Оптимальна оцінка та лікування хронічної обструктивної хвороби легень
Узгоджена заява Європейського Респіраторного товариства (ERS)
Eur. Respir. J, 1995, 8, 1398-1420
N. M. Siafakas, P. Vermeire, N. B. Pride, P. Paoletti,
J. Gibson, P. Howard, J. C. Yernault, M. Decramer,
T. Higenbottam, D. S. Postma, J. Rees
Зміст
Передмова
Введення
Визначення
Лікування
Алгоритми лікування
Особливі міркування
Додаток А: Патоморфологія
Додаток В: Патофізіологія
Додаток С: Епідеміологія
Передмова
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) є провідною причиною захворюваності і смертності. В Європейському Союзі ХОЗЛ і астма поряд з пневмонією займають третє місце серед причин летальності. У Північній Америці ХОЗЛ стоїть на четвертому місці серед всіх причин летальності; рівень смертності і поширеність ХОЗЛ продовжують рости.
Головною характерною рисою ХОЗЛ є хронічна бронхіальна обструкція, яка з роками повільно прогресує і найчастіше є незворотною. Більшість страждають на ХОЗЛ курять або курили в минулому, у зв’язку з чим профілактика цього захворювання має бути в першу чергу спрямована на боротьбу з курінням. Хоча на момент розвитку клінічних проявів ХОЗЛ морфологічні зміни в більшості випадків вже незворотні, існують методи лікування, здатні підвищити якість, тривалість життя і, можливо, функціональну активність хворих на ХОЗЛ.
В останні роки були опубліковані кілька національних і міжнаціональних узгоджених заяв за оптимальною оцінкою і лікування астми. Ці узгоджені заяви сприяли стандартизації діагностики і лікування на міжнародному рівні, а також поліпшенню догляду за хворими. Вони також створили основу для клінічних аудитів та намітили області майбутніх досліджень. Однак в області розробки узгоджених рекомендацій з лікування ХОЗЛ було зроблено мало спроб.
Розробка узгодженого положення з ХОЗЛ велася за ініціативою Європейського респіраторного товариства (ERS). Для створення цього європейської угоди була утворена спеціальна комісія, що складається з учених і клініцистів. Методичні рекомендації призначені для лікарів, які займаються лікуванням хворих на ХОЗЛ; головною метою рекомендацій є інформування фахівців охорони здоров’я та зміна широко поширеного нігілістичного підходу до лікування цих хворих. Спеціальна комісія вважає, що лікування може значно покращити якість і тривалість життя хворих, що страждають цим хронічним прогресуючим захворюванням.
Робота підкомітетів комісії була зосереджена на п’яти головних розділах цього проекту: патоморфологія/патофізіологія, епідеміологія, оцінка, лікування і ведення хворих на ХОЗЛ. Експерти в кожній секції становили доповіді, які узагальнювались керівниками підкомітетів. На пленарному засіданні, яке відбулося 11 – 13 листопада 1993 р. у Вісбадені, Німеччина, всі доповіді широко обговорювалися і були організовані додаткові зустрічі робочих груп. Однак на всіх стадіях члени спеціальної комісії зіткнулися з невирішеними питаннями і регіональними відмінностями у веденні хворих по всій Європі. Був прийнятий практичний підхід, що об’єднує встановлені наукові свідоцтва та узгоджений погляд у тих випадках, коли поточна інформація була неоднозначною. Такий підхід дозволив більш чітко визначити ті області, в яких необхідні подальші дослідження.
Зауваження до проекту, погодженого заяви були отримані від учасників зустрічі, в тому числі від колег із Північної Америки. Виданий документ був направлений незалежним експертам для об’єктивного розгляду. Всі члени мали можливість прокоментувати документ на зустрічі ERS 2 жовтня 1994 р. в Ніцці.
Голови спеціальної комісії сподіваються, що остаточний документ буде сприяти поліпшенню лікування ХОЗЛ у Європі. Ми хочемо подякувати всім, хто вніс свій вклад у створення цього документа. Від імені ERS ми також висловлюємо вдячність Boehringer Ingelheim за щедрий освітній грант, а також M. T. Lopez-Vidriero за організаційну допомогу.
N. M. Siafakas, P. Vermeire
Введення
Визначення
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) характеризується зниженням максимального експіраторного потоку і повільним форсованим випорожненням легенів; ці показники не змінюються протягом кількох місяців. У більшості випадків обмеження повітряного потоку повільно прогресує і стає незворотнім. Це обмеження обумовлене поєднанням різних змін дихальних шляхів і емфіземи; соотносительный внесок цих двох процесів in vivo визначити важко. Зміни дихальних шляхів полягають головним чином у зменшенні діаметра їхнього просвіту внаслідок потовщення стінок бронхів, накопичення секрету і змін в вистилає рідини малих дихальних шляхів.
Емфізема визначається анатомічно як перманентне деструктивне збільшення альвеолярних просторів дистальніше термінальних бронхіол, без ознак явного фіброзу. Втрата еластичної тяги сприяє бронхіальній обструкції. Патологічні зміни, що відбуваються при ХОЗЛ, більш докладно обговорюються в додатку А.
Хронічний бронхіт визначається як наявність хронічних або повторюваних епізодів збільшення бронхіальної секреції, достатньою, щоб викликати экспекторацию. Виділення мокротиння має місце в більшу частину днів, як мінімум протягом 3 міс на рік, щонайменше протягом 2 років підряд, і не може бути пов’язано з якими-небудь іншими легеневими або серцевими причинами.
Така гіперсекреція може і не супроводжуватися обмеженням повітряного потоку.
У пацієнтів з ХОЗЛ зазвичай визначається мінімальна оборотність бронхіальної обструкції при застосування бронхолітичних засобів. Гіперчутливість дихальних шляхів до ряду констрикторных подразників спостерігається часто. Для цих пацієнтів характерний повторюваний або постійний продуктивний кашель.
Диференціальна діагностика
Найбільш складною діагностичною проблемою є відмінність ХОЗЛ і персистуючої обструкції дихальних шляхів при хронічної астми у людей старечого віку. Хоча відмінність іноді неможливо виявити, наявність або відсутність ряду клінічних особливостей може допомогти диференціювати ці два стани. Куріння протягом тривалого часу, ознаки емфіземи при рентгенологічному обстеженні, знижена дифузійна здатність і хронічна гіпоксемія підтверджують діагноз ХОЗЛ. І навпаки, атопія і помітне поліпшення показників спірометрії після проби з бронхолітичними засобами або глюкокортикостероїдами свідчать на користь діагнозу астми.
Ряд специфічних станів, що призводять до хронічної бронхіальної обструкції, були, за угодою, виключені з поняття ХОЗЛ. Сюди входять муковісцидоз, бронхоектази та облітеруючий бронхіоліт (пов’язаний з трансплантацією, вдихання токсичних хімічних сполук, важкою вірусною інфекцією та іншими причинами).
Патофізіологія
Аспекти патофізіології ХОЗЛ представлені в додатку Ст. Обговорюються зміни, що відбуваються при прогресуванні хвороби, при наявності або відсутності емфіземи, загострення і розвитку дихальної недостатності.
Епідеміологія
Захворюваність і смертність від ХОЗЛ зростають, але вони сильно варіюють у різних країнах. Головні фактори ризику – куріння і шкідливі виробничі та атмосферні умови. Однак відзначаються широкі коливання індивідуальної чутливості.
Захворювання часто діагностується у пізньому періоді, оскільки у пацієнтів можуть бути відсутні клінічні симптоми навіть при низькому обсязі форсованого видиху за 1 с (ОФВ1). Спірометрія, виконувана як часта рутинна процедура, що дозволяє раніше виявити ХОЗЛ. Постійне куріння – основний фактор, пов’язаний з швидким зниженням ОФВ1 і поганим прогнозом. Припинення паління уповільнює темпи зниження ОФВ1. Отже, активна допомога пацієнтам у припиненні куріння є першочерговим засобом адекватного лікування ХОЗЛ. Більш детальний огляд епідеміології ХОЗЛ представлений в додатку С.
Рис. 1. Алгоритм лікування пацієнтів з хозл легкого ступеня тяжкості стабільного перебігу.
Загальні пояснення дано після рис.2.
Рис.2. Алгоритм лікування хворих з середньою та тяжкою формою ХОЗЛ стабільного перебігу.
Примітки до рис. 1 і 2
1.Відношення ОФВ1/ЖЕЛ на 11,7% нижче належного для чоловіків і на 10,7% нижче належного для жінок, тобто на 1,64 залишкового стандартного відхилення нижче належних.
2.Якщо підозрюється астма (оборотність ОФВ1>10% від належного після введення b2-агоніста та/або антихолінергічного засобу), то слід мониторовать пікову швидкість видиху (ПСВ) і провести провокаційний тест для визначення концентрації гістаміну або метахолина, здатної викликати зниження ОФВ1 на 20 % (РС20). Дотримуйтесь керівництва з лікування астми, якщо: а) добові коливання ПСВ перевищують 15% протягом більше 2 тижнів (коливання ПСВ розраховують як відношення різниці найвищого і найнижчого ПСВ середнього арифметичного цих показників):
ПСВмах-ПСВміп
——–
(ПСВмах+ПСВміп):2;
б) РС20<2 мг>3.Якщо підозрюється емфізема, визначити рівень ?1-антитрипсину та проаналізувати дані КТ.
4.Швидка швидкість зниження ОФВ1(>мл/рік) є показанням для призначення інгаляційних кортикостероїдів.
5.При повторних обстеженнях контролюйте дозу і частоту застосовуваних лікарських препаратів, динаміку симптоматики, техніку інгаляції, куріння (заохочувати відмова), ОФВ1 і ЖЄЛ.
6.Визначити толерантність до фізичного навантаження і функцію дихальних м’язів, щоб виявити пацієнтів, які могли б отримати користь від загальних фізичних вправ і тренування дихальних шляхів.
7.Деяким пацієнтам може знадобитися збільшення дози:при необхідності дозу можна подвоїти.
8.Призначте теофілін (підібрати дозу, що забезпечує концентрацію в сироватці 5-15мкг/л). При непереносимості замініть теофілін пероральними ?2-агоністами тривалої дії або інгаляційними ?2-агоністами.
9.Якщо довго застосовуються пероральні кортикостероїди, слід проводити профілактику остепороз (кальцій і вітамін D, гормональна замісна терапія, дифосфонати).Інгаляційні кортикостероїди слід застосовувати додатково з метою зниження дози кортикостероїдів, що вводяться перорально.
10.Для інгаляції великих доз кортикостероїдів (і1000 мкг/день) слід застосовувати спейсери великого обсягу або інгалятори сухої пудри.
11. Об’єктивна реакція: поліпшення ОФВ1і10% від належного та/або більше ніж на 200 мл.
Діагностика
Симптоми
Два основних симптому, з приводу яких пацієнти з ХОЗЛ звертаються за консультацією до лікаря, – це задишка і кашель, іноді супроводжуються свистячим диханням або продукцією мокротиння. В анамнезі – повторювані респираторые інфекції (особливо в зимову пору року). Більшість пацієнтів є курцями зі стажем.
Задишка розвивається поступово, протягом багатьох років, і врешті-решт обмежує повсякденну активність пацієнта. До часу розвитку задишки пацієнти, як правило, стають старше 40 років, і у них спостерігаються функціональні ознаки помірної або сильної бронхіальної обструкції. Наявність задишки і здатність до фізичного навантаження слід визначати за допомогою запитань, що стосуються повсякденної активності; для цієї мети розроблені стандартні опитувальники.
Таблиця 1. Тяжкість ХОЗЛ за даними ОФВ1
|
Ступінь тяжкості |
ОФВ1*, % від належного |
|
Легка |
> 70 |
|
Середня |
50 – 69 |
|
Важка |
< 50 |
| *При наявності обструкції, визначеної як ОФВ1/ЖЄЛ менше 88% від належного чоловіків або менше 89% від належного у жінок (тобто більше 1,64 залишкового стандартного відхилення від належних величин). | |
Хронічний кашель, часто посилюється вранці і супроводжується мокротою, спостерігається у більшості пацієнтів і в деяких випадках є переважаючим клінічним ознакою. Однак він не корелює з тяжкістю функціонального дефекту. Кількість і характер мокротиння можуть дати корисну інформацію (збільшення її кількості і поява гнійних елементів може свідчити про загострення захворювання). Постійно великий обсяг мокротиння (наприклад, 30 мл/добу), особливо гнійної, змушує припускати наявність бронхоектазів. У період загострення нерідко спостерігається кровохаркання, так що в гнійній мокротинні можуть бути прожилки крові; проте присутність крові завжди повинно насторожити лікаря і орієнтувати на пошук альтернативного діагнозу.
У деяких людей викликає задишку ожиріння. Однак при прогресуючому ХОЗЛ часто спостерігаються анорексія та зниження маси тіла. Останнє пов’язано з більш сильним погіршенням легеневої функції. Порушення сну, особливо сонливість в денний час і важкий хропіння, повинні насторожувати відносно епізодів апное уві сні, які часто бувають у пацієнтів, які страждають ожирінням.
Об’єктивне обстеження
Фізикальні симптоми у пацієнтів з ХОЗЛ залежать від ступеня бронхіальної обструкції, тяжкості гіперінфляції легень і будови тіла. Чутливість фізикального обстеження для виявлення або виключення ХОЗЛ середньої тяжкості дуже слабка, і відтворюваність фізикальних ознак непостійна. Свистяче дихання під час форсованого маневру і подовження часу форсованого видиху (> 5 с) може свідчити про обмеження прохідності повітряного потоку, проте вони не мають ніякого значення при оцінці тяжкості захворювання і їх відсутність не виключає ХОЗЛ. Можуть проявитися інші ознаки, такі як ослаблене дахание, зниження рухливості грудної клітки та екскурсії діафрагми, а також коробковий перкуторний звук; але і ці ознаки слабо відображають ступінь обструкції дихальних шляхів. Участь в акті дихання додаткових м’язів (наприклад, грудинноключичной) або дихання через зімкнуті губи зазвичай вказують на виражене обмеження прохідності повітряного потоку. Центральний ціаноз спостерігається при значній гіпоксемії, але чутливість цієї ознаки невисока, оскільки ціаноз можуть викликати інші фактори (наприклад, зниження вмісту гемоглобіну).
Периферичні набряки, підвищений тиск в яремних венах, збільшення печінки та ознаки легеневої гіпертензії спостерігаються при розвитку cor pulmonale. Однак набряки можуть бути викликані іншими причинами, такими як зміни функції нирок, які часто мають місце у пацієнтів з гіпоксемією і гіперкапнією.
Таблиця 2. Методи, які використовуються для діагностики і первинного обстеження
| Свідчення | Дослідження |
| Загальні | Визначення ОФВ1, ЖЕЛ або ФЖЕЛ
Тест з бронходилататорамі Рентгенографія грудної клітки Визначення TL CO /ДОCO |
| Спеціальні показання: | |
| помірна або тяжка форма ХОЗЛ | Вимір обсягів легкого
Визначення SаПро2 і/або напруги газів крові Електрокардіографія Визначення рівня гемоглобіну |
| постійна гнійна мокрота | Культуральне дослідження мокротиння з визначенням чутливості до антибіотиків |
| емфізема у молодих пацієнтів | Визначення рівня a1-антитрипсину |
| оцінка булл | КТ-сканування |
| непропорційна задишка | Навантажувальний тест
Вимірювання максимальних респіраторних тисків |
| підозра на астму | Оцінка відповіді на бронхоконстрикторы
Моніторинг пікфлоуметрії |
| підозра на обструктивне апное | Вивчення нічного сну |
Під час загострення клінічні прояви залежать від ступеня додаткового обмеження прохідності повітряного потоку, тяжкості ХОЗЛ і наявності супутніх захворювань. Тяжкість загострення можна приблизно оцінити за тахіпное, тахікардії, по активності додаткових дихальних м’язів, ціанозу і наявності дисфункції або втоми дихальних м’язів (тобто некоординированному руху грудної клітки або парадоксального руху абдомінальної стінки під час вдиху).
Класичні ознаки гіперкапнії нестійкі і ненадійні. Низька чутливість симптомів і ознак свідчить про необхідність проведення об’єктивних досліджень. Якщо ступінь тяжкості загострення неясна, необхідно провести її оцінку у лікарні (див. розділ “Алгоритми лікування”).
До пацієнтів з ХОЗЛ раніше прийнято було відносити так званих “рожевих пыхтельщиков” і “синіх отечников”. Багато пацієнтів не потрапляли ні в одну з цих груп. Ці описові терміни недостовірно пов’язані зі специфічними функціональними або патологічними особливостями, і їх застосування не рекомендується.
Таблиця 3. Причини важкого загострення ХОЗЛ
| Первинні
Інфекція трахеобронхіального дерева (часто вірусна) Вторинні Пневмонія Право або лівошлуночкова серцева недостатність або аритмії Легенева емболія Спонтанний пневмоторакс Неконтрольована киснева Лікарські препарати (гіпнотичні засоби, транквілізатори, діуретики і т. д.). Порушення обміну речовин (діабет, електролітні порушення і т. д.) Знижене харчування Інші хвороби (шлунково-кишкова кровотеча тощо) Термінальні стадії хвороб легенів (стомлення дихальних м’язів і т. д.) |
Рис. 3. Критерії важкого загострення ХОЗЛ.
* В іншому випадку загострення вважається легким, підлягають лікуванню в домашніх умовах (див. рис. 4). Клінічна оцінка лікаря має важливе значення. Важливим показником є загальмованість Е і поєднання станів, позначених символом •.
Методи обстеження
Функціональні легеневі тести
Функціональні легеневі тести застосовуються при діагностиці ХОЗЛ, а також при визначенні тяжкості, прогресування і прогнозу захворювання. Обмеження повітряного потоку виявляється по зниженню відношення ОФВ1 і життєвої ємності легень (ЖЕЛ) або форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ). Відношення ОФВ1/ЖЄЛ є відносно чутливим показником при легкому перебігу ХОЗЛ. При середньотяжкому і тяжкому перебігу ХОЗЛ найкращим методом оцінки обмеження повітряного потоку є показник ОФВ1.
Запропоновані критерії оцінки тяжкості ХОЗЛ на основі ОФВ1 представлені в табл. 1. Однак безсумнівно, що будь-яка подібна градація довільна.
Більшість досліджень функції легень при ХОЗЛ засновані на вимірюванні ОФВ1, так як цей тест характеризується мінімальною варіабельністю. Під час форсованого видиху можуть бути виміряні кілька інших показників: максимальний среднеэкспираторный потік або максимальний експіраторний потік (V’max) при даному обсязі легенів (наприклад, максимальна швидкість видиху при 50% ЖЄЛ – V’max 50). Однак оскільки ці показники широко варіюють як у одного хворого, так і між пацієнтами, така інформація в клінічній практиці не більш корисна, ніж показники ОФВ1 і ЖЄЛ.
Показник пікової швидкості видиху (ПСВ) більше підходить для контролю функції дихальних шляхів у домашніх умовах. Це вимір іноді використовується для визначення реакції у відповідь на лікування або для документації добових змін. Однак при прогресуючій емфіземі не можна орієнтуватися тільки на ПСВ, так як цей показник може бути лише помірно знижений, в той час як зміни ОФВ1 більш виражені.
Вимірювання опору дихальних шляхів
Опір дихальних шляхів можна оцінити за допомогою загальної плетизмографії, а респіраторне опір може бути визначено за допомогою техніки форсованих осциляцій. Ці вимірювання дають інформацію про калібр несдавленных дихальних шляхів, так як резистентність вимірюється під час спокійного дихання або утрудненого вдиху. Техніка форсованих осциляцій менше залежить від співпраці пацієнта. У більшості ситуацій визначення резистентності не має клінічного переваги перед вимірюванням ОФВ1.
Реакція на бронхолітичні засоби, кортикостероїди і бронхоконстрикторы
У більшості хворих на ХОЗЛ спостерігається збільшення ОФВ1 після інгаляції симпатоміметичних або антихолінергічних препаратів. Застосовувалися різні критерії оборотності.
Відсоток приросту від вихідної величини має обмежене значення, так як залежить від рівня ОФВ1 до лікування. Оцінка оборотності у вигляді абсолютної зміни або у вигляді відсотка від належної більш воспроизводима і не залежить від вихідного ОФВ1. Однак симптоматичне поліпшення може і не супроводжуватися значним збільшенням ОФВ1.
При стабільному перебігу ХОЗЛ збільшення ОФВ1 після пробної терапії кортикостероїдами протягом декількох днів часто сприймається як підстава для регулярного застосування цих ліків або перорально, або у вигляді інгаляції. Збільшення передбаченої величини на 10% і більше розцінюється як позитивна реакція на кортикостероїди.
