Бланк згоди на щеплення від грипу для дитини

Згоду на вакцинацію — це не просто бюрократична формальність: будь-яка вакцинація може мати масу побічних ефектів і наслідків. Тому обов’язково необхідний документ, що підтверджує добровільність проходження цієї процедури.

Підписуючи згоду на вакцинацію дитини, його батьки повинні чітко розуміти, які реакції може викликати в його організмі та чи інша вакцина.

Що таке карта щеплень і для чого вона потрібна

Щеплення карта 063/у розроблена спеціально для процедури вакцинації. За аналогією з історією хвороби або звичайною медичною картою її можна назвати «історією щеплень». Це свого роду база даних, в яку вносяться відомості про всі вакцинації, які призначалися коли-небудь пацієнту, починаючи з дитячого садка і школи. Карта профілактичних щеплень — це офіційний документ, який має встановлену медичними нормативами форму. Його заповнює лікар, зазначаючи:

список всіх вакцинацій, пройдених пацієнтом, з датами;
назви препаратів, які використовувалися для щеплення;
реакцію пацієнта на препарат.

Згоду на вакцинацію

Не потрібно плутати карту щеплень з іншим документом — зі згодою на вакцинацію, яке дають батьки дитини. Як виглядає бланк інформованої добровільної згоди на вакцинацію:

Будь бланк інформованої згоди містить:

ім’я, прізвище та паспортні дані пацієнта (в нашому випадку дитини);
інформацію про те, що батьки сповіщені про можливі наслідки;
дату заповнення і підпис батьків.

Якщо батьки відмовилися від вакцинації, то цей факт фіксується в карті профілактичних щеплень. Вона, до речі, може знадобитися при надходженні в дитячий садок, школу або вищий навчальний заклад, а також може бути необхідна при в’їзді в іншу країну.

Як заповнити інформаційний добровільне згоду на вакцинацію

Алгоритм заповнення документа наступний.

Починаємо заповнення карти з вказівки Ф. В. О. батьків або опікуна.
Наступним пунктом йде безпосередньо процедура — її назва.
Згоду на вакцинацію — підкреслюємо «згоден».
Тепер пару слів про вакцинируемом (тобто дитину) — його ім’я, по батькові та прізвище.
Знову вказуємо Ф. В. О. батьків або опікуна.
Ставимо дату і підпис.

Всі! Згода оформлено.

Цей примірник залишаємо собі, за тією ж схемою заповнюємо другий примірник і віддаємо його лікаря.

Буває і так, що спеціального бланка немає. Це не означає, що письмову згоду на щеплення не потрібен. В цьому випадку батько або опікун вакцинованого дитини складає заяву на ім’я головного лікаря лікувального закладу.

Дорослий, заповнює згоду, обов’язково повинен написати в ньому, що з наслідками і побічними ефектами від тієї чи іншої щеплення ознайомлений. Власне, саме в цьому і полягає суть оформлення заяви.

Пункти, де йдеться про вакцину та законодавстві, допоможе заповнити лікар. Навряд чи простому обивателю відомі точні назви вакцин і порядкові номери російських законів.

Заповнений зразок згоди на вакцинацію:

Вакцинація — суто добровільна процедура. Погоджуватися на неї чи ні — вирішують тільки батьки дитини. І своє рішення вони оформляють документально. Якщо батько або опікується ним дитини чоловік не заповнив письмову згоду на щеплення, то лікар не має права зробити її: це буде грубим порушенням закону, за яке доктора чекають адміністративні або кримінальні санкції у відповідності з Цивільним чи Кримінальним кодексом. Крім того, перед щепленням він повинен провести обов’язкове обстеження дитини, виявити протипоказання до препарату або, навпаки, встановити, що організм не відторгне щеплення, і наслідки від неї будуть мінімальними.

Як написати згоду на щеплення від грипу, зразок для створення документа, який має юридичну силу? Таке питання, поряд з написання відмови від вакцинації, може виникнути у розсудливих батьків, що піклуються про добробут власної дитини.

Як написати згоду на проведення вакцинації?

Зразок згоди на щеплення від грипу можна знайти в будь-якому Інтернет ресурсі. Процедура вакцинації проти грипу має виключно добровільний характер, що встановлено законодавством Російської Федерації.

Щеплення дозволяє виробити імунітет, який покликаний не допускати зараження грипом. Якщо ж хвороба все-таки розвивається, то вона протікає значно слабкіше, ніж у нещеплених людей, швидше закінчується. Крім того, вакцинація в кілька разів знижує ризики розвитку небезпечних бактеріальних ускладнень.

