Хребет

Хребет (columna vertebralis; синонім хребетний стовп). Є осьовим скелетом, складається з 32-33 хребців (7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових, сполучених в крижі, і 3-4 куприкових), між якими розташовані 23 міжхребцевих дисків.

Типовий хребець має тіло і замикаючу хребцевий отвір дугу, від якої відходять остистий, два поперечних, два верхніх і два нижніх суглобових відростків. Тіла хребців складаються з губчастої речовини, покритого шаром компактної кістки. Вони розрізняються за формою, кривизні верхніх і нижніх поверхонь, висоті передніх і задніх відділів. Остисті відростки також відрізняються один від одного розмірами, формою і орієнтацією в просторі, вони обмежують розгинання П., особливо в грудному відділі. