тиск, серцевий викид, тиск у порожнинах серця і легеневої артерії — ситуація вкрай рідкісна в малоінвазивної хірургії, але, як ми вже зазначили, при проведенні деяких діагностичних процедур анестезіолог може скористатися даними отриманими безпосередньо в ході дослідження.

Дихальна система

Наявність моніторів не виключає клінічний контроль за станом дихальної системи. Анестезіолог повинен здійснювати постійне спостереження за кольором шкірних покривів і слизових оболонок, проводити регулярну аускультацію легеневих полів, вимірювати частоту дихання, слідкувати за рухом грудної клітки, наявністю парадоксального руху живота, спадением дихального мішка і роботою хутра наркозного апарату.

Прекардиальные і стравохідні стетоскопы

Цей метод контролю серцево-судинної і дихальних систем є простим, дешевим, безпечним неінвазивним інструментом, вільним від електричних перешкод. З його допомогою легко визначаються зміни серцевих тонів, рух повітря по трахеобронхиальному дереву, поява аномальних дихальних шумів, прослуховується надходження повітря при емболії у великі вени або камери серця. Незважаючи на досить широке поширення за рубежем, у нашій країні цей метод моніторингу практично не використовується.

Концентрація вдихуваного кисню (FiO2)

Хоча у всіх експлуатованих в даний час наркозно-дихальних апаратах присутні дозиметри газів, проте для забезпечення безпеки хворого це явно недостатньо з наступних причин.

В операційних, де проводяться малоінвазивні хірургічні втручання в силу ряду обставин встановлюють, як правило, хоча і справні, але застарілі наркозно-дихальні апарати, частина з яких може бути без системи блокування подачі закису азоту без кисню

В літературі описані неодноразові випадки, і ми стикалися з подібною ситуацією, коли в системі подачі кисню опинявся інший газ.

Концентрація кисню в «свіжому газі», розрахована за показаннями дозиметрів, неідентична істинної його концентрації його в напівзакритому дихальному контурі. Слід пам’ятати, що сорбент з натронним вапна видаляє з дихальної суміші вуглекислий газ, але не додає кисень. У деяких ситуаціях при низькому потоці «свіжого газу» в дихальному контурі може утворитися так звана гіпоксична суміш з концентрацією кисню менше 21%.

Тому, в кожному наркозно-дихальний апарат повинен використовуватися аналізатор концентрації кисню, встановлений дистальніше клапана вдиху.

Капнометрия і капнографії

Капнометрия — вимірювання парціального тиску (мм. рт.ст) або концентрації (об%) СО2 в дихальних шляхах протягом повного дихального циклу. Капнографії — графічне відображення цих показників на екрані монітора відносно часу.

У нормі один дихальний цикл капнограммы можна розбити на наступні фази (рис. 4).

Фаза I — початок видиху (ділянка AB). У цей момент через адаптер капнографа проходить газ мертвого простору інтубаційної трубки, трахеї і бронхів, не містить СО2.

Фаза II — «фаза змішування» (ділянка BC). До газу мертвого простору починають домішуватися перші порції альвеолярного газу і центральних зон легень, що мають короткі повітроносні шляхи, з високою концентрацією СО2, що визначає крутий співаємо ділянки BC.

Фаза III — «альвеолярне плато» (ділянка CD). У цій фазі через адаптер капнографа тече альвеолярний газ. Однак, із-за нерівномірності вентиляційно-перфузійних відносин і асинхронності вентиляції різних зон легень концентрація СО2 на цій ділянці все-таки має тенденцію до невеликого підйому. Наприкінці фази в точці “D”, концентрація СО2 у видихуваному газі досягає максимального значення і носить назву — звичайно-експіраторна концентрація СО2 (PetCO2) або концентрація СО2 в кінці видиху (EtCO2).

В нормі величина альвеолярного мертвого простору мізерно мала і артериально-звичайно-експіраторна різниця по вуглекислому газу при ідеальних умовах прагне до нуля Тому EtCO2 фактично відображає рівень PaCO2 і може використовуватися як його еквівалента у пацієнтів, які не мають серйозних легеневих захворювань, і в нормі ці показники не розрізняються більш ніж на 2-5 мм. рт.ст. Тим не менш, хоча EtCO2 і PaCO2 дуже близькі між собою показники, тим не менш мають різну фізіологію і в деяких ситуаціях (наприклад, тромбоемболія легеневої артерії) можуть серйозно між собою відрізнятися.

Фаза IV — фаза вдиху. Початок вдиху на капнограмме відповідає точці “D”. З цього моменту адаптер капнографа заповнюється свіжої дихальної сумішшю, і крива капнограммы різко спрямовується вниз до нульової позначки (ділянка DE). Вдих з подальшою инспираторной паузою закінчується в точці “A”.

Сама форма капнограммы має самостійне діагностичне значення, тому обов’язковими елементами нормальної капнограммы повинні бути:

початок фази видиху з «нульового значення;

різкий підйом кривої капнограммы у фазі «змішування»;

щодо горизонтальне «альвеолярне плато»;

швидке зниження з повернення до «нульового» значення при вдиху.

Якщо хоча б один елемент відсутній, то слід підозрювати які-небудь відхилення в серцево-легеневій системі хворого, проблеми з збереженням прохідності дихальних шляхів або порушення роботи дихальної апаратури.

Крім рутинного контролю адекватності вентиляції і ефектів ШВЛ капнографії особливо інформативна в наступних ситуаціях.

Низький рівень EtCO2

Верифікація правильної інтубації трахеї

При помилкової інтубації стравоходу перші цикли вентиляції будуть супроводжуватися вимиванням невеликих порцій CO2 з шлунка, який міг потрапити туди з альвеолярним газом при допоміжної вентиляції маскою в ході вступного наркозу, і виникненням низьких, швидко спадних хвиль на капнограмме (рис. 5).

При випадковій інтубації одного з головних бронхів, але неповному перекритті його просвіту, відбувається гіпервентиляція одного легкого і гіповентиляція контралатеральной. В процесі видиху скидання газу через интубированный бронх здійснюється швидше, ніж через частково перекритий. Тому кожна хвиля капнограммы може придбати незвичайний двогорбий вид (“Camal capnogram”) (рис. 6).

Виявлення тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)

До часткової обструкції легеневого кровотоку наводять різні причини (газова, жирова, амніотична емболії), але незалежно від причин всіх варіантів емболій властиво загальне прояв — освіта в легенях неперфузируемых, але вентильованих ділянок (альвеолярний мертвий простір). І хоча обсяг кожного ураженої ділянки може бути і невеликим, їх сумарний функціональний ефект часом виявляється важче, ніж при масивній ТЕЛА. Тому раптове зниження EtCO2, при збережених параметрів вентиляції, може бути першою ознакою збільшення мертвого простору.

Зниження серцевого викиду, зупинка серцевої діяльності

Оскільки при різкому зниженні З через легені буде протікати менша кількість крові, і, незважаючи на зростання PaCO2, за рахунок різкого зростання вентиляційно-перфузійного відносини EtCO2 буде мати тенденцію до зниження. Фіналом такого драматичного перебігу події може бути зупинка серцевої діяльності з подальшим проведенням серцево-легеневої реанімації (СЛР). При проведенні СЛР пальпація пульсу і аускультація тонів серця, вимірювання артеріального тиску непрямим методом (NIBP), спостереження за кривою пульсоксиметрии (SpO2) навряд чи може виявитися успішним, оскільки зовнішній масаж серця не забезпечує належного серцевого викиду. До цього приєднується і безліч артефактів, які виникають від механічного впливу на тіло реанімованого. Орієнтація повністю на электрокардиоскопию хоча і дозволяє розпізнати асистолию і фібриляцію шлуночків, при електромеханічній дисоціації може призвести до передчасного припинення масажу серця. У цій ситуації капнограмма є єдиною (за винятком ехокардіографії) методикою, що свідчить про наявність кровотоку і вентиляції легень (рис. 7). Вважається, що якщо в ході СЛР вдається підтримувати EtCO2 на рівні 15 мм. рт.ст. — це є гарною прогностичною ознакою .

Підвищення рівня EtCO2

Підвищення рівня EtCO2 може відбуватися:

при підвищенні продукції СО2 в організмі як правило з синхронним зростанням серцевого викиду Ця ситуація можлива при розвитку злоякісної гіпертермії, септичному шоці і неадекватності анестезії.

при реперфузії раніше виключених із загального кровотоку органів і тканин (наприклад після зняття джгута з кінцівки або затискача з гепатодуоденальну зв’язки або великої судини, накладених в ході операції);

в результаті введення СО2 в ході ендоскопічних процедур або швидкого в/в введення бікарбонату натрію.

Як видно з представлених ситуацій, зміна в рівні EtCO2 це не просто сигнал до корекції параметрів вентиляції, а, в першу чергу, сигнал до діагностичного пошуку причин, що призвели до цієї зміни.

З інших особливостей проведення капнометрии слід зауважити, що датчик капнографа або коннектор аспіраційного капнографа повинні бути встановлені як можна ближче до інтубаційної трубки або ларингеальной масці, щоб мінімізувати вплив мертвого простору. Останнім часом стали доступними інтубаційні трубки зі спеціальним просвітом для забору зразка газу через отвір біля її дистального кінця.

Аспіраційний капнограф можна пристосувати для роботи на тлі самостійного дихання без інтубаційної трубки. Для цього лінію забору проби газу потрібно підвести безпосередньо до рота або носа хворого. Хоча така модифікація не може служити кількісним індикатором вентиляції, але цілком підходить як якісний.

Крім вимірювання EtCO2 сучасні капнографы можуть вимірювати концентрацію СО2 і на вдиху (FiCO2). Це вкрай важливо для діагностики виснаження сорбенту і порушення в роботі клапанів наркозного апарату.

Вимірювання тиску в дихальних шляхах

У різних моделях апаратів ШВЛ манометри для вимірювання тиску газів, що надходять у дихальні шляхи, можуть мати різні конструктивні особливості. Тиск у дихальних шляхах відображає як зміна розтяжності легень і грудної клітки, так і виникнення деяких технічних проблем в самому апараті.

Причинами надмірного підвищення тиску в дихальних шляхах можуть бути:

перегинання шлангів апарату, інтубаційної трубки або ларингеальной маски;

використання інтубаційної трубки занадто маленького діаметру;

перераздувание манжети інтубаційної трубки з подальшою обструкцією просвіту трубки;

підвищена секреція;

пневмоторакс;

бронхоспазм;

недостатня міорелаксація.

Сигналізатор розгерметизації

При ШВЛ цілісність дихального контуру контролюється за допомогою сигналізатора розгерметизації. Сигнал тривоги включається у разі падіння тиску нижче встановленого рівня у фазі вдиху. Це дозволяє діагностувати не тільки повну розгерметизацію системи, але значну витік газів з контуру. Сигналізатор розгерметизації не звільняє від необхідності візуального спостереження за цілісністю дихального контуру, оскільки слабкі витоку газів можуть бути нераспознаны автоматикою.

Спірометрія

Пристрій для вимірювання видихуваного обсягу обов’язковий при проведенні ШВЛ. Вимірюваний видихуване обсяг більш точно відображає дійсні показники вентиляції, оскільки в нього входить обсяг, «втрачений» в дихальному контурі за рахунок стиснення газу і розширення шлангів дихального контуру. Довгі шланги з високою розтяжністю, висока частота дихання і високий тиск у дихальних шляхах — все це значно збільшує різницю між обсягом суміші, що подається в дихальний контур, та обсягом, що надходить у дихальні шляхи хворого.

Інші методи моніторингу

Існує безліч інших методів моніторингу тих чи інших систем організму, які немає потреби розбирати в цьому розділі, враховуючи обсяг і травматичність операцій при малоінвазивних втручань. Однак зазначимо, що у певних ситуаціях у них теж може виникнути необхідність. Це в першу чергу стосується термометрії, особливо у дітей і людей похилого віку, які перебувають у седації або під загальною анестезією, в ході тривалих діагностичних досліджень. Незайве пам’ятати про необхідність дослідження газового складу крові та кислотно-основного балансу при веденні критичних хворих.

Моніторинг глибини анестезії

Як не дивно, целенаравленному моніторингу глибини анестезії більшістю анестезіологів приділяється найменше уваги, хоча це і є першочерговим завданням анестезіології. Втрата вербального контакту в ході індукції анестезії, відсутність рухів у ході операції, прийнятні цифри параметрів гемодинаміки, орієнтація на дози вводяться препаратів, ось мабуть і весь спектр ознак, який використовує анестезіолог, щоб зробити висновок про адекватність глибини анестезії проведеної операції. Проте численні дослідження як за кордоном, так і у нас в країні, показали, що проблема гарантованого відсутності свідомості під час операції, далека від вирішення і стан невиправдано поверхневої анестезії, коли можливий розвиток интранаркозного пробудження «продовжують лякаюче регулярно реєструватися, незважаючи на аванси, які пропонують нові анестетики і методик моніторингу». При проведенні малоінвазивних маніпуляцій ризик розвитку такого ускладнення різко підвищується, оскільки анестезіолог знаходиться під тиском необхідності швидкого пробудження хворого і лімітом часу спостереження його в постнаркозном періоді.

Використання в цій ситуації «коротких» анестетиків, що саме по собі можна тільки вітати, може збільшити цю ймовірність. Проблема складна і тим, що «глибина анестезії» — це категорія, що залежить не тільки від ефекту лікарської речовини і його концентрації, але і від афферентной імпульсації і індивідуальних особливостей хворого і описується як величина типу «все або нічого».

Такий підхід ускладнює моніторинг глибини анестезії, так як будучи залежним від різних умов, рівень анестезії буде поступово змінюватися. Складність проблеми вимірювання глибини анестезії і відсутністю універсальних визначень глибини наркозу, які мають бути гранично зрозумілі і виражені клінічною термінологією. Важко відповісти і на запитання, що ми власне часом спостерігаємо — прояв больової реакції або відновлення свідомості, розвитку больового синдрому в наслідок відновлення свідомості або пробудження хворого в результаті «пробою» ноцицептивної імпульсації в ЦНС. Тому термін «глибина анестезії», незважаючи на його 160 річний вік і відсутність у нього числового значення, залишається найбільш універсальним і зрозумілим.

Використання таких клінічних ознак, як показники центральної і периферичної гемодинаміки, частота дихання, рух хворого, вологість шкірних покривів, сльозовиділення, розширення зіниці та ін. хоча і виправдано для оцінки глибини анестезії, оскільки анестезія та сенсорна активація є антагоністами, але ознаки симпатичної гіперактивності ненадійний індикатор рівня свідомості пацієнта, особливо при застосуванні препаратів активно впливають на гемодинаміку, міорелаксантів, антихолінергічних препаратів та ін.

Мінімальна альвеолярна концентрація інгаляційних анестетиків

Один зі шляхів визначення і підтримання потрібної глибини анестезії з’явилися розробки методик, що зв’язують глибину наркозу і концентрації введених препаратів.

В даний час провести безпосереднє визначення концентрації анестетика під час операції можлива тільки для інгаляційних агентів. Прилади на основі спектрометричних методів дозволяють виміряти концентрацію галотана, энфлюрана, изофлюрана і закису азоту в кінці видиху, що дає досить правильне уявлення про альвеолярної концентрації анестетика. При відносно стабільних умовах концентрація інгаляційного анестетика в кінці видиху пропорційна його парціальному тиску в крові, тканинах і відповідно в ЦНС. Сила дії інгаляційних анестетиків традиційно визначається мінімальної альвеолярної концентрації (МАК), і хоча розвиток анестезії швидше пов’язано з парціальним тиском в мозку термін МАК отримав широке визнання як індекс анестетической сили. В даний час вважають, що МАК — це мінімальна концентрація інгаляційного анестетика в альвеолярному газі, яка при тиску в 1 атмосферу запобігає рухову реакцію на стандартний больовий подразник (розріз шкіри або електричний імпульс) у 50% пацієнтів. МАК-концепція чітко продемонструвала, що необхідна для запобігання рухових реакцій концентрація анестетиків повинна бути вище, ніж для виключення свідомості або провідникової чутливості. Величина МАК є досить надійним кількісним критерієм дії інгаляційного анестетика і ця концепція стала важливим кроком на шляху розробки методів контролю глибини та адекватності анестезії, встановивши взаємозв’язок між дозою анестетика та його ефектом. В сучасних наркозних апаратів є спеціальні портативні аналізатори,

визначають концентрацію інгаляційних анестетиків як на початку вдиху, так і в кінці видиху, а також дозволяють в автоматичному режимі підтримувати задану концентрацію. Це в сукупності з новими парообразующими анестетиками з мінімальним метаболізмом вивело інгаляційну анестезію в розряд найбільш керованих і передбачуваним методів загальної анестезії. Основними недоліками концепції МАК є те, що МАК дає уявлення лише про одній точці кривої «доза — ефект». 1 МАК одного анестетика еквівалентний анестетической силі іншого, але це не означає, що дані препарати эквипотентны при 2 МАК.

Методи інфузії в/в анестетиків з ручним управлінням

Необхідна швидкість інфузії для досягнення певної плазмової концентрації в/в анестетика може бути розрахована, якщо відомий кліренс даного препарату з плазми. Одна з труднощів цього методу полягає в тому, що кліренс варіабельний і його величина може бути оцінена лише з допомогою популяційної кінетики. В залежності від того, як кліренс у даного хворого співвідноситься з середньою величиною в популяції, фактично досягається концентрація анестетика в плазмі може бути вище або нижче запланованої.

Інфузія анестетика зі строго фіксованою швидкістю неприйнятна, оскільки концентрація препарату в сироватці буде зростати дуже повільно і для досягнення її стабільного стану елімінація препарату повинна в 4-5 разів перевищувати період його напіврозпаду. Болюсная ін’єкція з подальшою безперервною інфузією часто спочатку призводить до надлишкової концентрації (із збільшенням частоти побічних ефектів), після чого слід тривале падіння нижче її наміченого рівня в плазмі (рис. 8). Для досягнення досить сталої концентрації у плазмі необхідно використовувати багатоступеневу схему інфузій, відому як метод “Step Down”. При використанні пропофолу часто використовується добре відома схема «10-8-6» (індукція 1мг/кг, далі 10 хв — 10 мг/кг/год, 8 хв — 8 мг/кг/год, далі — 6 мг/кг/год), розробленої Roberts FL et al, показали, що концентрація пропофолу в крові при такій методиці не опускається в середньому нижче 3,67 мкг/мл, що забезпечує задовільну анестезію у хворих з самостійним диханням на тлі введення фентанілу і інгаляції закису азоту. Зрозуміло зазначені швидкості інфузій слід вважати лише орієнтовними, їх необхідно коригувати згідно з клінічними ознаками анестезії. Саме ці особливості фармакокінетики не дозволили розробити концепцію MIR (Minimum Infusion Rate) для в/в анестетиків, аналогічну концепції МАК для інгаляційних анестетиків.

Методи інфузії в/в анестетиків з застосуванням комп’ютера

Розвиток мікропроцесорної техніки призвели до дуже цікавого і, як вважається, перспективного методу підтримання певної глибини внутрішньовенної анестезії шляхом введення анестетика по заданої цільової концентрації в крові — Target Controlled Infusions (TCI) Спеціальний комп’ютер, на основі введених відповідних фармакокінетичних даних та рівнянь, можна дуже часто (кілька разів у хвилину) розраховувати необхідну швидкість інфузії для створення бажаної концентрації препарату в крові. При цьому препарат вводиться за допомогою спеціального шприцевого дозатора-драйвера. Для забезпечення різкого підвищення плазмової концентрації препарату він спочатку вводиться дуже швидко, а потім поступово знижується швидкістю. Для зниження плазмової концентрації шприц припиняє вливання до тих пір, поки комп’ютер не вирахує, що потрібна концентрація вже досягнута, після чого інфузія відновлюється зі швидкістю, достатньою для підтримання концентрації препарату на постійному рівні. Від анестезіолога потрібно лише введення в комп’ютер бажаного рівня препарату з можливим подальшим його зміною за клінічними показаннями (тобто анестезіолог діє тут точно так само, як при маніпулюванні роботою випарника згідно з клінічними ознаками анестезії). Потенційні переваги такої системи полягають у її простоті, можливості швидкого зміни плазмової концентрації препарату (особливо у бік її підвищення) та відсутність необхідності (для анестезіолога) проводити будь-які розрахунки, що знижує ймовірність помилок. Однак фактично досягнута концентрація препарату іноді виявляється більш ніж на 50% вище або нижче прогнозованої, хоча, на думку деяких провідних фахівців з цього питання, у практичному плані це не має істотного значення за умови, що анестезіолог буде регулювати величину необхідної концентрації згідно з клінічними ознаками адекватності анестезії, не розраховуючи на те, що певна задана концентрація завжди забезпечить бажаний ефект. На сьогоднішній день існують кілька комерційних моделей шприцевих дозаторів для введення пропофолу, ведуться розробки алгоритмів для ремифентанила.

Однак використання технології TCI тим не менш не вирішує повністю обговорювану проблему. На нашу думку цього є, принаймні, два пояснення:

в ідеології TCI використовуються фармакологічні моделі та математичний апарат, які все-таки не враховують можливі вихідні та інтраопераційні зміни метаболізму пропофолу;

глибина анестезії не є прямо пропорційною мірою концентрації анестетика в крові. Є дані, що зміна концентрації пропофолу в артеріальній крові не супроводжується эквилибристическими змінами його концентрації в мозку. І навіть концентрація анестетика в речовині мозку не завжди є мірою глибини анестезії, скоріше вона є мірою ефективності виконання мозкових функцій.

Оцінка діяльності ЦНС

Основним органом-мішенню як для анестетиків так і хірургічної агресії є ЦНС. Тому співвідношення рівня анестезіологічної захисту та операційної травми з прямим, а не непрямими ознаками, можливо тільки при вивченні діяльності головного мозку.

Шкали седації.

Моніторинг ступеня пригнічення ЦНС являє собою складну і актуальну проблему сучасної анестезіології. Очевидно, що саме стан ЦНС пацієнта має бути основним показником, що визначає ефективність такого виду анестезіологічного посібника, як седація.

В даний час найбільш поширене використання різних шкал, що відображають ступінь пригнічення діяльності ЦНС. Найчастіше на практиці застосовуються два види шкал: рангові (рейтингові) і візуальні аналогові шкали [Ферранте М. Ф., ВейдБонкор Т. Р., 1998; 42].

При використанні рейтингових шкал кожне стан, пережите пацієнтом, відповідає визначеним пунктом шкали. Такі шкали мають обмежене число пунктів, наприклад шкала Ramsay, — від 1 до 5 рівня. Оскільки вона часто використовується вітчизняними і зарубіжними авторами, вважаємо корисним привести її тут (табл. 1).

ШКАЛА СЕДАЦІЇ RAMSAY

таблиця 1
РІВЕНЬ СЕДАЦІЇ	КЛІНІЧНА КАРТИНА
I	Пацієнт спить, активний, неспокійний.
II	Пацієнт зосереджений, спокійний, орієнтований в навколишньому оточенні.
III	Пацієнт дрімає, легко пробуджується у відповідь на команди, виконує їх.
IV	Пацієнт спить, швидко або з невеликою затримкою відповідає на гучний оклик.
V	Пацієнт спить, повільно і зі значною затримкою відповідає на гучний оклик.
VI	Пацієнт спить, немає відповіді на слухові і больові стимули.

 

Чітке формулювання кожного пункту робить оцінку стану хворого більш об’єктивною і результативною. Деякі дослідники застосовують для оцінки ступеня пригнічення свідомості шкали коми, наприклад шкали коми Глазго, але її застосування більш доцільно в ургентних ситуаціях, коли седація викликана передозуванням снодійних або наркотичних засобів або ж при травматичному пошкодженні ЦНС.

Візуальна аналогова шкала являє собою вертикальний або горизонтальний відрізок, що має фіксовану довжину (зазвичай 10 див.

). Нульова позначка відповідає відсутності відчуття (наприклад, сонливості, тривоги і т. д.), кінець відрізка – максимальної вираженості. Використання візуальної аналогової шкали передбачає активну участь самого пацієнта, тому вона зазвичай застосовується для визначення ступеня тривоги або вираженості больового синдрому. Пацієнт робить позначки на шкалі, що відповідають, на його погляд, силі випробовувані їм відчуттів. Використання такої шкали для визначення рівня седації сильно утруднене із-за нездатності седатированного хворого адекватно оцінити свій стан, утрудненого контакту з ним і вираженою суб’єктивності оцінок (седація може розцінюватися хворими як «сонливість», «сп’яніння», «ейфорія», «комфорт», «заціпеніння» і т. д.).

Головний недолік застосування різних шкал седації – їх безперечна суб’єктивність.

Одним з найбільш перспективних методів оцінки діяльності ЦНС є реєстрація електричної активності головного мозку — електроенцефалографія (ЕЕГ), з різними варіантами автоматичного аналізу як спонтанної ЕЕГ, так і змін у ній у відповідь на специфічні зовнішні стимули — викликані потенціали [Лихванцев ВВ, 1995; Виноградов ВЛ, 1998].

Спектральний аналіз, частота правого краю спектра.

В основі спектрального аналізу лежить перетворення осциляцій електроенцефалограми на основі аналізу Fourier в числові значення, що виділяються по частотному компоненту. Квадрат амплітуди активності кожного частотного компонента підраховується автоматично, в результаті виходить графік розподілу амплітуди (або її потужності) залежно від частоти [Pichlmayr Y, Kunkel H, 1984; Frost E, 1993; Rampil I, 1998]. При побудові такого графіка щодо часу отримують так звані стислий спектральний масив (CSA — compressed spectral array), на якому наочно видно зміни стану ЦНС у відповідь на введення анестетиків (рис. 9).

Для кількісної оцінки ЕЕГ однією з найбільш часто застосовуваних характеристик є частота правого краю спектру ЕЕГ (spectral edge frequency – SEF), до якої (або нижче якої) сумарна потужність всіх частот становить той чи інший відсоток (95% — SEF-95; 90% — SEF-90; 50% — SEF-50 або середня частота MDFr) від загальної потужності електроенцефалограми. Вважається, що SEF виражає ступінь уповільнення і прискорення активності ЕЕГ. Під дією більшості із застосовуваних анестетиків в динаміці SEF відзначається коррелируемая з концентрацією препарату в крові динаміка до зниження. Однак абсолютні цифри SEF можуть сильно відрізнятися в залежності від конкретної моделі енцефалографа, а саме від характеристик застосовуваних фільтрів сигналу. Також спектральні характеристики, як і нативна ЕЕГ, передбачувано змінюються в умовах мононаркоза, проте різні комбінації анестетиків, аналгетиків та інших лікарських засобів може викликати зміни SEF, не корелюють з глибиною анестезії. Причина такої невідповідності в тому, що спектральні методи оптимальні для регулярних (синусоїдальних, симетричних) періодичних сигналів, але застосування цих методів стає досить обмеженою, коли сигналом притаманна хаотична динаміка, внутрішня нерегулярність без гострих піків і добре розмежованих частотних смуг.

Біспектрального індекс

У спробі обійти зазначені проблеми, в кінці 80-х років фірма “Aspect” розробила оригінальну методику обробки ЕЕГ, що носить назву “Біспектрального індекс — BYSPECTRAL INDEX (BIS)”. BIS є емпірично отриманих показником на основі обробки ЕЕГ як в спектральному, так і биспектральном режимах на підставі дуже складного алгоритму та порівняння отриманих результатів з зберігається в моніторі «бібліотекою» бази даних, створеної на попередніх етапах досліджень [Sigl JC, Chamoun NG, 1994]. Основна перевага цього показника в тому, що він у лінійному числовому масштабі від 100% до 0% відображає рівень седації хворого (табл. 2 ).

таблиця 2

 

таблиця 2 СПІВВІДНОШЕННЯ МІЖ ЧИСЛОВИМИ ЗНАЧЕННЯМИ BIS І РІВНЕМ СЕДАЦІЇ
BIS %	Рівень седації	Клінічні ситуації
100 — 70	Свідомість — легка седація	седація для хірургічних процедур під регіонарною анестезією
70 — 60	Поверхнева гіпнотична стадія. Ризик пробудження не високий	короткі хірургічні маніпуляції.
60 — 40	Помірна гіпнотична стадія Ризик пробудження відсутній	можливе виконання всіх видів хірургічних операцій
<40	Глибока стадія гіпнотична
0		Можливо при: ·барбитуратовой комі; ·глибокої гіпотермії; ·изоэлектрическом мовчанні мозку

 

Немає ніякого фізіологічного трактування або який-небудь простий математичної зв’язку між параметрами, на основі яких він обчислюється. Методика обчислення биспектрального індексу є ноу-хау фірми “Aspect”, захищено патентами, і назви “Bispectral Index™” і “BIS™” є її торгівельними марками. Зрозуміло отримати чисельне значення BIS неможливо на якому-небудь іншому приладі.

Найважливіше, що пропонований параметр по суті є експертним висновком, який в числовій формі відображає ступінь седації ЦНС незалежно від того, яким чином вона индуцирована, природним сном або медикаментозно, і в другому випадку відображає функціональний стан ЦНС, а не концентрацію препарату в крові. Слід додати, що параметр BIS, на думку розробників, відображає конкретно ступінь гіпнотичного ефекту анестетика, а не його антиноцицептивный ефект (рис. 10).

Таким чином, вперше категорія «свідомість», яка до цього визначалася як якісна характеристика і описувалося як величина типу «все або нічого», отримала своє числове значення.

Недоліками методики є отримання некоректних результатів при використанні анестетиків, які не входять в «бібліотеку» монітора. Так при введення кетаміну відзначається парадоксальне підвищення BIS [Виноградов ВЛ з співавт., 2002].

Інформаційна насиченість ЕЕГ.

З теорії інформації відомо, що збільшення передбачуваності системи означає зменшення її інформативності Тому, було б резонно оцінювати функціональний стан ЦНС за кількістю інформації, що міститься в його биотоках. При пригніченні ЦНС кількість оброблюваної нею інформації, що надходить із зовні, знижується, отже передбачуваність ЕЕГ як функції підвищується.

В Інституті хірургії ім. А. В. Вишневського РАМН розроблено метод визначення кількості інформації, яку містить в собі нативна электроэнцефалограмма. Кількість інформації, що міститься в ЕЕГ, позначається як інформаційна насиченість ЕЕГ – ИНЭЭГ. Вона визначається у відсотках з відношення дисперсії сигналу, отриманого стисненням нативної ЕЕГ, до дисперсії вихідної ЕЕГ.

В Інституті хірургії виконаний ряд робіт [Виноградов ВЛ, 1998; Лихванцев ВР із співавт., 1996; Петров ІВ, 1998], присвячених застосуванню моніторингу ИНЭЭГ для оцінки глибини та адекватності анестезії. Показано, що збільшення потоку імпульсації (насамперед больової) з периферії веде до підвищення рівня ИНЭЭГ. Введення анестетика в цих випадках призводило до зниження інформаційної насиченості незалежно від змін інших мониторируемых параметрів. На жаль до цього часу не існує промислового зразка монітора ИНЭЭГ.

Моніторинг робочого місця

Якщо звернутися до одвічної змістом латинського дієслова monere — попереджати, то відповідна організація робочого місця в плані попередження розвитку можливих критичних інцидентів грає не останнє значення. У поняття організації робочого місця ми включаємо не тільки однакове розташування приладів, допоміжного обладнання, наявності запасних інструментів (наприклад — обов’язково 2-х ларингоскопов, 2-х інтубаційних трубок і ларингеальных масок різного розміру і готових до використання), однотипне розташування медикаментів в анестезіологічних шафах, але і методи роботи з прийнятим у відділенні стандартам. Інакше це називається протоколом проведення анестезіологічного посібника. У розглянутому контексті, не торкаючись самих методів анестезії, зазначимо, що дуже важливо те, що процес проведення анестезії як можна більшою мірою не залежав від конкретної анестезіологічної бригади. Щоб, в силу яких обставин, навіть при швидкій повній зміні, нова бригада не займалася розшифровкою, що саме міститься в конкретному шприці і в якій концентрації? Щоб не займатися новими перерахунками для простої зміни швидкості введення препарату за допомогою дозуючих пристроїв. Для цього, по-перше, слід відмовитися від термінології типу «кубик, ампула, таблетка» і використовувати тільки вагові значення (грам, міліграм, мікрограмів). По-друге, всі шприци повинні бути підписані із зазначенням препарату та його концентрації (наприклад, тіопентал 1мл — 25мг). У разі введення препарату за допомогою дозуючого пристрою, необхідно обов’язково вказати загальний вміст препарату, на який обсяг він розлучений і його концентрацію (наприклад, фентаніл 500мкг на 50,0 1мл — 5мкг). Це дозволить будь-анестезіолога не тільки зрозуміти з якою швидкість вводиться препарат, але і скільки з даного шприца його вже введено.

Моніторинг під час магнітно-резонансної томографії.

Присутність анестезіолога в діагностичних кабінетах стає нормою. Це більшою мірою стосується різних рентгенэндоваскулярных досліджень, зондування порожнин серця.

По мірі впровадження магнітно-резонансної томографії (МРТ) стали виявлятися очевидні труднощі, що вимагали залучення анестезіологів і для цієї діагностичної процедури. По-перше, МРТ займає багато часу і в більшості випадків хворий повністю ізольований в тунелі томографа від навколишнього світу, що спричиняє ризик розвитку клаустрофобії.

По-друге, для отримання якісного зображення необхідна повна нерухомість, досягти якої особливо у дітей не вдається без седації або загальної анестезії. По-третє, всередині тунелю томографа в момент роботи дуже інтенсивний шум, що далеко не байдуже для багатьох хворих.

Хоча зовні магнітно-резонансний томограф і нагадує простий комп’ютерний томограф (КТ), проблеми при проведенні МРТ мають певні особливості, які явно не видно, але можуть мати драматичні наслідки як для хворого, так і для персоналу і магніту приладу. На відміну від КТ, де навколишнє середовище поза самого дослідження безпечна, при МРТ головну небезпеку представляє потужне магнітне поле постійного магніту, яке не може бути вимкнено. Це вимагає особливої уваги з боку персоналу, так як забуті шпателі, стетоскопы, будь-які предмети з феромагнітних матеріалів при відповідному наближенні до магніту можуть перетворитися з безпечної речі в руйнівний снаряд. Все необхідне обладнання, що складається з магнітних матеріалів, навіть за межами так званої 5-ти гауссной лінії, повинні бути надійно закріплені. Крім обладнання на наявність магнітних предметів повинен бути перевірений і кожен пацієнт (кліпси, кардіостимулятори, фрагменти від осколкових поранень і т. д. і в кожному конкретному випадку ретельно зважено користь від дослідження перед можливим ризиком.

Крім постійного магнітного поля в момент самого дослідження використовується додаткове змінне магнітне поле, в якому будь-який предмет, особливо металевий, в тому числі і немагнітний, внаслідок виникнення струмів Фуко, нагрівається. Особливо це стосується звичайних кабелів для пульсоксиметрии і ЕКГ. У певних умовах їх нагрівання може викликати навіть опік у хворого. Є дані про те, що стимуляція змінним магнітним полям середнього вуха може викликати нудоту і блювоту.

Крім того магнітне поле МРТ волає грубі порушення в роботі моніторів. В даний час з’явилися монітори і наркозні системи, спеціально розроблені для МРТ (неферромагнитные електроди ЕКГ, графітові і мідні кабелі, потужні фільтри сигналів, волоконно-оптичні пристосування), але вони занадто дороги. Тому стандартне обладнання вимагає спеціального захисту від радіочастот. Складності моніторингу полягають не тільки в можливих перешкодах від МРТ, але і в тому, що самі монітори можуть істотно спотворити роботу томографа.

З інших особливостей спостереження за хворим при проведенні МРТ слід вважати:

обмежений доступ до хворого під час дослідження;

необхідність використання значно довгастих трубок на 2-3 метри венозних систем, подачі кисню, шлангів для ШВЛ, кабелів для моніторів (з метою їх надійного розташування інфузійних систем і кабелів моніторів рекомендується розміщення їх всередині пластмасових шлангів для респіраторів);

ризик розвитку гіпотермії, особливо у дітей;

нестандартні ситуації при витоку рідкого гелію, охолоджуючого магніт.

МРТ представляє більший інтерес для анестезіологів, де вони можуть зустрітися з труднощами, не виникають при інших дослідженнях. Підготовлений персонал, що пройшов спеціальну тренування, адекватне планування дозволяє подолати ці труднощі, а дослідження зробити доступними навіть для хворих, що знаходяться в критичному стані.

Анестезіологічна карта

Не можна недооцінювати ретельність ведення записів під час анестезії. Деталізовані і акуратні записи важливі не тільки для оцінки подій, що сталися під час операції, як довідкові дані при необхідності повторної анестезії або при наукових дослідженнях, але і для юридичних цілей. Зазвичай подібні записи заносяться в так звані анестезіологічні або наркозні карти. Як правило кожен медичний заклад має свою оригінальну, пристосовану до конкретних можливостям і запитам, анестезіологічну карту. Основні вимоги, що пред’являються до подібних карт, полягають у тому, що в них повинно бути передбачене наступне:

паспортна частина;

детальні дані передопераційного обстеження та огляду хворого, що включають діагноз, супутні захворювання, анамнез життя, аллергоанамнез, медикаментозний анамнез і т. п. Перед операцією анестезіолог повинен зробити висновок про стан хворого, можливий ризик тих або інших ускладнень, їх профілактики, вибрати метод анестезії, методу підтримки прохідності верхніх дихальних шляхів і варіанти респіраторної підтримки, обсягу моніторингу. Останнім часом у подібних картах передбачається місце для розпису хворого про його згоду на проведення анестезії.

імена хірургів, анестезіологів, анестезистки та операційної сестри;

час надходження хворого в операційну, початку і закінчення як анестезії, так і операції;

відображення всі маніпуляції анестезіолога (катетеризація судин, інтубація трахеї і т. д.) із зазначенням виникли технічні труднощі і розвилися ускладнень;

вказівки на обсяг використовуваного моніторингу, включаючи шлунковий зонд і сечовий катетер;

положення хворого на столі;

параметри серцево-судинної і дихальної системи;

рівень анестезії;

додаткові методи моніторингу ;

особливості у функціонуванні наркозної апаратури;

витрата усіх використовуваних у ході анестезії препаратів, включаючи інгаляційні анестетики;

обсяг внутрішньовенних інфузій;

об’єм крововтрати;

етапи анестезії і операції;

запис про передачі хворого під нагляд чергового лікаря з оцінкою стану та рекомендаціями щодо післяопераційного ведення.

Усі записи мають бути зроблені відразу по мірі розвитку подій. Слід пам’ятати, що «якщо не записано, то значить і не зроблено».

Останнім часом все більшого поширення приймають різні автоматизовані методи ведення документації. Призначені для цього системи створюють стандартизований документ, що забезпечується постійною записом інформації. При безсумнівному перевагу у зниженні витрат часу на роботу з документацією та підвищення її якості подібні системи можуть зіставлятися з недоліками (запис артефактів, пропуском потрібної інформації). До того ж, впровадження будь-яких комп’ютеризованих систем вимагає наявності відповідного анестезіологічного обладнання і серйозного підвищення рівня підготовки всього персоналу.

Обов’язковий моніторинг

Питання про те, що становить мінімальний стандарт моніторингу, в нашій країні не вирішене досі. Хоча V Всеросійський з’їзд анестезіологів і прийняв рекомендації, які у загальному вигляді відповідають массачусетському стандарту, тим не менш конкретних законодавчих документів у цьому напрямку видано не було. Дотримання таких стандартів вимагає величезних витрат з боку адміністрації лікувальних установ, і навряд чи це можливо в повній мірі. Однак, цілком ймовірно, що при виникненні якого-небудь важкого ускладнення, при якому не був забезпечений належний обсяг моніторингу, враховуючи нашу недосконалу законодавчу базу, анестезіолог може бути звинувачений у недбалості.

У загальному вигляді принципи стандарту моніторингу в ході анестезії мають наступні позиції.

Лікар анестезіолог зобов’язаний перевірити функціонування і справність анестезіологічного обладнання перед його використанням незалежно від того, чи проводив цю перевірку середній медичний персонал. Робота на несправному обладнанні або на обладнанні, що не пройшов повністю необхідне тестування або калібрування категорично заборонено.

Моніторинг повинен починатися до індукції загальної анестезії або седації, місцевої або регіональної анестезії, коли є ризик втрати свідомості, виникнення серцево-судинних або респіраторних ускладнень.

Проведення моніторингу здійснюється до повного відновлення хворого після анестезії.

Анестезіолог повинен перебувати на робочому місці протягом усього періоду анестезії.

При переведенні хворого в палату відділення анестезіолог повинен дати чіткі інструкції щодо спостереження хворого.

