Бактеріальна пневмонія при грипі

Вірусні інфекції є причиною 5-15 % всіх позалікарняних пневмоній, основне значення серед них має вірус грипу [1, 2, 3]. Епідемії грипу трапляються практично щорічно, переважно в зимовий час. Спустошливі пандемії грипу відомі з часів античності і середніх століть (1580 і 1782 р. р.). Однак найбільш трагічною за своїми наслідками стала пандемія “іспанки” в 1918-1920 р. р., яка забрала понад 20 млн життів. Зовсім недавно, в 1997р. епідемія гонконзького грипу (А/H5N1) нагадала нам про те, що дане інфекційне захворювання, як і раніше володіє високим летальним потенціалом [4].

Грип часто призводить до ускладнень з боку респіраторного апарату, до яких відносяться: гострий ларинготрахеобронхіт (круп), бронхіоліт, пневмонія, абсцес легенів, емпієма плеври, загострення хронічного бронхіту і бронхіальної астми [5]. Пневмонія є одним з найбільш важких ускладнень. Практично до 50–х років залишалося неясним, чи викликається пневмонія при грипі самим вірусом, або пов’язана з вторинною бактеріальною інфекцією. Такі сумніви були пов’язані зі складністю ідентифікації збудника пневмонії, так як сам вірус грипу був виділений лише в 1933 р. Перша можливість для ретельного вивчення ролі бактерій і вірусу при пневмонії випала лише під час пандемії 1957-1958 р. р., коли було показано, що близько 25% всіх фатальних пневмоній мали вірусну природу, а у більшості хворих з вторинною бактеріальною пневмонією також була виявлена вірусна інфекція [5, 6].

Пневмонія при грипі часто має драматичний перебіг. Під час епідемії грипу 1989-1990 р. р. у Великобританії (Leicestershire) померли 78 з 156 хворих, госпіталізованих з пневмонією на тлі грипу, причому третина летальних випадків наступила в перші 48 годин від моменту госпіталізації [4].

В даний час при грипі прийнято виділяти три форми пневмонії [7]: первинна вірусна пневмонія, вірусно–бактеріальна пневмонія, вторинна бактеріальна пневмонія.

Первинна вірусна пневмонія

Значна частка летальних пневмоній може бути пов’язана не із супутньою бактеріальною інфекцією, а безпосередньо з інвазією і розмноженням вірусу в легенях. Найбільш уразливими для розвитку первинних грипозних пневмоній є хворі з інтеркурентних серцево–судинними захворюваннями, імунодефіцитами, вагітні жінки, діти [5, 8, 9, 10]. Початкові прояви захворювання характерні для грипу, проте вже протягом 12-36 годин хворі відзначають наростання задишки, яка часто супроводжується кашлем з мізерним кількістю слизу і прожилками крові. У рідкісних випадках можливо масивне кровохаркання. Плевральні болі зустрічаються нечасто.

На момент госпіталізації маніфестують явища дихальної недостатності. Виражені тахіпное, тахікардія, ціаноз. Аускультативно картина змінюється по мірі прогресування захворювання. На початкових етапах вислуховується крепітація, інспіраторні тріскучі хрипи і іноді сухі свистячі хрипи в нижніх відділах легень, згодом хрипи поширюються на всі відділи легенів, дихання стає слабкішим. В термінальних стадіях захворювання хрипи і дихання практично не вислуховуються, в той час як значно виражене тахіпное. Іноді диспное та ажитація хворого виражені настільки, що пацієнт не здатний переносити кисневу маску. У ряді випадків вірусна пневмонія може ускладнюватися гострою нирковою недостатністю та синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

У більшості хворих лабораторні дослідження виявляють лейкоцитоз периферичної крові (до 20 тис/мл) за рахунок підвищення вмісту зрілих нейтрофілів і паличкоядерних форм. У той же час в мокроті основними клітинними елементами є мононуклеари, а ця дисоціація між цитологічним складом мокротиння і периферичної крові свідчить на користь первинної вірусної пневмонії, а не вторинної бактеріальної інфекції [7]. При рентгенографії грудної клітини виявляють двосторонні зливні інфільтративні затемнення, що розходяться від коренів легень, що може симулювати картину кардіогенного набряку легень. Може також спостерігатися невеликий плевральний або междолевой випіт.

Під час пандемії 1957-1958 р. р. летальність від первинної вірусної пневмонії сягала 80% [11]. На посмертному морфологічному дослідженні виявляють ознаки трахеїту, бронхіту, бронхіоліту та втрату нормальних реснитчатых епітеліальних клітин. Альвеоли зазвичай заповнені набряклою рідиною, присутні як мононуклеарні, так і нейтрофільні інфільтрати, які часто супроводжуються интраальвеолярными геморагіями. Характерною морфологічною знахідкою також є безклітинні гіалінові мембрани, що вистилають альвеоли. З тканини легенів виділяють вірус грипу, часто в дуже високому титрі, і зазвичай не виявляють ознак застійної серцевої недостатності та вторинної бактеріальної інфекції.

В даний час не існує ефективної терапії первинної грипозної пневмонії. Часто призначають противірусний препарат амантадин, однак переконливі дані про його користь при пневмонії відсутні. Амантадин перешкоджає проникненню вірусів грипу А у клітини, тому він має в основному профілактичне значення. Амантадин може запобігти клінічні прояви грипу у 70% контактували з вірусом грипу А [12]. У хворих на грип А з легкими респіраторними симптомами амантадин здатний привести до більш швидкому відновленню легеневих функцій. Цей препарат ефективний тільки при призначенні протягом перших 48 годин від початку захворювання [11].

Також не існує і доказів ефективності при вірусній пневмонії нових інгібіторів нейрамінідази – занамівіру і оселтамивира, які доцільно використовувати тільки протягом перших 24-48 годин від моменту появи симптомів [13]. Немає також переконливих даних про ефективність глюкокортикоїдів при первинної вірусної пневмонії.

Вірусно–бактеріальна пневмонія

При даному типі пневмонії інтервал між виникненням перших респіраторних симптомів і ознаками втягнення в процес паренхіми легень може становити до 4 діб, протягом цього періоду може спостерігатися навіть деяке поліпшення стану хворого. У більшості випадків спостерігаються продуктивний кашель з гнійною або кров’янистої мокротою, приголомшливі озноби і плевральні болю. В момент госпіталізації, як правило, наявні ознаки вираженої дихальної недостатності: тяжке диспное, тахіпное, ціаноз. При фізикальному дослідженні виявляється різноманітна картина. Більшість хворих мають ознаки локальної консолідації, утягує в процес частку або декілька часток легень, дану картину доповнюють ознаки масивного залучення в процес паренхіми легень, що проявляється дифузними сухими инспираторными жужжащими хрипами і свистящими инспираторными і экспираторными хрипами. Іноді є тільки сухі дзижчать і свистячі хрипи без ознак консолідації. Рентгенографічна картина легких представлена дифузними инфильтративными затемнениями, подібні з такими при первинної грипозної пневмонії, або комбінацією дифузних інфільтратів з вогнищами фокальній консолідації.

Число лейкоцитів периферичної крові може коливатися від 1 до 30 тис/мл При нормальному або підвищеному числі лейкоцитів переважають зрілі і молоді форми полінуклеарів, в той час як лейкопенія зазвичай супроводжується гранулоцитопенией. Цитологічний склад мокротиння представлений в переважній більшості випадків полинуклеарными лейкоцитами, навіть у хворих з різко вираженою лейкопенією периферичної крові, крім того, мокрота містить велику кількість бактерій.

У половині випадків вірусно–бактеріальної пневмонії причинним мікробним фактором є Staphylococcus aureus. Причини частої асоціації грипу та S. aureus наступні: пошкодження вірусом грипу мукоциліарного ескалатора призводить до акумуляції і адгезії S. aureus; S. aureus секретує протеазу, расщепляющую гемаглютинін вірусу грипу, переводячи його в активну форму і посилюючи вірулентність; вірус грипу призводить до депресії клітинно–опосередкованого імунітету та функції поліморфно–ядерних лейкоцитів, що сприяє колонізації мікроорганізмів на вже пошкодженої слизової дихальних шляхів.

Часта асоціація грипу та S. aureus робить обов’язковим призначення на першому етапі терапії хворим з підозрою на вірусно–бактеріальну пневмонію антибіотиків, активних відносно стафілокока. Навіть при ранній і адекватної антибіотикотерапії летальність при даній формі пневмонії досягає 50% [7]. Комбінація поєднаної вірусної і бактеріальної пневмонії та лейкопенії говорить на користь стафілококової пневмонії і дуже поганого прогнозу захворювання. Діагноз стафілококової інфекції у цих хворих так очевидний, летальність так висока, а час від початку появи перших симптомів пневмонії і смерті хворого так коротко, що необхідно негайне призначення антибіотиків, що володіють активністю до пеніцилін–резистентним S. aureus: оксацилін (2 г кожні 4-6 годин); цефалоспорини I–II покоління – цефазолін (1 г кожні 8 годин), цефуроксим (750 мг кожні 8 годин); ципрофлоксацин (200– 400 мг кожні 12 годин); кліндаміцин (600 мг в/в кожні 6– 8 годин), іміпенем/циластатин (тієнам, доза залежить від тяжкості інфекції, зазвичай 500 мг в/в кожні 6-8 годин). Тієнам має винятково широким спектром антибактеріальної активності, що особливо сприятливо при призначенні емпіричної терапії. У популяціях, де висока ймовірність виявлення метицилін–резистентних штамів (в стаціонарах, будинках інвалідів до 30– 40 %), найбільш виправданим вибором є призначення ванкоміцину (1 г кожні 12 годин, необхідна корекція дози при нирковій недостатності).

Вторинна бактеріальна пневмонія

Вторинна бактеріальна пневмонія є найчастішим ускладненням грипу, внаслідок пошкоджуючих ефектів вірусу грипу на цилиарный епітелій, уповільнення мобілізації лейкоцитів, порушення процесу нейтралізації бактерій поліморфно–ядерними фагоцитами. У більшості хворих діагноз вторинної бактеріальної пневмонії може бути поставлений на підставі анамнезу. Зазвичай пацієнт переносить типовий грип, за яким слідує період явного поліпшення, деякі хворі навіть встигають приступити до роботи. Проте потім через 3-14 днів після перших симптомів грипу стан пацієнта швидко погіршується: з’являються друга хвиля лихоманки з ознобом, біль у грудній клітці плеврального характеру, кашель з гнійною мокротою, може бути кровохаркання. Приблизно в одній третині випадків захворювання не має двофазного характеру, і симптоми пневмонії “накладаються” на симптоми грипу.

Фізикальне обстеження виявляє ознаки фокального паренхіматозного процесу, часто з класичними ознаками консолідації, ці дані підтверджуються рентгенографічним дослідженням грудної клітини. Забарвлення мокротиння за Грамом дозволяє виявити велику кількість бактерій і поліморфно–ядерних лейкоцитів. Найбільш частим причинним бактеріальним патогеном при даній формі пневмонії є пневмокок, відносно часто виявляють і стафілокок – у 15-30% випадків [6]. Більш рідкісні Haemophilus influenzae та Streptococcus pyogenes, ще рідше зустрічаються грамнегативні бактерії (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) і анаероби (Bacteroides spp.). У хворих з вторинною бактеріальною пневмонією немає ознак серйозної вірусної інвазії в паренхіму легень, тому перебіг і прогноз захворювання повністю пов’язані з природою і тяжкістю бактеріальної інфекції.