Обов’язковою умовою проведення імунізації людей є отримання від них добровільної згоди на щеплення.

Коли громадянин самостійно не може виявити власну волю, приймати рішення про можливості імунізації має лікарський консиліум. Якщо такої можливості немає, то питання буде вирішене черговим терапевтом.

Медичне втручання у стан здоров’я неповнолітніх осіб, проводиться тільки після отримання дозволу від їх представників, визнаних такими згідно із законом (батьки, опікуни, усиновлювачі).

Написати згоду на проведення щеплення проти грипу не складно: ця процедура відпрацьована медичними працівниками до автоматизму. Передбачається, що людина, яка прийшла в поліклініку, проходить огляд у лікаря терапевта (педіатра, коли мова йде про дитину), де й отримує спеціальний документ. В цьому папері вказується вид вакцини, особливі вказівки, посилання на законодавчі акти. Людина, висловлюючи свою згоду, підписує його і ставить дату.

Зразок згоди на щеплення від грипу

Підписувати встановлену законом форму згоди до проведення імунізації, мають право:

громадяни, що володіють потрібним рівнем дієздатності;
батьки, опікуни, усиновлювачі: по відношенню до дітей до п’ятнадцятирічного віку, якщо мова йде про підлітка з наркотичною залежністю до 16 років;
опікуни: по відношенню до осіб, що визнані законом не здатними самостійно здійснювати такі правомірні дії.

Підписувати бланк згоди на щеплення від грипу, громадянин може тільки тоді, коли медичний працівник описав йому ступінь впливу препарату, показання та протипоказання до його застосування. Роз’яснив ймовірні побічні ефекти і небезпеки. При відмові людини від імунізації, фахівець повинен роз’яснити пацієнту наслідки, які може спричинити такий крок.

Перед щепленням лікар повинен оглянути пацієнта, оцінивши можливість допуску його до процедури, а також відсутності жодних протипоказань до вакцинації.

Згоду на щеплення оформляється заповненням типового бланка, що надається медичною установою. Його форма не є встановленою за законом, тому може незначно відрізнятися.

Коли працівник медичного закладу не може надати готовий бланк згоди для його заповнення, пацієнт може самостійно підготувати такий документ. Він повинен бути підготовлений у двох примірниках, один з яких надається головному лікарю, а на другому ставиться відмітка про його отримання працівниками поліклініки (він залишається у пацієнта).

Згода повинна обов’язково містити такі пункти:

персональні дані пацієнта (прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, а також дані підопічного, якщо заповнює бланк батько, усиновитель, опікун;
вид щеплення, найменування вакцини;
відмітка про повну поінформованість громадянина про вакцину та наслідки процедури;
норми законодавства РФ.

Як написати згоду на щеплення від грипу — зразок

Якщо такої можливості немає, то питання буде вирішене черговим терапевтом. Медичне втручання у стан здоров’я неповнолітніх осіб, проводиться тільки після отримання дозволу від їх представників, визнаних такими згідно із законом (батьки, опікуни, усиновлювачі). Написати згоду на проведення щеплення проти грипу не складно: ця процедура відпрацьована медичними працівниками до автоматизму. Передбачається, що людина, яка прийшла в поліклініку, проходить огляд у лікаря терапевта (педіатра, коли мова йде про дитину), де й отримує спеціальний документ.

В цьому папері вказується вид вакцини, особливі вказівки, посилання на законодавчі акти.

Людина, висловлюючи свою згоду, підписує його і ставить дату. Підписувати встановлену законом форму згоди до проведення імунізації, мають право: громадяни, що володіють потрібним рівнем дієздатності; батьки, опікуни, усиновлювачі: по відношенню до дітей до п’ятнадцятирічного віку, якщо мова йде про підлітка з наркотичною залежністю до 16 років;

0p3.ru

Я мама (Ф І О ) дозволяю зробити щеплення моєї дочки ,( ФІ) від кліщового енцефаліту, претензій не маю .

всі! ())) я .і. ф. о. . даю згоду на вакцинацію своєї дитини (прізвище ім’я клас) від кліщового ен-та . «Я , (ПІБ) ,згодна на щеплення ( її назва ) моїй дитині (ПІБ).

Інформацію про щеплення отримала, з наслідками ознайомлена (попередньо дізнайтеся всю інформацію у доктора і можливі ускладнення ). Дата. Підпис. А взагалі повинні давати спец бланк для заповнення. Осмысли розумом і серцем — чому так складно написати дозвіл? Можливо, не потрібно отруту в кров дітки вливати?

Озирнись навколо — хто помер від енцефаліту?

Ця привика не обов’язкова за графіком.

Чого тебе накручує здоров’я дитині псувати? Лікарі недарма на тебе відповідальність звалюють. Ти — винен будеш. А чого її писати, є типова форма згоди/ не згоди, якщо вона Вам потрібна пишіть в пошту, пришлю типовий бланк.

Бланк на згоду на грип

Окремого файлу в даному випадку не потрібно.

Для початку варто відзначити, що через тендери замовники купують:

Послуги або роботи.
Товар.
Послуги або роботи, для яких використовується товар.

У першому випадку в документації може бути прописаний товарний знак, фірмове найменування, знак обслуговування, патенти, корисні моделі, промислові зразки та країна походження товару.

Якщо учасник готовий поставити саме цю продукцію, то в складі першої частини заявки він може висловити тільки готовність виконати умови документації. Для третього варіанту ситуація може бути аналогічною: у документації зазначені такі відомості, а постачальник може в точності виконати всі умови.

Але тут перша частина повинна містити не тільки згоду учасника аукціону на надання послуги, але і готовність використовувати саме найпопулярніший товар. Тобто більш розширений документ, у порівнянні з першим випадком.

Згоду на щеплення Відмова від щеплення

Відмову можна оформити на будь-який термін. Максимально до досягнення дитиною віку 18 років.

Але якщо Ви змінили рішення документ можна переоформити в будь-який момент. У рядку: «Я нижеподписавшаяся» Заповнюється Прізвище Ім’я по Батькові одного з батьків або опікуна.

В самому верхньому рядку вказується назва щеплення або щеплень. Або пишеться:

«всіх планових профілактичних щеплень та реакції Манту»

. Якщо Ви погоджуєтеся на щеплення, то заповнюється друга вільний рядок.

Вказується назва щеплення.

Або пишеться:

«на час проведення планових профілактичних щеплень»

і в тексті підкреслюється слово «погоджуюся». Але, якщо Ви відмовляєтеся від проведення щеплення, то заповнюється третя вільна рядок.

Бланк відмови від щеплень: де взяти і як оформити

Але щеплення ні в якому разі не викликає інфікування та гостру запальну реакцію.

Вказується назва щеплення або щеплень і підкреслюється слово «відмовляюся». У пункті 2 рядку 4 пишеться Прізвище Ім’я по Батькові дитини і дата його народження. У наступному рядку Я нижеподписавшаяся вписується прізвище ім’я по батькові одного з батьків або опікуна.

Антигени вакцини влаштовані так, щоб стимулювати антитіло — опосередковану гуморальний імунну систему.

Порядок проведення профілактичних щеплень для громадян РФ: Вакцинація Перші дні життя 1 місяць 2 місяці 3 місяці 4,5 місяців 6 місяців 12 місяців 15 місяців 18 місяців 20 місяців 6 років 6-7 років 14 років від 18 років Вірусний гепатит В В1 В2 В3г В3 В4г Туберкульоз В Р Пневмококова інфекція В1 В2 Р Дифтерія В1 В2 В3 Р1 Р2 Р3 Кожні 10 років Коклюш В1 В2 В3 Р1 Правець

Бланк згоди на щеплення від грипу

всі!

І при цьому не зачіпати клітинну.

())) я .і. ф. о. . даю згоду на вакцинацію своєї дитини (прізвище ім’я клас) від кліщового ен-та . «Я , (ПІБ) ,згодна на щеплення ( її назва ) моїй дитині (ПІБ). Інформацію про щеплення отримала, з наслідками ознайомлена (попередньо дізнайтеся всю інформацію у доктора і можливі ускладнення ).

Дата. Підпис. А взагалі повинні давати спец бланк для заповнення. Осмысли розумом і серцем — чому так складно написати дозвіл?

Можливо, не потрібно отруту в кров дітки вливати? Озирнись навколо — хто помер від енцефаліту? Ця привика не обов’язкова за графіком.

Взагалі про щеплення, виборі вакцин якщо є питання подивіться цю сторінку там багато написано саме для батьків Запис повинна зробити мед.

Додаток. Добровільну інформовану згоду на проведення профілактичних щеплень дітям або відмови від них

Я поінформований(а) про те, що відповідно до статті 5 Федерального закону від 17 вересня 1998 р. за N 157-ФЗ «Про імунопрофілактики інфекційних хвороб» відсутність профілактичних щеплень тягне за собою заборону для громадян на виїзд до країн, перебування в яких у відповідності з міжнародними медико-санітарними правилами або міжнародними договорами Російської Федерації вимагає конкретних профілактичних щеплень; тимчасова відмова у прийомі громадян в освітні і оздоровчі установи у разі виникнення масових інфекційних захворювань чи при загрозі виникнення епідемій; відмова в прийомі на роботу або відсторонення громадян від робіт, виконання яких пов’язане з високим ризиком захворювання на інфекційні хвороби ( Уряду Російської Федерації від 15 липня 1999 року N 825 «Про затвердження переліку робіт, виконання яких пов’язане з високим ризиком захворювання на інфекційні хвороби та вимагає

Зразок відмови від щеплення від грипу в 2019 році, скачати бланк заяви

2 ч. 1, то там сказано, що щеплення являє собою не що інше, як медичне втручання.

І в силу інших статей даного Федерального Закону (ст. 19 і 20 ст.), кожен російський громадянин вправі відмовитися від такого медичного втручання без негативних наслідків з правової точки зору. Слід знати, що вас можуть очікувати наслідки іншого характеру, тому з приводу медичної доцільності щеплення рекомендується звертатися за порадою до лікаря в кожному конкретному випадку.

Дане положення має відношення до абсолютно всім видам вакцинації: Щеплень, які необхідно робити новонародженим ще в пологовому будинку – проти гепатиту В, проти туберкульозу (БЦЖ) та інше. Щеплень від грипу. Останнім часом спостерігається повальне нав’язування таких щеплень. Вікових щеплень, які ставлять дітям по досягненню певного віку (проти дифтерії, паратита тощо).

Як оформити згоду на щеплення

Важливо!

Назви щеплень в картці записуються абревіатурою Що вказується в прищепної карті:

відмова від маніпуляції.
медичні відводи;
препарат, доза;
результат, місцева реакція;
місце щеплення;
дата вакцинації;
паспортні дані;

Документ підтверджує проведення щеплень.

Пред’являється перед надходженням в дошкільний, шкільний навчальний заклад, перед виїздом в інші країни.

Щеплення – лікарська маніпуляція.

Перед проведенням вакцинації лікар надає пацієнту документ —

«Добровільну інформовану згоду на проведення щеплень або відмова від них»

. У ньому озучена необхідна інформація, ризики, що виникають у разі відмови.

См. дану форму в MS-Word.