У багатьох пацієнтів підвищена чутливість дихальних шляхів до інгаляції гістаміну або метахолина. Відповідна реакція багато в чому залежить від функції зовнішнього дихання до провокації. Тести з бронхоконстрікторамі мають сумнівну клінічну цінність у хворих з встановленим обмеженням прохідності повітряного потоку.
Статичні легеневі об’єми і розтяжність
Для ХОЗЛ характерно збільшення функціональної залишкової ємності (ФОЕ), залишкового об’єму (ОО) і відносини ОО до загальної ємності легень (ОЕЛ). Зокрема, ОЕЛ збільшена у пацієнтів з тяжкою емфіземою. Збільшення статичної розтяжності легеневої, зниження тиску еластичної тяги легені при даному обсязі легкого і зміна форми кривої “статичний тиск – об’єм легкого” (визначеної за фактору форми, к) характерні для емфіземи легенів. Такі вимірювання не отримали широкого застосування при клінічній оцінці захворювання.
Функція дихальних м’язів
У багатьох пацієнтів з ХОЗЛ максимальне інспіраторний і экспираторное тиск (PImax і PEmax) знижені. У той час як PEmax знижено внаслідок гіперінфляції і укорочення инспираторных дихальних м’язів, PEmax менш схильна до впливу змін механіки дихання. Зниження PEmax може бути пов’язано зі слабкістю мускулатури, що звичайно має місце при прогресуючому ХОЗЛ. Вимірювання максимальних респіраторних тисків показано при наявності підозр на погане харчування або стероїдну міопатію, а також у тих випадках, якщо ступінь диспное або гіперкапнії не відповідає наявному ОФВ1.
Трансфер-фактор (дифузійна здатність)
Зниження дифузійної здатності по З, що визначається методом одиночного вдиху з окисом вуглецю (ТLCO), зазвичай спостерігається у пацієнтів з симптоматичними ХОЗЛ. Коефіцієнт дифузії (КСВ) є кращим функціональним показником наявності та тяжкості емфіземи. Будучи неспецифічним, цей вимір є клінічно значущим при диференціальній діагностиці емфіземи і астми, при якій КСВ звичайно не знижується.
Газовий склад артеріальної крові
Зв’язок між ОФВ1 і парціальним тиском газів в артеріальній крові слабка. Однак вимірювання парціального тиску газів при диханні повітрям рекомендується для виявлення пацієнтів з помірною або тяжкою стадіями ХОЗЛ. Альтернативний підхід у пацієнтів з помірним ХОЗЛ полягає у вимірюванні насичення артеріальної крові киснем (SaO2) з допомогою оксиметрів. Якщо величина не перевищує 92%, необхідно вимірювати парціальний тиск газів в артеріальній крові.
Послідовні вимірювання парціального тиску газів в артеріальній крові необхідні для виявлення погіршення газообміну; ці виміри мають першорядне значення при веденні хворих з дихальною недостатністю.
Тести з фізичним навантаженням
Результати тестів з фізичним навантаженням особливо важливі у хворих із задишкою, яка не відповідає ступеню зміни ОФВ1. Навантажувальні тести допомагають відібрати пацієнтів для проведення дихальної реабілітації. Застосування простих крокових проб (наприклад, тест з 6-хвилинною ходьбою) іноді рекомендується для оцінки відповіді на лікування, але відтворюваність таких тестів зазвичай невисока.
Визначення прогресування хвороби
Серійні вимірювання ОФВ1 використовують для контролю за прогресуванням хвороби. Поздовжні дослідження динаміки зниження ОФВ1 дали суперечливі результати; однак зниження більш ніж на 50 мл/рік свідчить про прискорений прогресуванні хвороби. У зв’язку з мінливістю вимірювань для надійної оцінки швидкості зниження ОФВ1 в окремого пацієнта необхідні періодичні вимірювання ОФВ1 протягом принаймні 4 років.
Легеневий кровообіг
При прогресуючих ХОЗЛ часто спостерігається легенева гіпертензія, та її важкість пов’язана з прогнозом. За останні роки для визначення наявності та ступеня легеневої гіпертензії у пацієнтів з ХОЗЛ були розроблені неінвазивні методи. Найкращі результати були отримані за допомогою доплерівської ехокардіографії, але кореляція зі зміненим систолічним легеневим артеріальним тиском недостатня для точної оцінки стану конкретного хворого. Катетеризація правій області серця залишається єдиним способом точного вимірювання тиску в легеневих судинах. Однак оскільки подібна прогностична інформація може бути отримана і за допомогою більш простих тестів, таких як вимірювання ОФВ1 та аналіз газового складу артеріальної крові, то катетеризація не рекомендується як рутинний дослідження.
Дослідження під час сну
У пацієнтів з ХОЗЛ під час сну можуть наростати гіпоксемія і гіперкапнія, особливо у фазі швидких рухів очей (REM-сон). Порушення газового складу крові під час REM-сну супроводжується підвищенням тиску в легеневій артерії. Хоча у пацієнтів з нічної десатурацией кисню тиск в легеневій артерії і легеневий судинний опір значно вище, ніж у тих, хто не страждає нічний десатурацией, внесок ізольованою нічний гіпоксемії в легеневу гіпертензію неясний. Взагалі більш тяжка нічна десатурация кисню пов’язана з низьким РаО2 в денний час, хоча кореляція не дуже тісна. Інші можливі наслідки десатурации кисню під час сну – серцеві аритмії і поліцитемія.
Питання про необхідність нічних досліджень при звичайній оцінці стану пацієнтів з ХОЗЛ є спірним. Докладне вивчення сну (полисомнография) показано, якщо підозрюється супутнє апное уві сні (так называеый перехресний синдром – overlap syndrome). Вимірювання нічний оксигенації також може бути корисно при наявності інших особливостей, таких як cor pulmonale або поліцитемія, незважаючи на відносно слабку обструкцію дихальних шляхів. Необхідне подальше вивчення прогностичної значимості вимірювань під час сну для визначення нічний десатурации у пацієнтів з помірно важкою гіпоксемією в денний час РаО2 7,3 – 8,7 кПа (55 – 65 мм рт. ст.) Згідно сучасним уявленням така гіпоксемія зазвичай не вважається показанням для тривалої киснетерапії.
Рентгенологічне обстеження
Рентгенографія грудної клітки. Хоча рентгенографія грудної клітки не є чутливим методом діагностики ХОЗЛ, вона корисна при початковій оцінці стану хворого. Низьке стояння і сплощення діафрагми на рентгенограмі в прямій проекції і збільшення ретростернального простору на рентгенограмі в бічній проекції – добре відомі ознаки гіперінфляції легень. Наявність булл або підвищення прозорості легеневих полів для рентгенівського випромінювання (відсутність легеневого малюнка) може бути явним у випадках важкої емфіземи, але розпізнавання цих ознак суб’єктивно і залежить від якості рентгенівського знімка. Такі порушення характерні для емфіземи у пацієнтів з ХОЗЛ. Однак розповсюдженість емфіземи за даними рентгенологічного дослідження погано корелює з її вагою при аутопсії. При первинному обстеженні пацієнтів з ХОЗЛ виразна ренгенограмма грудної клітки дозволяє виключити інші стани, такі як рак легені. Рентгенографічні дані можуть свідчити про наявність cor pulmonale або легеневої гіпертензії; якщо максимальний діаметр правої низхідній легеневої артерії перевищує 16 мм, то легенева гіпертензія цілком імовірна. При загостренні ХОЗЛ, рентгенограма грудної клітки має важливе значення для підтвердження або виключення таких ускладнень, як пневмонія або пневмоторакс.
Комп’ютерна томографія (КТ). КТ дозволяє вимірювати щільність легеневої тканини. При емфіземі щільність легкого знижується, і це можна спостерігати у вигляді областей низької щільності при КТ-скануванні. Кількісну оцінку отриманих результатів можна провести за допомогою вимірювання частоти розподілу величин щільності кожного елемента зображення. Згідно з нещодавнім дослідженням, КТ-сканування з високою роздільною здатністю досить чутливо для діагностики емфіземи у пацієнтів з нормальною рентгенограмой грудної клітки і низької дифузійної здатністю. КТ може бути корисна при ідентифікації емфіземи, таких як центриацинарная і панацинарна емфізема. КТ-сканування дозволяє точно оцінити розмір і число булл. Дані про довжину емфіземи в небуллезном легкому можуть бути використані для прогнозу результату хірургічного лікування.
Незважаючи на ці можливості КТ-сканування не рекомендується як рутинний метод клінічного обстеження. Його роль у пацієнтів з ХОЗЛ обмежується оцінкою булл і дослідженням супутніх бронхоектазів.
Таблиця 4. Фактори ризику розвитку ХОЗЛ
| Ступінь достовірності | Екзогенні фактори | Ендогенні фактори |
| Роль фактора доведена | Куріння сигарет
Деякі професійні шкідливості |
Недостатність a1–антититрипсина |
| Висока вірогідність | Повітряні поллютанти (зокрема SO2)
Бідність, низький економічний статус Алкоголь Пасивне паління в дитячому віці Інші професійні шкідливості |
Низька маса при народженні
Респіраторні інфекції в дитинстві Атопія (високий рівень IgA) Бронхіальна гіперреактивність Сімейний анамнез |
| Роль фактора передбачається | Аденовірусна інфекція
Дефіцит вітаміну С в їжі |
Генетична схильність
Про (I) групи крові Відсутність секреції Ig A |
Якість життя
Нещодавно розроблені і випробувані у пацієнтів з ХОЗЛ опитувальники по оцінці якості життя. Вони широко застосовуються при вивченні ефективності лікування і можуть виявитися чутливим індикатором прогресування хвороби. Однак ні один із опитувачів все ще не прийнятий для загального застосування у щоденній клінічній практиці.
Загальні відомості про початковою оцінкою і наступному спостереженні
Дослідження, рекомендовані для діагностики та початкової оцінки ХОЗЛ, представлені в табл. 2. При подальшому спостереженні важливе значення має спірометрія. Якщо при первинному обстеженні парціальний тиск газів в крові не відповідає нормі, його необхідно контролювати. В іншому випадку обсяг подальших досліджень завжди буде залежати від змін показників спірометрії.
Лікування
Введення
Мета лікування ХОЗЛ – запобігання симптомів і повторюваних загострень, збереження оптимальної функції легень протягом короткого, так і довготривалого терміну; в кінцевому підсумку – оптимізація повсякденної активності та поліпшення якості життя. Однак лише деякі терапевтичні підходи дозволяють запобігти розвитку ХОЗЛ або зупинити прогресуючу втрату функції легкого. Головна превентивна міра полягає в припиненні куріння.
Незважаючи на те що в більшості випадків ХОЗЛ являє собою незворотне прогресуюче захворювання, тактика мінімального терапевтичного втручання невиправдана. Лікування повинно бути спрямоване не лише на зміну функції легенів, але і на поліпшення якості життя.
Деякі фармакологічні та реабілітаційні методи не було вивчено в контрольованих клінічних випробуваннях. Представлені далі алгоритми базуються на наявній інформації.
Припинення паління
Основна роль у первинній профілактиці ХОЗЛ належить антитютюнової пропаганди: необхідно домогтися, щоб якомога менше людей починали палити. У хворих на ХОЗЛ відмова від куріння призводить до зменшення швидкості зниження функції легенів. У деяких пацієнтів спостерігається невелике збільшення ОФВ1. Приблизно одна третина пацієнтів здатна за підтримки кинути курити; у решти звичка до нікотину і інші фактори перешкоджають зменшенню інтенсивності куріння або відмови від нього.
Більшість курців намагалися коли-небудь кинути палити, і повторні спроби можуть призвести до успіху. Відмова від куріння повинен розглядатися як постійна мета, і пацієнти потребують підтримки при намірі кинути палити. Можливі різні ступені підтримки: від простих рекомендацій до фармакологічної і поведінкової терапії. Багато втручання дають хороші короткочасні результати, але при тривалому спостереженні частота відмови від куріння не перевищує 30%.
Найбільш ефективний спосіб припинити палити кинути відразу, хоча високий рівень рецидиву. Поступове припинення куріння дозволяє скоротити загальну кількість споживаного тютюну. Завзяті курці та ті, хто робив численні спроби кинути палити, мають менше шансів домогтися успіху.
На першому етапі хворому необхідно роз’яснити, як впливає куріння на організм і яку користь принесе його припинення. Слід також підтримати рішення пацієнта кинути палити. Меншість пацієнтів припинять курити після простого ради, до якого прислухаються швидше, якщо він дається в момент виникнення респіраторних та інших симптомів. Слід рекомендувати чіткий план припинення куріння і заохочувати інші зміни способу життя. Якщо рекомендації не приносять успіху, потрібна більш сильна підтримка: заміна а нікотину, поведінкове втручання, індивідуальні або групові програми. Тимчасове використання, що містять нікотин жувальної гумки або нашкірних пластирів і поведінкове втручання, як показали дослідження, підвищує частоту успіху.
Підтримка припинення куріння є важливим елементом всіх професійних консультацій. Професіонали-медики не повинні курити. Наочна агітація, заборона на куріння в лікарнях і громадських місцях, попередження про шкоду здоров’ю, а також особистий приклад – ось ефективні шляхи протидії курінню.
Контроль забруднення атмосфери на виробництві
Професійний контакт з ирритантами може викликати симптоми ХОЗЛ. Тривалий контакт веде до прискореного зниження ОФВ1 у пацієнтів з ХОЗЛ. Використання захисних масок, а також правильна організація робочого місця мають важливе значення при роботі з виробничими шкідливостями. Специфічний професійний ризик повинен ретельно регулюватися.
Сильне забруднення атмосфери може призвести до загострення симптомів та погіршення стану пацієнтів з ХОЗЛ. Якість повітря усередині та поза приміщенням може бути покращено при дотриманні вимог до якості повітря.
Таблиця 5. Фактори, пов’язані зі зниженням виживаності при ХОЗЛ (за Burrows)
| Престарілий вік
Продовження куріння Початковий ОФВ 1 < 50% від належного Прискорене зниження ОФВ1Слабка реакція на бронхорозширювальні засоби Важка, що не піддається лікуванню гіпоксемія Cor pulmonale і зниження загальної функціональної активності |
Антибіотики
При загостренні ХОЗЛ буває важко ідентифікувати патогени. Найбільш часто зустрічаються мікроорганізми – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а також віруси. Коли мокротиння набуває гнійний характер, призначають емпірично 7 – 14-денний курс антибіотиків терапії. Знання про місцевої резистентності мікроорганізмів допомагають при підборі препаратів.
У більшості випадків призначення недорогих антибіотиків буває достатньо. Зазвичай застосовують похідні амоксициліну, тетрацикліну та амоксициліну/клавуланової кислоти. В якості альтернативи використовують цефалоспорини, макроліди і хінолони. Пацієнти можуть мати антибіотики в резерві і почати лікування, коли з’являються симптоми інфекційного загострення. Профілактична та аерозольна терапії не мають переваг, за винятком рідкісних випадків часто повторюваних (особливо в зимовий час) інфекцій.
Зростає частота загострень ХОЗЛ, викликаних стафілококом, резистентними гемофільної паличкою і стрептококом. Культуральне дослідження мокротиння допомагає правильно вибрати терапію, якщо емпірично призначене лікування неефективно.
Бронхолитическая терапія
Бронхолітичні препарати надають розслаблюючу дію на гладку мускулатуру дихальних шляхів. Спирометрические відповідні реакції спостерігаються не у всіх пацієнтів. Однак відсутність спирометрических змін може статися симптоматичне та функціональне поліпшення. Існують три групи таких препаратів: b2-агоністи, антихолінергічні засоби та метилксантини.
При інгаляційному шляху введення ліків спостерігається менше побічних реакцій. Існує багато інгаляційних пристроїв (включаючи дозовані аерозолі з спейсерами або без них, дозовані інгалятори, що активуються диханням, інгалятори сухого порошку) для введення b2-агоністів та антихолінергічних засобів, а також для кортикостероїдів. Більшість пацієнтів потребують навчанні користування інгалятором. Техніки інгаляції слід навчати при першому призначенні і періодично перевіряти її правильність. Під час сильних загострень деяким пацієнтам з задишкою може бути легше користуватися небулайзером. В інших випадках хорошої реакції можна домогтися з допомогою спейсерів і інгаляторів сухої пудри.
b2-Агоністи бажано призначати у вигляді інгаляцій, але можна також вводити перорально і парентерально. Ці препарати короткої дії викликають розширення бронхів протягом декількох хвилин, ефект досягає піку через 15 – 30 хв і зберігається 4 – 5 ч.
У лабораторних умовах було показано, що b2-агоністи мають протективными властивостями при гострій провокаційною пробі. Це може мати певне значення і в клінічних умовах, наприклад при дії холодного повітря. При продожительном застосування b2-агоністів вираженість бронхолитического дії може дещо зменшитися.
Довгостроково діючі інгаляційні або пероральні b2-агоністи можуть застосовуватися у пацієнтів, у яких симптоми виникають в нічний час або в ранні ранкові години. Однак адекватного вивчення інгаляційних b2-агоністів тривалої дії при ХОЗЛ ще не було проведено.
При обостении ХОЗЛ відмінності ефективності b2-агоністів та антихолінергічних засобів або їх поєднання не доведені. b2-Агоністи можуть викликати зниження РаО2 внаслідок впливу на легеневі судини, чого не відбувається при застосуванні антихолінергічних засобів. У більшості випадків при сильних загостреннях внутрішньовенне введення ліків не сприяє збільшенню їх ефективності.
Антихолінергічні засоби. Бронхолітичну дію антихолінергічних засобів проявляється пізніше, ніж b2-агоністів, досягаючи максимуму через 30 – 90 хв і зберігаючись протягом 4 – 6 год для ипратропиума і 6 – 8 год – для окситропиума. Антихолінергічні засоби при ХОЗЛ більш ефективні, ніж при астмі. Порівняльна ефективність b2-агоністів залежить від застосовуваних доз. При субмаксимальних дозах поєднання ангихолинергических коштів і b2-агоністів може давати адитивний ефект. Існують індивідуальні відмінності у реакції, тому необхідно чергувати b2-агоністи та антихолінергічні засоби, навіть якщо відповідна реакція на перше ліки слабка. Результати застосування високих доз, навіть у присутності теофіліну, свідчать про еквівалентність максимальних ефектів. Проте в ряді досліджень при застосуванні антихолінергічних засобів виявлено більш виражене поліпшення в порівнянні з таким, які спостерігаються при використанні максимальних доз b2-агоністів.
Під час тривалої терапії не спостерігалося розвитку толерантності до антихолінергічною препаратів, частота побічних реакцій була низькою. Деяким пацієнтам неприємний смак ліки, найбільш часте побічна дія– кашель. Висловлювалися раніше побоювання щодо зниження мукоциліарного кліренсу не підтвердилися. В нормальних і високих дозах препарати не впливають на сечовиділення або розмір зіниці, за винятком випадків, коли погано приганані маска небулайзера призводить до прямого потрапляння препарату в око.
Метилксантини. Теофілін приймають перорально, а аминофиллин можна вводити або перорально або внутрішньовенно. Ці ліки мають порівнянну або меншу бронхорозширюючу дію, ніж b2-агоністи або антихолінергічні засоби. Метилксантини надають інші дії, такі як дилатація периферичних або легеневих судин, посилення екскреції солі і води, стимуляція центральної нервової системи. Препарати також впливають на дихальні м’язи, але ці властивості слабко виражені при використанні терапевтичних доз. Побічні реакції: подразнення шлунка, нудота, діарея, головний біль, тремор, дратівливість, порушення сну, епілептичні напади і серцева аритмія.
Повільно вивільняються лікарські препарати дозволяють підтримувати стабільні концентрації в сироватці при введенні 1 або 2 рази в день. Терапевтичний ефект спостерігається при рівні препарату в крові понад 5 мкг/мл; частота і вираженість побічних реакцій сильно зростають при концентрації ліки більше 15 мкг/мл Куріння, алкоголь, антиконвульсанти і рифампіцин стимулюють ферменти печінки і скорочують період напіврозпаду метилксантинів. У старечому віці на тлі безперервного гарячкового стану, серцевої недостатності та прийому ліків, таких як циметидин, ципрофлоксацин і пероральні контрацептиви, відзначається підвищення рівня теофіліну в крові. Зміна типу препарату може вплинути на його рівень в крові, навіть якщо доза не змінюється. Необхідно контролювати найвищі рівні теофіліну в крові після початку прийому кожні 6 – 12 місяців під час лікування, після зміни дози препарату та при змінах препаратів або наявності факторів, згаданих вище.
Кортикостероїди
Кортикостероїди надають сприятливу дію при астмі, але їх роль при ХОЗЛ ще не встановлена. У цьому розділі відображено наявний клінічний досвід.
Кортикостероїди можуть бути призначені внутрішньовенно, перорально і шляхом інгаляції. Пероральні або системні кортикостероїди призначають емпірично під час загострення, і це часто дає ефект. В період ремісії можливо проведення тесту з кортикостероїдами: для перевірки оборотності обструкції дихальних шляхів вводять препарат у дозі 0,4 – 0,6 мг/кг протягом 2 – 4 тижнів. Збільшення ОФВ1 спостерігається приблизно у 10% пацієнтів зі стабільним перебігом ХОЗЛ.
Роль інгаляційних кортикостероїдів, основною перевагою яких перед пероральними є відсутність або менша вираженість побічних реакцій, широко обговорюється. Короткострокові дослідження показали відсутність або мінімальне благотворну дію на симптоми, функцію легенів та гіперреактивність. У трьох європейських дослідженнях вивчається довгостроковий вплив цих препаратів на ОФВ1 у пацієнтів з ХОЗЛ.
Довгострокове пероральне введення кортикостероїдів слід проводити тільки тоді, коли їх сприятливу дію точно встановлено: наприклад, відзначаються збільшення ОФВ1 на 10% від належного після застосування бронхолитического засоби і абсолютне збільшення щонайменше на 200 мл при відсутності явного сприятливого ефекту від інгаляційних кортикостероїдів. Доза повинна бути знижена до мінімально ефективної.
Добре відомими побічними реакціями на системне використання кортикостероїдів є ожиріння, м’язова слабкість, гіпертензія, психічні порушення, цукровий діабет, остеопороз, витончення шкіри та крововиливи. Ризик остеопорозу і витончення шкіри при вдиханні кортикостероїдів у дозах понад 1000 мкг/день в даний час оцінюється. Інші побічні явища, кандидоз порожнини рота і охриплість голосу – можуть бути зведені до мінімуму за допомогою використання спейсерів великого об’єму і полоскання порожнини рота.
Муколітичні та антиоксидантні засоби
При ХОЗЛ збільшується кількість мокроти і її в’язкість, що сприяє розвитку інфекцій та пошкодження легеневої тканини. Поліпшення відходження мокроти може зменшити клінічні симптоми та сприяти збереженню легеневої функції. Застосовуються два типи ліків: муколітичні засоби, які містять речовини, що посилюють розпад мукопротеинов, і мукорегуляторы, які знижують в’язкість мокротиння шляхом порушення синтезу сиаломуцинов. Ці ліки вводять перорально або парентерально; ацетилцистеїн та амброксол можна також вводити за допомогою небулайзера.
Чіткі дані, які обгрунтовують доцільність призначення цих коштів при сильному загостренні відсутні. Результати декількох тривалих досліджень дозволяють припускати, що на тлі прийому цих препаратів відбувається поліпшення симптоматики і знижується частота загострень. У 6-місячному дослідженні було показано, що ацетилцистеїн знижує частоту і вираженість загострень. Необхідні проспективні дослідження, в яких в якості кінцевих точок були б прийняті динаміка ОФВ1, вираженість симптомів та якості життя. Наявні на сьогодні дані не дозволяють рекомендувати широке застосування цих засобів.
Препарати, що стимулюють подих
Практика застосування препаратів, що стимулюють дихання, сильно розрізняється в європейських країнах. Їх роль остаточно не встановлена. Доксапрам може надавати позитивну дію при загостренні дихальної недостатності, але неінвазивна вентиляція є кращою альтернативою.
Пероральне введення алмитрина бисмесилата може поліпшити показники РаО2 в тій же мірі, як і терапія киснем. Спочатку використовувані дози препарату викликали багато побічних реакцій, з яких основна – периферична нейропатія. Немає даних, що свідчать про поліпшення виживання на фоні прийому алмитрина, але при застосуванні кисневої терапії такі свідчення є. Не була показана ефективність інших стимуляторів дихання, хоча теофілін може запобігати нічні епізоди десатурации. Дані, наявні в даний час, не дозволяють рекомендувати стимулятори дихання для лікування хворих на ХОЗЛ.
Досліджувані кошти і кошти з непідтвердженою ефективністю
Кромоглікат натрію, недокромил-натрій, кетотифен виявилися неефективними при ХОЗЛ. Антагоністи кальцію мають деякою бронхорасшіряющей активністю, але їх терапевтична роль неясна. Лікування із застосуванням антіпротеаз в даний час не рекомендується; вивчається можливість використовувати антипротеазы в якості замінника при a-антитрипсиновая недостатності.
Вакцинація проти пневмонії та грипу
Пневмококова вакцина (містить полісахариди 23 найбільш вірулентних серотипів) застосовується в багатьох країнах. В даний час немає достатніх підстав, щоб рекомендувати її повсюдне застосування. У разі використання вакцини вакцинацію необхідно повторювати через кожні 5 – 10 років.
Рекомендується протигрипозна вакцина; її слід вводити парентерально 1 раз кожну осінь. У більшості вакцин міститься вірус з хімічно розірваної оболонкою. Вони зазвичай тривалентны, містять два підтипу вірусу грипу А і один підтип вірусу грипу Ст. Штами щорічно выверяются для кращої ефективності. У людей старшого віку захисний ефект нижчий, ніж у людей більш молодого віку, але частота важких захворювань і смертність знижуються приблизно на 50%. Живі вакцини мають таку ж захисну дію, як і інактивовані вакцини, коли вони підібрані у відповідності з антигенним профілем.
Інші імуномодулятори для тривалого застосування при ХОЗЛ в даний час досліджуються, тому поки що не можуть бути надані які-небудь рекомендації.
Лікування серцево-судинних ускладнень
При розвитку cor pulmonale потрібне відповідне лікування. Тільки кисень викликає специфічне розширення судин при легеневій гіпертензії, викликаної гипоксическим звуженням судин. Застосування інших судинорозширювальних засобів зазвичай обмежено із-за впливу на системну циркуляцію. Діуретики можу зменшувати набряки, але їх слід застосовувати обережно, щоб уникнути зниження хвилинного серцевого викиду і ниркової перфузії, а також розвитку електролітного дисбалансу. Гипоксический міокард особливо чутливий до таких засобів, як дигоксин, аминофиллин і т. д.
Киснева
Було доведено, що призначення кисню рятує життя при загостренні ХОЗЛ. Крім того, киснева терапія збільшує передбачувану тривалість життя пацієнтів з хронічною дихальною недостатністю.
Киснева терапія в умовах стаціонару. Під час важкого загострення ХОЗЛ кисень зазвичай вводять через маску Вентурі і носові канюлі; при проведенні штучної вентиляції легень. Мета терапії – підвищити ЅаО2 до рівня не нижче 70% та/або РаО2 до рівня від 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) без підвищення РаСО2 більше 1,3 кПа (10 мм рт. ст.) або зниження рН до рівня менше 7,25. Введення кисню слід починати з низької дози (24% при використанні маски Вентурі або 1 – 2 л/хв при використанні носових канюль). Необхідний постійний контроль газового складу артеріальної крові. Киснетерапії проводять до тих пір, поки мета не буде досягнута.
Тривале лікування киснем в домашніх умовах (ДЛКДУ). Дослідження показують, що ДЛКДУ покращує виживання пацієнтів з ХОЗЛ та хронічною дихальною недостатністю. Критерієм для ДЛКДУ є стабільна хронічна дихальна недостатність протягом 3 – 4 тижнів незважаючи на оптимальну терапію при РаО2 < 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) і наявності або відсутності гіперкапнії. У деяких країнах ДЛКДУ визнається доцільною при РаО2 7,3 – 7,9 кПа (55 – 59 мм рт. ст.) і наявності легеневої гіпертензії, cor pulmonale, поліцитемії або важкої нічної гіпоксемії. Однак ДЛКДУ зазвичай не призначають пацієнтам, які продовжують курити. Потоку в 1,5 – 2,5 л/хв через носові канюлі зазвичай достатньо, щоб досягти РаО2 > 8,0 кПа (60 мм рт. ст.). Потік слід коригувати з урахуванням газового складу артеріальної крові або результатів оксиметрії. У деяких країнах результати вимірювань в нічний час використовуються для визначення дози. Доза О2 переглядається не менше одного разу на рік. Оскільки було показано, що безперервне введення кисню більше сприяє виживанню, ДЛКДУ слід застосовувати протягом якомога більшої кількості годин; рекомендований мінімум – 15 год в день, включаючи час сну.
Для ДЛКДУ зазвичай використовують носові канюлі, однак маски Вентурі забезпечують більш точне досягнення заданої концентрації кисню. До транстрахеальному введення кисню через тонкий черезшкірне катетер вдаються у деяких пацієнтів, яким потрібна велика кількість кисню або які віддають перевагу цей шлях з косметичних міркувань.
До ам кисню відносяться концентратори кисню, циліндри і рідкий кисень. Концентратори кисню – найпростіші і О2, так як для їх роботи потрібна тільки електроенергія. Циліндри занадто громозки і занадто дороги для ДЛКДУ. Рідкий кисень має одну перевагу: невеличка переносна система може бути використана під час подорожі і при виконанні фізичного навантаження. Система введення кисню в домашніх умовах вимагає ретельного контролю, здійснюваного медичною сестрою або іншими домашніми помічниками. Хворим з гіпоксемією, спричиненої фізичним навантаженням, додавання кисню може полегшити виконання фізичного навантаження, у них зменшується задишка. У кінцевій стадії ХОЗЛ короткочасне введення кисню може зменшити симптоми неусувне диспное, часто за рахунок плацебо-ефекту.
Механічна вентиляція в домашніх умовах. Неінвазивна вентиляція з використанням яких техніки негативного внутрішньогрудного тиску, або техніки позитивного тиску з допомогою назальної або лицьової маски дозволяє забезпечити відпочинок респіраторних м’язів і поліпшити газообмін. В даний час вивчається застосування неінвазивної вентиляції і позитивного тиску для тривалого лікування ХОЗЛ. Така терапія особливо показана пацієнтам з тяжкою нічний гіпоксемією або слабкістю дихальних м’язів.
Лікування задишки
У деяких випадках задишка буває більш важкою, ніж можна очікувати при даному рівні обмеження повітряного потоку. Реабілітаційні програми дозволяють добитися деякої оборотності обструкції і поліпшити м’язову функцію. Може мати місце поєднання серцевої дисфункції та анемії, а депресія і тривога можуть посилювати задишку. Результати застосування анксіолітичних засобів неоднозначні, необхідні подальші дослідження.
У випадках, що далеко зайшли захворювання придушення задишки може бути досягнуто тільки за рахунок пригнічення вентиляції, що пов’язане з ризиком розвитку дихальної недостатності. Найбільш ефективним препаратом є морфін, але його використання пов’язане з найвищим ризиком пригнічення дихального центру і розвитку наркотичної залежності, тому його слід застосовувати тільки в термінальних стадіях.
Реабілітація
Пацієнти з прогресуючою обструкцією дихальних шляхів і важкою задишкою стають все менш рухливими. Їх скелетні м’язи детренируются, що посилює задишку і обумовлює подальше зниження здатності до виконання фізичного навантаження. Показано, що реабілітаційні програми дозволяють підвищити толерантність до фізичного навантаження і поліпшити якість життя. Деяким пацієнтам з м’язовою слабкістю може допомогти тренування певних м’язів.
Програма реабілітації передбачає комплексне використання фізіотерапії, м’язових тренувань, дієти, психотерапії та навчання.
Фізіотерапія. Кашель і форсована експіраторна техніка допомагають звільнитися від мокротиння. Техніка релаксації, дихання через стиснуті губи і контроль дихальних патернів з метою уникнення частого поверхневого дихання іноді допомагають пацієнтам справитися з важкою задишкою.
Тренування м’язів. Загальна зміна стану з допомогою вправ за умови правильної їх організації – найкращий спосіб реабілітації, навіть при тяжкій бронхіальній обструкції. Зазвичай перевага віддається ходьбі, але можуть також використовуватися ходьба по сходах, вправи на біговій доріжці або велотренажері. Найбільше користі від тренувань отримують хворі з особливо важкої м’язової слабкістю. У тих, хто зміг досягти анаеробного порогу, зазначається сприятливий фізіологічний ефект. Механізми, за допомогою яких фізичні вправи покращують якість життя, досі ще неясні. Необхідно всіляко заохочувати тренування, так як сприятливий ефект зазвичай швидко зникає, якщо вправи припиняються. Фізичні вправи можуть успішно виконуватися в домашніх умовах.
Сприятливий вплив тренування дихальних м’язів як доповнення до загальної м’язової активності або індивідуальної активності поки неясно. У більшій частині досліджень показано поліпшення функції респіраторних м’язів за умови досягнення необхідного рівня тренувального навантаження. Питання про те, що краще – силові навантаження або тренування на витривалість, або їх поєднання – все ще обговорюється.
Харчування. Для хворих на ХОЗЛ характерні як ожиріння, так і зниження маси тіла. Виснаження пов’язано з дисфункцією дихальних м’язів і підвищеною летальністю. Важливе значення має корекція харчування, але часто вона не приносить успіху. Поки не буде отримана нова інформація по даній проблемі, представляється обгрунтованим рекомендувати призначення дієти, спрямованої на досягнення ідеальної маси тіла. Слід уникати висококалорійних дієт з високим вмістом вуглеводів, щоб знизити ризик надлишкової продукції двоокису вуглецю.
Психотерапія та навчання. Певні надії на поліпшення якості життя хворих на ХОЗЛ пов’язують c психосоціальною підтримкою і навчанням пацієнта і його сім’ї. Метою таких програм є психологічна адаптація, допомога при стресі і в екстрених ситуаціях; обговорюються також питання застосування лікарських засобів, харчування, загального стану здоров’я, заохочується соціальна активність. З пацієнтами, які добре розуміють свій стан і виявляють готовність, можна обговорити, яким було б їхнє бажання якщо б у разі дихальної недостатності потрібна вентиляція. Таке “прижиттєвий заповіт” слід обговорювати обережно, якщо розглядається можливість інтенсивної терапії або вентиляції.
Алгоритми лікування
Стабільний перебіг ХОЗЛ
Цілі лікування. Цілями лікування при стабільному перебігу ХОЗЛ є: 1) зменшення вираженості симптомів захворювання і покращення якості життя; 2) уповільнення погіршення функції легень; 3) попередження та лікування ускладнень; 4) поліпшення виживаності з підтриманням якості життя; 5) запобігання або мінімізація побічних реакцій на лікування.
Порушення, що лежать в основі ХОЗЛ, в більшості випадків незворотні. Однак незважаючи на це, клініцисти повинні дотримуватися позитивного підходу до лікування ХОЗЛ, так як стан і якість життя пацієнта можуть бути значно покращені. І все ж головним завданням залишається первинна профілактика ХОЗЛ, що для молодих пацієнтів означає насамперед припинення куріння.
Деякі аспекти лікування залишаються спірними і потребують подальшого дослідження, зокрема це стосується ролі інгаляційних кортикостероїдів у зниженні швидкості погіршення функції легень, а також значення антиоксидантів та муколітичних засобів. Спостереження пацієнтів на ранніх стадіях захворювання для виявлення групи з прискореним зниженням функції легень – ще одна важлива область подальших досліджень.
Алгоритми. Представлені нижче вказівки щодо лікування ХОЗЛ у стабільній фазі, використання алгоритмів припускають, що поставлений правильний діагноз. Якщо ж в діагнозі є сумніви, то потрібно розглянути питання з інших точок зору. Так, при астмі необхідно дотримуватися узгоджених методичних рекомендацій для астми. Можливість іншого діагнозу повинна розглядатися в тому випадку, коли ступінь задишки не відповідає рівню виявленої обструкції бронхів.
Алгоритми розроблені в залежності від тяжкості обструкції дихальних шляхів, яка визначається по зниженню ОФВ1.
Для зручності запропоновано два алгоритми лікування стабільного перебігу ХОЗЛ: один – для легкої форми захворювання (рис. 1), інший – для середньої або важкої форми (рис. 2).
Виділено два ступені тяжкості бронхіальної обструкції: легка (див. рис. 1) і від середньої до тяжкої (див. рис. 2). Критерієм поділу була величина ОФВ1.
У деяких ситуаціях, коли можливі різні способи лікування, що дають однаковий ефект, або відсутні наукові докази, алгоритми пропонують альтернативні методи лікування. У таких випадках вибір може визначатися особистим перевагою пацієнта або лікаря.
Точні інструкції по вибору ліки не були включені в керівні вказівки фармакологічної групи.
Загострення
Правильне лікування загострення ХОЗЛ вимагає знання звичайних причин загострень (табл. 3). Слід також враховувати попередній стан пацієнта.
Загострення найчастіше бувають легкими і їх можна лікувати амбулаторно; при важкому загостренні зазвичай потрібне обстеження пацієнта в приймальному відділенні лікарні, де при необхідності буде прийнято рішення про госпіталізацію. Якщо тяжкість нападу неясна, то обстеження проводять у лікарні.
При дуже важких, життєзагрожуючих нападах необхідно направити пацієнта безпосередньо у відділення інтенсивної терапії.
Критерії для визначення тяжкості стану хворого преставлены на рис. 3.
Лікування в амбулаторних умовах. Звичайна причина загострення – інфекція, часто вірусна. Цілі лікування: терапія бактеріальної інфекції, якщо така є; видалення надлишкової мокротиння; максимальне збільшення прохідності дихальних шляхів і збільшення сили дихальних м’язів.
У зв’язку з різноманітністю клінічних симптомів і ознак необхідний індивідуальний підхід до лікування. Рис. 4 може бути використаний як методичні рекомендації.
Лікування в умовах стаціонару. Основні завдання лікування загострення ХОЗЛ в умовах стаціонару наступні: оцінка тяжкості захворювання, включаючи жизнеугрожающие ознаки; виявлення причини загострення; забезпечення контрольованої киснетерапії і оптимізація стану пацієнта.
На рис. 5 дана схема лікування в умовах стаціонару. Оскільки існує багато причин загострення хронічної дихальної недостатності, на цьому малюнку представлені лише загальні методичні рекомендації. Лікування залежить від ступеня тяжкості, і його слід призначати з урахуванням особливостей кожного конкретного випадку.
Особливі міркування
Подорожі по повітрю
У хворих на ХОЗЛ з хронічною гіпоксемією або граничними значеннями РаО2 (Ј9,3 кПа, або 70 мм рт. ст.) у спокої на рівні моря, під час перельотів може посилюватися стан гіпоксії. Клінічне значення коротких нападів гіпоксемії в основному невідомо. Коли планується тривалий переліт, ризик можна визначити за допомогою імітації умов польоту (вдихання кисню під зменшеним тиском). Оцінити ризик можна також на основі показників парціального тиску газів крові. Ці тести дозволяють також визначити кількість необхідного додаткового кисню.
Відносні протипоказання до подорожей по повітрю включають триває бронхоспазм, важку задишку, важку анемію, нестабільні супутні захворювання серця, порушення функції легенів (РаСО2 і6,7 кПа, або 50 мм рт. ст.; РаО2 Ј 6,7 кПа, або 50 мм рт. ст.; ТLCO Ј 50% від належного і ЖЕЛ Ј 50% від належного). Стану, на яких може несприятливо позначитися зміна тиску (наприклад, несообщающиеся легеневої кісти, пневмоторакс або пневмомедиастинум) також можуть бути протипоказанням до подорожей по повітрю.
Хірургічне лікування
У деяких пацієнтів з односторонніми або навіть двосторонніми великими повітряними кістами буллэктомия при торакоскопії або стернотомии може привести до поліпшення легеневої функції (тобто збільшення ЖЕЛ) і переносимості фізичних навантажень. Сприятливі прогностичні ознаки включають наявність за даними КТ спавшейся легеневої паренхіми під буллою і стійкість зон без емфіземи або лише з невеликими її ділянками, а також величину дифузної здатності і РаСО2. Завдяки останнім досягненням в торакоскопічної хірургії (застосування лазера) при необхідності можна провести щадну операцію. Торакоскопічні хірургія може замінити сегментэктомию для резекції периферичної карциноми у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції легенів.
Пацієнтам старше 65 років, які дуже погано переносять фізичне навантаження і мають погану легеневу функцію (ОФВ1 Ј 25% від належного, РаО2 6,5 кПа, або 49 мм рт. ст.), може допомогти пересадка обох або однієї легені. Останнім протипоказано при наявності хронічної бронхіальної інфекції або бронхоектазів в останньому легкому. П’ятирічна виживаність становить близько 50%; проте індивідуальний прогноз є непростим завданням. Після трансплантації поліпшується переносимість навантажень, проте необхідно ретельне спостереження.
Комплаєнс та навчання
Комплаєнс, або проходження хворого медичним рекомендаціям, на жаль, раніше не вважали важливим аспектом ведення пацієнтів з хронічними захворюваннями, такими як ХОЗЛ. Оцінка комплаєнса ґрунтується головним чином на суб’єктивних відгуках хворого, які можуть бути вельми неточні через погану пам’ять або бажання “догодити” лікаря.
Проте є і деякі об’єктивні методи, такі як використання мікропроцесорів, підключених до ингаляторам; вимірювання рівня теофіліну в плазмі, концентрації СО2 у видихуваному повітрі або рівня котініну в слині або сечі.
Програми навчання для хворих ХОЗЛ ще не отримали такого широкого розповсюдження, як програми для хворих на астму. Наявні програми обмежені тематичними рамками (наприклад, припинення куріння, тривала киснева терапія, реабілітація), але немає комплексних навчальних програм, охоплюють всі аспекти лікування.
Метою програми навчання повинно бути не тільки надання інформації про перебіг хвороби та її лікування, але і зміна поведінки хворого і, в остаточному підсумку, поліпшення якості його життя. Слід заохочувати партнерські відносини, які передбачають активну співпрацю пацієнтів, їх сімей та медичного персоналу.
Майбутні дослідження
Патофізіологія. У курців, особливо у тих, у кого порушена бронхіальна прохідність, число нейтрофілів, лімфоцитів та активованих макрофагів в дихальних шляхах водухоносных просторах вище, ніж у некурящих. Запальний процес в малих дихальних шляхах призводить до збільшення числа лімфоцитів і мононуклеарних клітин, посилення депозиції сполучної тканини, метаплазії епітелію і виразки слизової дихальних шляхів. Передбачається, що майбутні дослідження дозволять уточнити роль цитокінів, механізмів, керуючих хемотаксисом, адгезією і диапедезом нейтрофілів і лімфоцитів в дихальних шляхах, а також роль балансу оксидант-антиоксидант, та протеаз–антипротеазной систем. З урахуванням цієї інформації могли б бути розроблені нові терапевтичні підходи. Певний інтерес становлять також генетичні дослідження.
Епідеміологія. Завдання майбутніх епідеміологічних досліджень включають: стандартизацію статистики захворюваності, смертності та соціально-економічного статусу хворих на ХОЗЛ для всієї Європи; впровадження тестів функції легень у звичайну практику обстеження пацієнтів з симптомами хвороби легенів; спостереження за курцями і пацієнтами групи підвищеного ризику по ХОЗЛ; активне залучення лікарів-пульмонологів, дільничних лікарів та інших медичних працівників у боротьбу з курінням; встановлення зв’язку між забрудненням повітря і ХОЗЛ; оцінку корелляцій між професійним контактом з шкідливостями і розвитком ХОЗЛ, особливо визначення ефективності припинення впливу шкідливих речовин; ідентифікацію біологічних маркерів підвищеної сприйнятливості до ХОЗЛ; виявлення будь-яких генетичних детермінант ХОЗЛ.
Оцінка клінічної користі лікування. У проведених в даний час дослідженнях (the United States National Institutes of Health Lung Health Study and European Respiratory Society Study on COPD — EUROSCOP) швидкість зміни ОФВ1 прийнята в якості основного критерію ефективності лікування. Однак для окремого пацієнта сприятливим результатом лікування є поліпшення якості життя та зменшення вираженості симптомів та частоти загострень. Всі втручання повинні бути спрямовані на досягнення поліпшення не тільки об’єктивних показників, але і якості життя. Необхідні подальші дослідження, щоб оцінити ефективність домашньої механічної вентиляції, різних способів реабілітації і що найважливіше – навчання пацієнта та сім’ї. Крім того, для керівних органів охорони здоров’я дуже важливий такий показник, як співвідношення вартість/ефективність.
Додаток А: Патоморфологія
Патологічні зміни при ХОЗЛ можуть бути виявлені у великих (центральних) бронхах, малих (периферичних) бронхах і бронхіолах, а також в легеневій паренхімі. Зміни відбуваються також у малому колі кровообігу, а при прогресуванні захворювання – у правих відділах серця.
Центральні дихальні шляхи
Найбільша гіперсекреція слизу (що клінічно проявляється у вигляді хронічного бронхіту) зазначається у великих бронхах.
При гістологічному дослідженні виявляють збільшення подслизистых залоз і гіперплазія келихоподібних клітин трахеї і бронхів. У подслизистых залозах велика частина слизу кисла. Останні дані свідчать, що запалення стінок дихальних шляхів відбувається навіть на ранніх стадіях; воно проявляється переважно наявністю мононуклеарних клітин у слизовій і нейтрофілів рідини в дихальних шляхів. Останні повідомлення вказують, що еозинофіли можуть також внести свій внесок у розвиток запалення. Регуляція судинних адгезивних молекул може сприяти залученню запальних клітин. Повідомлялося також про атрофічних змінах в хрящі при прогресуванні захворювання.
Периферичні дихальні шляхи
При ХОЗЛ малі бронхи і бронхіоли є основним місцем підвищення опору повітряному потоку. Для опису цих змін застосовувалися різні терміни, наприклад, захворювання малих або периферичних дихальних шляхів або хронічний обструктивний бронхіоліт. Гістопатологічно зміни характеризуються появою і збільшенням кількості келихоподібних клітин, збільшенням кількості слизу в просвіті бронхів, запалення, збільшення маси м’язової оболонки, фіброзом, облітерацією і звуженням дихальних шляхів. Має місце також порушення альвеолярного приєднання до бронхиолам.
Легенева паренхіма
Емфізема анатомічно визначається як постійне деструктивне збільшення повітряного простору, дистального по відношенню до термінальних бронхиолам, без явищ явного фіброзу; остання характеристика досить спірна. Звивистість і стеноз бронхіол можуть бути наслідком альвеолярних приєднань, емфіземи або зниження еластичної тяги паренхіми.
Виділяють два основних типи емфіземи з різними функціональними наслідками: панационарную і центриацинарную.
Панацинарна емфізема розвивається як наслідок руйнування всього ацинуса. При центриацинарной емфіземі респіраторні бронхіоли, альвеолярні ходи і альвеоли в центрі ацинуса руйнуються, але оточують альвеоли залишаються цілими. Зустрічається також парасептальная емфізема, яка вражає області, розташовані поруч з сполучнотканинними перегородками. Поширена втрата площі альвеолярної поверхні (на одиницю обсягу легені) може бути виявлена мікроскопічно навіть у тих випадках, коли макроскопічно емфізему не можна виявити.
Інші зміни
У пацієнтів з далеко зайшли стадіями ХОЗЛ спостерігаються також зміни в малому колі кровообігу, в правих відділах серця та дихальних м’язах. При альвеолярної гіпоксії медіальна гладкомышечная оболонка судин поширюється дистально до судинах, в нормальному стані не мають м’язів, відбувається потовщення інтими. Як наслідок емфіземи відбувається запустеваніе судинного ложа. Нерідко відбувається збільшення правого шлуночка через дилатації та/або гіпертрофії. У деяких випадках відзначається атрофія діафрагми.
Структурно-функціональні відносини
Патологічні порушення в дихальних шляхах можуть сприяти зростанню опору потоку повітря шляхом закупорки просвіту бронхів слизом, змін властивостей вистилає рідини, потовщення стінки і зниження діаметра дихальних шляхів, скорочення гладких м’язів, втрати альвеолярних фіксацій і облітерації малих дихальних шляхів.
Кожне з цих змін може обсловливать гіперреактивність дихальних шляхів, яка часто має місце при ХОЗЛ. Коли ці зміни виражені слабо і не супроводжується явним зниженням максимальної швидкості видиху, збільшений опір в малих дихальних шляхах може бути виявлено за допомогою тестів, які визначають неоднорідність розподілу функціональних властивостей легенів.
Емфізема, що призводить до втрати еластичної тяги легень, яка може проявитися рано при розвитку панацинарного її варіанту. У пацієнтів зі слабким/помірним обмеженням повітряного потоку зниження максимальної швидкості видиху може бути вторинним по відношенню до втрати еластичної тяги легкого або ураження малих дихальних шляхів, таких як запалення, деформація, звуження та облітерація. Більшість авторів вважають емфізему найбільш важливим фактором обмеження прохідності дихальних шляхів при тяжкому перебігу ХОЗЛ. Зміни в малих дихальних шляхах відіграють велику роль при слабкій/помірній формі ХОЗЛ.
Додаток В: Патофізіологія
Розвиток хвороби
Ранні стадії ХОЗЛ характеризуються нерівномірним розподілом звуження периферичних дихальних шляхів. По мірі прогресування хвороби ОФВ1 та ЖЄЛ знижуються, а ОО–збільшується. Швидкість зниження ОФВ1 вище, ніж у здорових. Загальний опір дихальних шляхів і дисбаланс вентиляції/перфузії V’/Q’ зростають. При розвитку емфіземи еластична тяга легень і Ксв знижуються, в той час як статична розтяжність легкого і загальна життєва ємність легень збільшуються.
На всіх стадіях ХОЗЛ незалежно від наявності або відсутності емфіземи дисбаланс V’/Q’ є головним механізмом, ухудшающим газообмін і веде до артеріальної гіпоксемії.
Обмеження альвеолярно-капілярної дифузії кисню не спостерігається ні під час відпочинку, ні при виконанні фізичних вправ. Будь-яке збільшення внутрилегочного шунта не має значення при стабільному хронічному стані.
У пацієнтів з тяжкою далеко зайшла формою ХОЗЛ можуть бути виявлені порушення розподілу V’/Q’. У деяких відділах легені співвідношення V’/Q’ дуже високо, і вентиляція відбувається переважно в зоні більш високого відносини V’/Q’. В іншому випадку велика пропорція кровотоку припадає на легеневі відділи з дуже низьким співвідношенням V’/Q’. Інший патерн поєднує області як з високим, так і з низьким співвідношенням V’/Q’. Області з високим співвідношенням V’/Q’, ймовірно, являють эмфизематозные ділянки з альвеолярної деструкцією і втратою легеневої судинної мережі. Співвідношення V’/Q’ може бути низькими в зонах з частково блокованими дихальними шляхами.
У більшості пацієнтів спостерігається збільшення мертвого простору від слабкого до середнього ступеня. Відсутність шунта говорить про те, що колатеральних вентиляція і гіпоксична легенева вазоконстрикція дуже ефективні або що закупорка дихальних шляхів функціонально неповна.
Зазначається лише слабка кореляція між показниками звичайних функціональних легеневих тестів і газообменом в крові або особливостями розподілу V’/Q’. Однак значна гіпоксемія або гіперкапнія рідко спостерігається при ОФВ1 >1 л.
З посиленням тяжкості обструкції дихальних шляхів відбувається обмеження повітряного потоку під час спокійного дихання.