Основними препаратами для початкової терапії вторинної бактеріальної пневмонії є антибіотики, що активні по відношенню до грампозитивних мікроорганізмів та H. influenzae: амоксицилін/клавуланат (1-2 г в/в кожні 6– 8 годин), еритроміцин (1 г кожні/6 годин), азитроміцин (0,5 г per os у перший день, потім 0,25 г кожні 24 години протягом 4–х днів), кларитроміцин (0,5 г кожні 12 чаов), цефуроксим (750 мг кожні 8 годин).

Профілактика грипу

У більшості випадків захворювання грипом можна запобігти, використовуючи адекватні вакцини. Склад вакцин повинен постійно змінюватися і включати антигени знову виявлених штамів, що мають епідеміологічне значення. Перед передбачуваної епідемією грипу мають бути імунізовані літні хворі, пацієнти із захворюваннями легень і серцево–судинної системи, медичний персонал, що має контакт з хворими групи ризику [14]. Дітям до 12 років рекомендують 2 дози вакцини з інтервалами не менше 4–х тижнів, дорослим достатньо однієї дози. Активно впроваджуються нові стратегії виробництва вакцин: очищені гемоагглютининовые вакцини; вакцини, засновані на клітинних культурах; адъювантные і ДНК–вакцини [15]. Основною проблемою є те, що переважну групу хворих, які потребують вакцинації, складають особи старше 60 років, у яких вироблення антитіл у відповідь на стандартні грипозні вакцини може бути недостатньою.

Література

1. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, Bartolome M, Balanzo X Epidemiology of community–acquired pneumonia in adults: a population–based study. Eur Respir J 2000;15: 757-63

2. Chien JW, Johnson JL Viral pneumonias. Epidemic respiratory viruses. Postgrad Med 2000;107: 41-2, 45-7, 51-2

3. Monto AS Viral respiratory infections in the community: epidemiology, agents, and interventions. Am J Med 1995; 99: 24S–27S

4. Nicholson K. G. Influenza: something for everyone. In: Advances in influenza. Ed. M. C. Zambon. in primary care. Blackwell Scince, 1999: 11– 18

5. Stamboulian D, Bonvehi PE, Nacinovich FM, Cox N Influenza. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 141-66

6. Piedra PA Influenza virus pneumonia: pathogenesis, treatment, and prevention. Semin Respir Infect 1995; 10: 216-23

7. Blinkhorn R. J. Community–acquired pneumonia. In: Pulmonary diseases. Ed: Baum G. L., Crapo J. D., Celli B. R., Karlinsky J. B. Lippincot–Raven. Philadelphia. New York, 1998: 50– 542

8. Kao HT, Huang YC, Lin TY Influenza A virus infection in infants. J Microbiol Immunol Infect 2000; 33: 105-8

9. Ljungman P Respiratory virus infections in bone marrow transplant recipients: the European perspective. Am J Med 1997; 102: 44-7

10. Whimbey E, Englund JA, Couch RB Community respiratory virus infections in immunocompromised patients with cancer. Am J Med 1997; 102: 10-8

11. Nicholson K. G. Managing influenza in primary care. Blackwell Scince, 1999: 106 p.

12. Libow LS, Neufeld RR, Olson E, Breuer B, Starer P Sequential outbreak of influenza A and B in a nursing home: efficacy of vaccine and amantadine. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 1153-7

13. Long JK, Mossad SB, Goldman MP Antiviral agents for treating influenza. Cleve Clin J Med 2000 Feb;67(2):92-5

14. Morgan R, King D Influenza vaccination in the elderly. Postgrad Med J 1996; 72: 339-42

15. Gruber W. New influenza vaccines. In: Advances in influenza. Ed. M. C. Zambon. in primary care. Blackwell Scince, 1999: 19– 26

Іміпенем + циластатин натрію – Тієнам (торгова назва)

При грипі виділяють 3 форми пневмонії:

• первинна вірусна пневмонія

• вірусно-бактеріальна пневмонія

• вторинна бактеріальна пневмонія.