Затверджено

Наказом ФМБА Росії

від 30 березня 2007 р. N 88

ФЕДЕРАЛЬНЕ МЕДИКО-БІОЛОГІЧНЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ІНСТИТУТ _______________________ Інформована добровільна згода на вакцинацію Я ________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові — повністю)____________ року народження, проживаючий(а) за адресою: _____________________________________________________________________________ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Цей розділ бланка заповнюється тільки на осіб, які не досягли││віку 15 років, або недієздатних громадян: Я, паспорт: ______,││видано: _________________________________________________________││я є законним представником (мати, батько, усиновлювач,││опікун, піклувальник) дитини або особи, визнаної││недієздатною: ________________________________________________││ (Ф. В. О. дитини або недієздатного громадянина -││ повністю, рік народження) │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Добровільно даю свою згоду на вакцинацію мене/особи, законнымпредставителем якого я є, вакцинами: ____________________від _______________________________________________________________ (вказати назву вакцин і захворювання)і прошу персонал медичного закладу про її проведення.- Мені зрозумілий сенс і цілі вакцинації.- До моменту вакцинації у мене (що представляється) немає жодних острыхжалоб на здоров’я (температури, болю, ознобу, сильної слабкості).- Я розумію, що вакцинація-це профілактичне медицинскоемероприятие, яке знижує ризик розвитку окремих захворювань протягом певного проміжку часу від моменту вакцинації.- Мені ясно і я приймаю той факт, що після вакцинації рідко могутнаблюдаться реакції на щеплення, які можуть бути місцевими(почервоніння, ущільнення, біль, печіння, свербіж в місці ін’єкції і інші) і загальними (підвищення температури, нездужання, озноб і інші). Мені зрозуміло, що вкрай рідко можуть наблюдатьсяпоствакцинальные ускладнення (шок, алергічні реакції та інші),але ймовірність виникнення таких реакцій значно нижче, чемвероятность розвитку несприятливих наслідків захворювань, дляпредупреждения яких проводиться вакцинація.- Я усвідомлюю, що на підставі Федерального закону від 17 сентября1998 р. N 157-ФЗ «Про імунопрофілактики інфекційних хвороб»відсутність профілактичних щеплень тягне за собою заборону для громадян навыезд до країн, перебування в яких відповідно смеждународными медико-санітарними правилами або международнымидоговорами Російської Федерації вимагає конкретныхпрофилактических щеплень; тимчасова відмова у прийомі громадян вобразовательные та оздоровчі установи, в случаевозникновения масових інфекційних захворювань або при угрозевозникновения епідемій; відмова в прийомі громадян на роботи илиотстранение громадян від робіт, виконання яких пов’язано з высокимриском захворювання інфекційними хворобами.- Я попереджений (попереджена) про фактори ризику ипротивопоказаниях до вакцинації.- Я ознайомлений (ознайомлена) з заходами соціального захисту гражданпри виникненні поствакцинальних ускладнень.- Я поставив поставила) до відома медичного працівника опредшествующих вакцинації, про всі проблеми, пов’язані создоровьем, у тому числі про будь-яких формах алергічних проявів илииндивидуальной непереносимості лікарських препаратів, про всехперенесенных мною (надаються) і відомих мені захворюваннях,про екологічних і виробничих факторів фізичної,хімічної або біологічної природи, що впливають на мене(що представляється) під час життєдіяльності, принимаемыхлекарственных засобах, про наявність реакцій або ускладнень напредшествующие введення вакцин у мене (що представляється) иближайших родичів. Повідомив (повідомила) правдиві відомості онаследственности, а також про вживання алкоголю, наркотическихи токсичних засобів.- Я ознайомлений (ознайомлена) та згоден (згодна) з всемипунктами цього документа, положення якого мені роз’яснено,мною зрозумілі та добровільно даю свою згоду на вакцинацію. –«__» ___________ 20__ року Підпис пацієнта/законного |Х | представника — Розписався в моїй присутності: –Лікар ___________________________________________ (підпис) |Х | (посада, В. О. Прізвище) — ДИВІТЬСЯ ОБОРОТ БЛАНКА ПРИМІТКА: Згода на медичне втручання (вакцинацію) в отношениилиц, які не досягли віку 15 років, і громадян, визнаних в установленому законом порядку недієздатними, дають їх законныепредставители (батьки, усиновителі, опікуни або піклувальники) суказанием Ф. В. О., паспортних даних, родинних відносин послесообщения їм дані про результати обстеження, наличиизаболевания, його діагнозі і прогнозі, методи лікування, пов’язаний з ними ризик, можливі варіанти медичного втручання, ихпоследствиях і результати проведеного лікування. При відсутності законних представників рішення про медицинскомвмешательстве (вакцинації) приймає консиліум, а приневозможности зібрати консиліум — безпосередньо лікуючий(черговий) лікар з наступним повідомленням главноговрача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Інституту, а у вихідні, святкові, вечірній і нічний час — відповідального чергового лікаря изаконных представників. У випадках, коли стан громадянина не дозволяє емувыразить свою волю, а медичне втручання (вакцинація)невідкладно, питання про його проведення в інтересах громадянина решаетконсилиум, а при неможливості зібрати консиліум — непосредственнолечащий (черговий) лікар з наступним повідомленням главноговрача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Інституту, а у вихідні, святкові, вечірній і нічний час — відповідального чергового лікаря. При відмові батьків або інших законних представників особи, недостигшего віку 15 років, або законних представників особи,визнаної у встановленому законному порядку недієздатною, отмедицинского втручання (вакцинації), необхідної для спасенияжизни зазначених осіб, лікарняний заклад має право обратитьсяв суду для захисту інтересів цих осіб, На підставі статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закону от17 вересня 1998 р. за N 157-ФЗ громадяни при осуществлениииммунопрофилактики мають право: — На відмову від профілактичних щеплень, при цьому вони обязаныв письмовій формі підтверджувати відмова від профілактичних щеплень(на бланку Додатка N 4). — При виникненні поствакцинального ускладнення на получениев органах соціального захисту населення одноразової допомоги у розмірі 10000 рублів. У разі смерті громадянина, наступившейвследствие поствакцинального ускладнення, право на получениегосударственного одноразової допомоги у розмірі 30000 рублейимеют члени його сім’ї. Громадянин, визнаний інвалідом вследствиепоствакцинального ускладнення, має право на отримання ежемесячнойденежной компенсації в розмірі 1000 рублів. Громадянин, у котороговременная непрацездатність пов’язана з поствакцинальнымосложнением, має право на отримання допомоги по временнойнетрудоспособности в розмірі 100 відсотків середнього заработканезависимо від безперервного стажу роботи. Додаткова информация:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ –«__» ___________ 20__ року Підпис пацієнта/законного |Х | представника — Розписався в моїй присутності: –Лікар ___________________________________________ (підпис) |Х | (посада, В. О. Прізвище) — Консиліум лікарів у складі:Посада, Ф. І. Б. і підпис ______________________________________Посада, Ф. І. Б. і підпис ______________________________________Посада, Ф. І. Б. і підпис ______________________________________ «__» ___________ 20__ року