Фурункул гнійний, абсцедирующий: причини, особливості локалізації, ускладнення, діагностика, лікування

Гнійничкові хвороби шкіри, також відомі, як піодермії або піодерміти (від др. греч. “піон” — гній, “дерма” — шкіра) — найпоширеніша шкірна хвороба. Особливо до цього захворювання схильні люди молодого віку з незакінченим дозріванням ендокринної системи, що позначається на біохімічні та імунологічні стані шкіри, і діти. Щорічно пиоодермии вражають більше 110 млн. дітей. Значною поширеністю цього захворювання сприяє повсюдна забрудненість навколишнього середовища і шкіри людини бактеріями, у найбільшому числі представленими умовно-патогенною флорою, тобто флорою, яка мешкає на поверхні шкіри в нормальному стані, але викликає хворобу в певних умовах.

1

Загальні відомості про гнійничкових захворюваннях шкіри

Піодермії — інфекційне захворювання шкіри, яке розвивається як наслідок бактеріального впровадження в неї патогенних (тобто хвороботворних) пиококков (коки — бактерії кулястої форми), таких як стафілококи і стрептококи. Піококкам повсюдно поширені в навколишньому середовищі: в повітрі (у вигляді скупчення мікрочастинок на підвішених у середовищі крапельках води — аерозолі), у пилу приміщень, на предметах побуту. Шкіра людини – лише одне з звичних місць проживання пиококков.

Нормальна мікрофлора (мікробіота) шкіри ділиться на 3 види:

• резидентний постійна флора (мікроорганізми, які живуть на шкірі постійно);
• резидентний тимчасова флора (мікроорганізми, які можуть заражати і розмножуватися на шкірі, колонізуючи її, але живуть на ній тимчасово);
• транзиторна (мігруюча) повітряна флора (мікроорганізми, які осідають на шкірі тимчасово, не розмножуються на ній).

Мікробіота шкіри дуже важлива для підтримки здорового нормального вигляду, так як вона витісняє інших бактерій, в т. ч. і патогенних збудників піодермій. Збудниками піодермій найчастіше є представники транзиторної флори (стафило – і стрептококи). Однак транзиторна флора в нормі не розмножується на шкірі людини завдяки власній флору шкіри, а також комплексів захисних механізмів. Для успішного розмноження транзиторної флори необхідні сприятливі фактори.

2

Збудники (мікроорганізми)

Розрізняють гострі і хронічні нейтральна стафілло – і стрептодермії, стрептостафиллодермии, в залежності від клінічного перебігу і высеянного з вогнища інфекції збудника. Стафілококи — основні збудники фурункулів, в т. ч. і абсцедуючі.

Причиною пиоодермии можуть бути й інші бактерії: лептотриксы, синьогнійна паличка, дифтерійна паличка. При хронічному гнійному запаленні, патологічних повідомленнях внутрішніх органів з навколишнім середовищем через шкірні нориці можуть виявлятися протеї, коринебактерії, кишкова паличка. Навіть з урахуванням переважання стафілококів у висіяних пробах потрібно розуміти, що насправді будь-бактеріальне захворювання викликає мікст-інфекція, тобто змішана флора.

Стафілококів, відповідальних за гнійничкові захворювання шкіри, на сьогоднішній день виявлено величезну кількість, як патогенних, так і умовно-патогенних. Клінічна картина захворювання може змінюватись: кожен збудник має свій комплекс токсинів і ушкоджують шкіру ферментів, які допомагають проникнути в шкіру і колонізувати її.

У грудних дітей із-за особливостей будови шкіри высыпным елементом при стафилодермиях може бути не маленька пустула, як у дорослих, а міхур. Будова дитячої шкіри зумовлює більш легке проникнення збудника вглиб.

Стафілококові піодермії діляться на два виду відповідно з глибиною ураження:

• поверхневі: остіофоллікуліт, поверхневий фолікуліт (на певному етапі будучи провісниками фурункула) і деякі інші ураження шкіри;
• глибокі: глибокий фолікуліт, фурункул, фурункульоз гострий локалізований і загальний, карбункул, гідраденіт та інші.

Майже всі стафілококові ураження шкіри анатомічно прив’язані до волосяного фолікулу шкіри, морфологічно протікають у вигляді гнійного чи гнійно-некротичного запалення.

Комплекс неспецифічних заходів по захисту шкіри від бактеріальної інвазії:

1. 1. Фізичний та хімічний бар’єр епідермісу (кислий рівень pH шкіри, механічна перешкода, постійне злущування рогових лусочок, вироблення шкірного секрету сальними залозами тощо).
2. 2. Рецепторне розпізнавання інфекційних та інших шкідливих агентів (тобто імунні клітини шкіри розуміють, коли на поверхні осідає “чужий”).
3. 3. Регуляція генів шкіри, які беруть участь у вираженості запалення, імунної відповіді, синтезі бактерицидних, противірусних та протигрибкових речовин.
4. 4. Видалення інфекційних та інших патогенних чинників, продуктів життєдіяльності шкіри і внутрішніх органів молекулярними і клітинними механізмами.

Розвитку піодермітов сприяє ряд екзо – та ендогенних чинників:

• Фактори, що знижують протимікробні властивості шкірного сала і поту: забруднення шкіри, погана гігієна, переохолодження.
• Чинники, що створюють вхідні ворота інфекції: мікротравми (садна, порізи, розчіси, занози).
• Фактори, що пригнічують імунні сили організму: наявність хронічних вогнищ інфекції (холецистит, тонзилит, пієлонефрит, одонтогенна інфекція тощо), загальне переохолодження і перегрівання, перенапруження, ендокринні порушення, ВІЛ/СНІД, променева терапія, хіміотерапія.
• Фактори, що пригнічують резидентну флору шкіри і знижує мікробну захист шкіри: часте миття, особливо антибактеріальними засобами (дисбактеріоз шкіри ), що дозволяє транзиторної флори закріплюватися.

3

Визначення фурункула

Фурункул (від лат.furunculus) — гостре гнійно-некротичне запалення волосяного фолікула, прилеглій сальної залози і навколишніх тканин із залученням в процес усіх шарів шкіри, у т. ч. дерми і підшкірно-жирової клітковини. Фурункул можна розглядати як ускладнений перебіг інший стафілококової піодермії — фолликулита.

Поява двох і більше фурункулів одночасно і рецидивуючий поява фурункулів на тілі з невеликим часовим проміжком називають фурункульозом.

Збудником захворювання є стафілокок (staphylococcus aureus) коагулазопозитивный (рідше інші гноєтворні бактерії). Збудник володіє високою патогенністю завдяки ферментам (естерази, протеїнази, колагенази та ін), які з легкістю ушкоджують поверхню шкіри. За рахунок розплавлення шкірних структур збудник проникає в глиб і викликає виражену запальну реакцію.

Зараження золотистим стафилококом частіше повітряно-крапельне від назофарингеальных носіїв (людей, у яких стафілокок живе в носоглотці, але не викликає проявів хвороби), або внаслідок мікротравм, носіння заражена стафілококом одягу. Фурункул може знаходиться на будь-якій ділянці тіла, де є волосяні фолікули з сальними залозами. Часто фурункул вражає шкіру ніг (сідниці, стегна), рідше – рук. Також зрідка зустрічається і в зовнішньому слуховому проході вуха. Особливо небезпечною локалізацією вважається фурункул на обличчі. Чоловіки хворіють частіше за рахунок частого травмування шкіри під час гоління.

Фурункул проходить певну еволюцію від поверхневої стафілодермія до глибокого ураження шкіри. Клінічний фурункул виглядає як щільний болючий вузол діаметром 1-2 см, шкіра на сайті гіперемована (червона через запалення ), в подальшому в центрі вогнища гіперемії формується некротичний стержень, який потім відривається, і рана гоїться з формуванням невеликого рубця.

Якщо весь вузол разом з некротичним стержнем піддається гнійного розплавлення, утворюється абсцес, який і називають абсцедирующим фурункулом. Зазвичай хворий звертається за медичною допомогою вже на стадії гнійного розплавлення.

4

Еволюція фурункула

Остіофоллікуліт, фолікуліт, фурункул, а в деяких випадках і така важка піодермія як карбункул — послідовні стадії одного процесу. Основний збудник цих захворювань один — золотистий стафілокок.

Остіофоллікуліт — гостре гнійне запалення устя волосяного фолікула, тобто самої поверхневої його частини. Виглядає це, як невелика пустула — пляшечку з гнійним вмістом.

Величина пустули порівнянна з розміром шпилькової головки. У центрі пустули пронизує волосок, оточений віночком гіперемії. Остифолликулит буває одиночним або множинним. При неадекватному лікуванні остіофоллікуліт переходить в фолікуліт.

Фолікуліт — гостре гнійне запалення середнього і нижнього сегментів волосного фолікула. Відрізняється від остиофолликулита глибиною ураження. Запалення обмежується тканиною поруч з фолікулом (перифолликулярная тканина).

Зовні фолікуліт – це гиперемичная папула, ділянку ураженої шкіри, що підноситься над здоровою. У його центрі може бути пустула. Папула через кілька днів або розсмоктується самостійно, або загнаивается і розкривається з утворенням точкової виразки. Якщо перифолликулярное розплавлення поширюється і вражає сальну залозу, утворюється фурункул.