Спочатку це відбувається під час фізичних вправ, але пізніше виникає і в спокої. Збільшення функціональної залишкової ємності (ФОЕ) відбувається частково завдяки статичним факторам, таким як втрата легеневої еластичної тяги, а частково завдяки динамічним факторів в кінці видиху. Швидкість спорожнення легкого сповільнюється, і інтервал між дихальними зусиллями не дозволяє до кінця видиху досягти обсягу релаксації респіраторної системи; це призводить до динамічної легеневої гіперінфляції.
Рис. 4. Методичні рекомендації з лікування легкого загострення ХОЗЛ.
* Вирішити питання про короткочасне призначення кортикостероїдів (0,4 – 0,6 мг/кг в день), якщо з самого початку присутня свистяче дихання
Тиск звичайно-експіраторної еластичної тяги легкого загальної респіраторної системи отримала назву внутрішнього позитивного тиску у кінці видиху. Цей показник відображає порогову дихальну навантаження, яка протистоїть скорочення дихальних м’язів, створюють негативне альвеолярний тиск і початківців вдих. Збільшення ФОЄ може порушити функцію дихальних м’язів і їх координацію, хоча скоротність діафрагми щодо об’єму легень, мабуть, зберігається. Хронічна гіперкапнія також пов’язана з дисфункцією дихальних м’язів. У зв’язку із збільшенням механічного навантаження споживання енергії дихальними м’язами при будь-якому рівні хвилинної вентиляції у хворих на ХОЗЛ більше, ніж у здорових.
Може мати місце гіпоксична легенева вазоконстрикція, що веде до легеневої гіпертензії та дисфункції правих відділів серця.
Рис.5. Рекомендації по станционарному лікування важкого загострення ХОЗЛ. FiO2: фракція 02 у вдихуваній суміші.
Загострення ХОЗЛ і дихальна недостатність
Гостра дихальна недостатність характеризується значним відхиленням параметрів парціального тиску газів артеріальної крові (гіпоксемія та гіперкапнія). Тяжкість порушень співвідношення V’/Q’ збільшується під час загострень і повільно знижується протягом декількох тижнів. Порушення співвідношення V’/Q’ вносять свій внесок у підвищення РаСО2, яке посилюється альвеолярної гиповентиляцией. Зміни хвилинного серцевого викиду, загальної вентиляції і споживання кисню можуть негативно вплинути на газовий склад крові. У пацієнтів, які потребують мехнической вентиляції, внутрилегочный шунт малий або середній; це припускає, що деякі дихальні шляхи повністю закупорені, можливо, бронхіальним секретом.
Опір дихальних шляхів, звичайно-експіраторний об’єм легенів і внутрішнє позитивний тиск в кінці вдиху значно збільшуються під час гострої дихальної недостатності. З-за експіраторного обмеження повітряного потоку під час спокійного дихання комппенсаторные механізми повинні бути инспираторными: збільшений об’єм легенів і підвищений респіраторний драйв. Хвилинна вентиляція в нормі або збільшена, але дихальний патерн значно змінений і характеризується зниженим дихальним об’ємом та підвищеною частотою дихання. Ротовий окклюзионное тиск — показник загального нейромышечного драйву, сильно підвищене в порівнянні з тиском у стабільному стані. Питання про те, чи призводять висока активність дихальних м’язів до їх стомлення, все ще залишається спірним. Результати непрямих вимірювань свідчать на користь цього припущення, причому подібні показники зафіксовані як у спонтанно дихаючих пацієнтів, так і під час відлучення від механічної вентиляції.
Механізми, контролюючі вентиляцію і дихальний патерн, все ще неясні. Важливу роль відіграють як гіпоксичні, так і гиперкапнические стимули. Вплив характеру дихання на напругу газів крові залишається неясним. Призначення кисню коригує гіпоксемію, але погіршує баланс V’/Q’, що сприяє збільшення РаСО2. Клінічні наслідки гіперкапнії залежать від вихідного кислотно-основного стану, так як вплив гіперкапнії опосередковано насамперед зміною активності гидрогенных іонів.
Рис. 6. Смертність від хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ), стандартизована за віком у Європі, 1988-1991 р. МКБ 490-496 – ХОЗЛ та подібні стани; МКБ 490 – неспецифічний бронхіт (гострий та хронічний); МКБ 491 – хронічний бронхіт; МКБ 492 – емфізема; МКБ 493 – астма; МКБ 494 – бронхоектази; МКБ 495 – екзогенний алергічний альвеоліт; МКБ 496 – хронічна обструкція дихальних шляхів, ніде не класифікована.
* Дані за 1986 р.
Додаток С: Епідеміологія
Смертність
Показники смертності від ХОЗЛ та інших подібних станів сильно розрізняються в різних країнах. Це може бути обсловлено різною інтенсивністю впливу факторів ризику і, крім того, у великій мірі методологічними розбіжностями в підходах до сертифікації або класифікації причин смерті.
При використанні кодів 490-493 Міжнародної класифікації хвороб (МКБ) рівень смертності для чоловіків коливається від 41,4 на 100 000 в Угорщині до 2,3 на 100 000 в Греції, але ці показники можуть значно змінитися, якщо враховувати код 496 (рис. 6). Оскільки не у всіх європейських країнах використовується єдина система кодування, показники смертності від ХОЗЛ може включатися смертність від астми.
У країнах, для яких вдається окремо визначити показники смертності від астми, ХОЗЛ займають головне місце в структурі причин смерті. Крім того, прогнозується зростання смертності від ХОЗЛ в Європі.
Захворюваність
Не існує державної статистики захворюваності на ХОЗЛ в Європі. Однак є всі підстави припускати гиподиагностику цього захворювання серед населення в цілому (діагностується тільки 25% випадків).
ХОЗЛ частіше страждають чоловіки, ніж жінки, і захворюваність різко підвищується з віком.
Природні відмінності можуть бути обумовлені тим, що чоловіки частіше курять і піддаються контакту з шкідливими речовинами на виробництві. Останні дані свідчать про збільшення числа курців молодих жінок, що може вплинути на показники захворюваності на ХОЗЛ у майбутньому; жінки можуть виявитися більш чутливими до розвитку ХОЗЛ, якщо схильні фактору ризику (паління).
У Великобританії (дані за 1982-1983 рр.) респіраторні захворювання посідають третє місце серед найбільш частих причин встановленої непрацездатності. З ХОЗЛ пов’язані 56% днів непрацездатності у чоловіків і 24% – у жінок. Без сумніву, ХОЗЛ ведуть до значного порушення працездатності, зниження продуктивності праці і якості життя, причому всі ці наслідки посилюються по мірі прогресування хвороби. Економічні наслідки ХОЗЛ досить значні. Загострення і дихальна недостатність можуть потребувати госпіталізації і тривалого та дорогого лікування. Тривала киснева терапія на дому також пов’язана з великими витратами.
Фактори ризику
Основним фактором ризику розвитку ХОЗЛ є вдихання шкідливих речовин, особливо сигаретного диму. Діапазон індивідуальної чутливості широкий. Визнані фактори ризику наведено в табл. 4.
Є чіткі свідчення, що з виробничих шкідливостей до розвитку ХОЗЛ призводить контакт з кадмієм і кремнієм. До групи підвищеного ризику розвитку ХОЗЛ відносяться шахтарі, будівельники, які працюють з цементом, металурги, піддаються впливу гарячого повітря і диму з печей, транспортні робітники, мірошники, збирачі бавовни та робітники на паперових фабриках. Популяційні дослідження також продемонстрували підвищення ризику при контакті з пилом і в меншій мірі з димом.
Рис.7. Виживаність в залежності від вихідного ОФВ1 після введення бронходилататора (no Anthonisen)
Раннє виявлення ХОЗЛ
ХОЗЛ зазвичай діагностується пізно, оскільки у пацієнтів навіть при низькому ОФВ1 симптоми часто відсутні, а також з-за того, що спірометрія не виконується як рутинної процедури. Найкращий метод раннього виявлення ХОЗЛ – серійні вимірювання ОФВ1 та співвідношення ОФВ1/ФЖЕЛ.
В 60-е і 70-е роки були запропоновані різні тести для контролю функції малих дихальних шляхів і виявлення ХОЗЛ. У перехресних дослідженнях виявлено відмінності між курящими і некурящими показники деяких тестів.
У цих дослідженнях проводили оцінку фази 3 кривий вимивання азоту при одиночному вдосі (DN2% . L-1), среднеэкспираторный потік (FEF 25-75), V’max 50, і швидкість потоків при диханні сумішами газів різної щільності.
Ні один з цих тестів, за винятком DN2% L-1, не здатний достовірно передбачити погіршення легеневої функції. Біологічні маркери (фрагменти ДНК, продукти деградації еластину і продукти секреції запальних клітин) та їхня роль для ранньої діагностики ХОЗЛ в даний час вивчаються.
Природний перебіг ХОЗЛ
Ретельний контроль динаміки зниження ОФВ1 необхідний для оцінки прогресування ХОЗЛ у конкретного хворого, вимагає високої якості спірометрії. Оскільки індивідуальна похибку тесту становить 5%, необхідні вимірювання щонайменше кожні 4 роки.
У декількох епідеміологічних дослідженнях показано, що ОФВ1 у здорових некурців у віці старше 30 років знижується на 20-30 мл на рік.
Однак спостерігаються широкі міжіндивідуальні відмінності.
У 10-20% курців зазначено прискорене зниження ОФВ1.
У більшості досліджень у пацієнтів з ХОЗЛ спостерігалося зниження ОФВ1 на 48-91 мл в рік. Найбільш важливий провісник майбутнього зниження – поточна швидкість зниження, яка може бути визначена за показником ОФВ1 на даний момент. За винятком недостатності a1-антитрипсину не існує лабораторних маркерів для виявлення чутливих курців. Позитивний сімейний анамнез і респіраторні інфекції в дитинстві можуть свідчити про індивідуальної чутливості.
Немає доказів того, що постійне зниження ОФВ1 пов’язано з сильним загостренням. По мірі прогресування захворювання можуть розвинутися такі ускладнення, як загострення дихальної недостатності, cor pulmonale, а також рак легені.
Припинення паління зменшує швидкість зниження ОФВ1 і сприяє зниженню смертності, особливо у пацієнтів зі слабкою або помірною формою захворювання. Підтверджено позитивний вплив тривалої киснетерапії.
Прогноз
Фактори, пов’язані з погіршенням виживаності, перераховані в табл. 5. ОФВ1 виявився хорошим прогностичним фактором щодо смертності від ХОЗЛ (рис. 7) для оцінки прогнозу вимір цього показника особливо важливо. Особливо несприятливий Прогноз при ОФВ1 < 50% від належного. При тяжкому ХОЗЛ з ОФВ1 близько 1 л 5-річна виживаність становить приблизно 50%.