Обов’язковий обсяг моніторингу. При загальній анестезії в умовах спонтанного дихання хворого, седації, місцевої та провідникової анестезії. Пальпація пульсу Аускультація ЕКГ, Пульсоксиметрія NIBP При проведенні ШВЛ до зазначеного списку додається: Визначення концентрації вдихуваного кисню Капнометрия Об’єм видиху Вимірювання тиску в дихальних шляхах Сигналізація розгерметизації

Бажаними методами в ході тривалих малоінвазивних втручань можна вважати термометрію та моніторування ЕЕГ.

Список літератури

Бунятян АА, Флеров ЕВ, Стамов в. І., Толмачов К. М. Тотальна внутрішньовенна анестезія пропофолом (диприваном) за цільовою концентрації. Вісник інтенсивної терапії, 1999; 1:3-11.

Виноградів ПЛ, Лихванцев ВВ, Суботін ВВ та ін. Byspectral Index (BIS) — нова ідеологія у вирішенні старої проблеми. Анестезиол. і реаниматол. 2002, 1: 49-53.

Виноградів ПЛ. Моніторинг глибини загальної анестезії. В кн: Практичне керівництво по анестезіології (під ред. Лихванцев ВВ). М., Медичне інформаційне агенство, 1998.

Гребенчиков ОА. Застосування фотоплетизмографии і комп’ютерного моніторингу ЕЕГ для оцінки ефективності сучасних методів загальної анестезії. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М. 1993.

Лихванцев ВВ, Петров ІВ, Виноградів ПЛ та ін. Інформаційна насиченість ЕЕГ як індикатор адекватності антиноцицептивної захисту пацієнта під час загальної анестезії. Анестезиол. і реаниматол, 1996; 4: 18-24.

Лихванцев ВВ, Смирнова ВІ, Ситніков А. В. та ін Електрофізіологія центральної нервової системи при ефективної анестезії. Вестн.РАМН,1995;6: 22-27.

Лихванцев ВВ, Суботін ВВ, Виноградів ПЛ та ін. Біспектрального індекс — новий показник глибини анестезії. Вісник інтенсивної терапії, 1998; 3: 324-330.

Лихванцев ВВ, Суботін ВВ, Ситніков АВ та ін. ДЦК і автоматизована система анестезії на основі дипривана. Вісник інт. терап. 2000; 3: 7-10.

Лихванцев ВВ. Моніторинг. В кн: Практичне керівництво по анестезіології (під ред. Лихванцев ВВ). М., Медичне інформаційне агенство, 1998.

Петров ІВ. Інформаційні методи оцінки стану і захисту ЦНС при хірургічних операціях. Автореф. дисс. … док. біол. наук, М., 1997.

Петров ІВ. Короткі сивіння про механізм болю і обезболиваниия. В кн: Практичне керівництво по анестезіології (під редю Лихванцева ВВ).

Aitkenhead AR (Эйткенхед АР). Внутрішньовенні анестетики. В кн: Aitkenhead AR, Smith G, eds (Эйткенхед АР, Сміт Р). Керівництво по анестезіології. Том I. М., Мед, 1999.

Feeley TW, Rosental MH. Monitoring in Postanesthesia Care Unit and Intensive Care Unit. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Баттерворта-Heinemann, 1993.

Ferrante Ферранте, ВейдБонкор, 1998

Frost EA. Electroencephalography and Evoked Potential Monitoring. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Баттерворта-Heinemann, 1993.

Gaba DM, Kevin JF Howard SK. Crisis Management in Anesthesiology. Churchill Livingstone Inc., 1994.

Ludbrook GL, Upton RN, Grant C, Martinez A. Prolonged dysequilibrium between blood and brain concentrations of propofol during infusions in sheep. Acta Anaesth Scand 1999; 43: 206-211.

Mohrman DE, Heller LJ (Морман Д, Хеллер Л). Фізіологія серцево-судинної системи. С-Пб, «Пітер», 2000.

Morgan GE, Mikhail MS Patient Monitors. In: Morgan GE, Mikhail MS (eds). Clinical Anesthesiology (1st ed). Appelton&Lange 1992.

Mori K. EEG awareness and during anesthesia. Brit J Anaesth 42: 1153 — 1155, 1987.

Perrino AC, Feldman JJ, Barash PG. Noninvasive Cardiovascular Monitoring. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Баттерворта-Heinemann, 1993.

Pichlmayer I, Lips U, Kunkel H. The electroencephalogram in anesthesia. Berlin: Springer-Verlay 1984.

Rampil IJ. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthesiology 1998;89:980-1002.

Roberts FL, Dixon J, Lewis GTR, et al. Induction and maintenance of propofol anesthesia. A manual infusion scheme. Anesthesia 1988, 43 (Suppl): 14-7.

Sear JW. Adverse effects of drugs given by injection. In: Taylor TH, E Major (eds), Hazards and Complications of Anesthesia, 2nd edn. Churchill Livingstone, 1994.

Sigl J. C., Chamoun N. G. In introduction to bispectral analysis for EEG. J of Clin Monitoring 1994; 10: 392-404.

Stanski DR. Monitoring for Awareness During Anesthesia. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Баттерворта-Heinemann, 1993.

Swedlow DB. Respiratory Gas Monitoring. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Баттерворта-Heinemann, 1993.

Tino G, Grippi MA (Тіно Р, Гриппи МА). Транспорт газів до периферичним тканинам і в зворотному напрямку. В кн: Grippi MA, (ed) (Гриппи МА). Патофізіологія легенів. М., Біном, 1997.

Tremper KK, Barker SJ. Oxygenation and Blood Gases. In: Saidman LJ, Smith NT, eds. Monitoring in Anesthesia – 3rd ed. Баттерворта-Heinemann, 1993.

Vater M. Моніторинг під час анестезії. В кн: Aitkenhead AR, Smith G, eds (Эйткенхед АР, Сміт Р). Керівництво по анестезіології. Том I. М., Мед, 1999.