Фурункул – більш глибоке ураження шкіри. Спочатку місце, де він формується, викликає хворобливі відчуття, що вже на стадії фолликулита допомагає передбачити перебіг запалення.

Іноді фурункул розвивається без появи пустули і проходить у своєму плині ряд стадій:

1. 1. Стадія інфільтрації.
2. 2. Стадія формування і відторгнення гнійно-некротичного стрижня.
3. 3. Стадія рубцювання.

5

Стадія інфільтрації

В товщині шкіри з’являється хворобливе ущільнення – вузол. Над вузлом з’являється гіперемія (почервоніння). У центрі інфільтрату (тобто скупчення бактерій і імунних клітин, які вже почали боротьбу) стирчить волосся. Протягом 24-48 годин може сформуватися пустула.

На цій стадії фурункул іноді розсмоктується сам при виражених гнійних процесах — це так званий сухий фурункул. В іншому випадку інфільтрат переходить до наступної стадії.

6

Стадія гнійно-некротичного стрижня

Волосяний фолікул і прилеглу сальна залоза піддаються гнійного розплавлення. Зона гіперемії збільшується. Інфільтрат ще більше піднімається над рівнем шкіри, в центрі під тонкою від запалення шкірою починає проглядатися сіро-зелена маса — гнійно-некротичний стрижень. Біль стає сильнішою.

Передчасна спроба видавити стрижень може призвести до поширення гнійного розплавлення по тканинах і, як наслідок, до абсцесу і ускладнень.

Іноді фурункул супроводжує загальна симптоматика: головний біль, субфебрильна температура (37-38). Чим виражено запалення, тим більше і сильніше вона проявляється. Особливо це стосується абсцедирующего фурункула.

7

Стадія рубцювання

Гнійно-некротичні маси відторгаються, і утворюється невеликий дефект в шкірі, який заміщується сполучною тканиною. Формується рубець. За наявності множинних рубчиків після фурункулів і активності процесу лікар може діагностувати фурункульоз.

8

Особливості локалізації на обличчі

Особливої уваги заслуговують фурункули з локалізацією на обличчі, особливо в області носогубного трикутника – напередодні носа. Клінічно фурункули особи можуть протікати дуже важко. З самого початку фурункул на обличчі потребує лікування.

Зважаючи можливих важких системних ускладнень місцевим лікуванням не обмежуються – призначають системні антибіотики. Хворі повинні дотримувати постільний режим; необхідно обмежити раціон.

9

Ускладнення фурункула

Протягом фурункула нерідко ускладнюється. Особливо часті ускладнення при самостійних спробах видавити гній. Будь-яке ускладнення перебігу фурункула є сигналом до екстреним зверненням за медичною допомогою. Лікувати ускладнення будинку ні в якому разі не можна.

10

Лімфангіт і лімфаденіт

Червоні смуги, які йдуть від фурункула, говорять про приєднання лімфангіта — запалення лімфатичних судин. Збільшення і болючість при пальпації регіонарних (сусідніх) лімфатичних вузлів — про приєднання лімфаденіт (запалення лимфатичеких вузлів).

Лімфангіт і лімфаденіт — прояв генералізації запального процесу. Вони сприяють погіршенню загального стану хворого.

11

Абсцедирування. Перетворення звичайного фурункула в абсцедирующий

Коли на місці фурункула визначається куляста припухлість, при натисканні відчувається розм’якшення під пальцем (симптом розм’якшення м’яких тканин), а з ранки при натисканні надходить незначна гнійне відокремлюване, можна говорити про те, що перебіг фурункула ускладнилося асбцессом. В такому випадку консервативним лікуванням не обійтися: необхідно розкрити і вичистити вміст абсцесу, призначити системні антибіотики.

Абсцес — носить відокремлений характер гнійного розплавлення, незважаючи на великі обсяги поразки в порівнянні із звичайним фурункулом. При неправильному лікуванні ситуація може погіршитися і відмежований процес перейде в флегмону.

12

Флегмона

У випадку з фурункулом, флегмона — ускладнення абсцесу, гостре розлите гнійне розплавлення м’яких тканин, аж до ураження м’язів і кісток.

Вимагає термінового хірургічного лікування, призначення потужної антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії, спрямованої на елімінацію гнійного вмісту, відновлення нормальної анатомії, попередження системних ускладнень.

13

Остеомієліт

При залученні в запальний процес кісток розвивається остеомієліт — гнійно-некротичне розплавлення кістки і кісткового мозку. Рідко ускладнює перебіг фурункула, найбільш характерно для його локалізації на обличчі над гілкою кістки нижньої щелепи.

Потребує тривалого консервативного та хірургічного лікування. Нерідко захворювання стає хронічним, оскільки повністю елімінувати збудник з кістки вельми проблематично.

14

Тромбоз кавернозного синуса

При локалізації фурункула на обличчі, особливо в області носогубного трикутника, велика ймовірність тромбозу кавернозного синуса — стану, коли під впливом запалення в оболонковій структурі кровоносної системи мозку формується тромб, перешкоджаючи відтоку крові від головного мозку.

Велика ймовірність прогресії захворювання з розвитком менінгіту і сепсису. Дуже високий відсоток летальності. Всі хворі з локалізацією фурункула на обличчі підлягають стаціонарному лікуванню в стінах лікарні з призначенням масивної антибіотикотерапії.

15

Сепсис

Зараження крові (сепсис) — важка системна запальна реакція організму на інфекційний процес: на проникнення збудника, продуктів його життєдіяльності і токсинів у системний кровотік, як наслідок, розвиток гіперергичного (надмірного) імунної відповіді у формі “цитокинового шторму” (потужний викид запальних факторів в крові, які в нормі спрямовані на боротьбу зі збудником, але при їх надмірному кількості посилюють стан пацієнта).

Вимагає екстреної антибіотикотерапії, нерідко у відділенні реанімації. Щоб лікування було успішним, необхідно повністю елімінувати первинний осередок інфекції, інакше можливий метастатичний рознос гнійного розплавлення на внутрішні органи.

16

Діагностика фурункула. Диференціальна діагностика

Діагностика не становить труднощів за зовнішнім клінічним проявам фурункула. Необхідно диференціювати з деякими іншими станами.

Диференціальна діагностика представлена не вся, деякі рідкісні стану (скрофулодерма, множинні абсцеси новонароджених та ін) діагностувати без лікаря не вийде.

17

Фурункульоз

У різних місцях тіла утворюються множинні фурункули. Всі вони знаходяться на різних етапах розвитку.

Лікування кожного з них за звичайною методикою, про яку буде сказано нижче, але також необхідно призначення системної імунокоригуючої терапії, антибіотиків дилтельного дії (депо-препарати).

18

Гідраденіт

Гнійне запалення апокринной потової залози. Для гидраденита характерна певна локалізація, де найбільш представлені потові залози: пахвові западини, пахова область. Інші локалізації більш рідкісні.

Зазвичай гідраденіт виглядає, як великий запальний вузол, досить швидко вскрывающийся з утворенням великої кількості гною. На відміну від фурункула при гидрадените не йде формування некротичного стрижня.

Фактори, що призводять до гидрадениту: травматизація, незвична зміна засобів особистої гігієни. При рецидиві необхідно відмовитися від твердих форм дезодорантів та антиперспірантів, потрібна системна иммунокоррегирующая терапія.

19

Карбункул

Конгломерат фурункулів, злилися воєдино. Проходить ті ж стадії, що і фурункул.

Висока частота сепсису, тому вимагає хірургічного лікування з повної санації гнійного вогнища, призначення системних антибіотиків. Виглядає карбункул, як множинні багатокамерні абсцеси, шкіра поцяткована некротичними стрижнями і має вигляд “сита”.

20

Лікування

Неосложеннные фурункули лікують тільки консервативно. При лікуванні не можна застосовувати зігріваючі компреси, мазі з зігріваючим ефектом, у т. ч. мазь Вишневського. Це сприяє поширенню гнійної інфекції.

На стадії інфільтрації без підвищення температури тіла і реакції з боку регіонарних лімфатичних вузлів призначають 50% іхтіол (на обличчя не вище 20%), УВЧ, сухе тепло. Можливе застосування волого-висихаючих пов’язок із спиртом 40%. Після відторгнення некротичного стрижня можна застосовувати мазі з антибіотиками (левомеколь).

При локалізації на обличчі, особливо в області верхньої губи і носогубного трикутника, необхідні постільний режим і системна терапія антибіотиками. Хірургічне лікування фурункулів на обличчі підвищує ризик тромбозу кавернозного синуса, тому операція проводиться індивідуально за показаннями.

При абсцедуванням лікування хірургічне. Необхідно розкрити абсцес і санувати порожнину розчинами антисептиків. Необхідна системна антибіотикотерапія. Абсолютне показання до призначення антибіотиків — високий ризик бактеріємії, наприклад, у хворих зі зниженим імунітетом.

21

Висновок

В сучасних умовах раннє (місцеве і загальне застосування антибіотиків — запорука успішного лікування ускладнених фурункулів. Слід розуміти, що антибіотики тільки прискорюють одужання, але у випадку з абцедирующим фурункулом необхідно хірургічне лікування.

При локалізації фурункула на обличчі на будь-якій стадії навіть без абсцесу потрібна госпіталізація хворого на стаціонарне лікування у зв’язку з високим ризиком ускладнень.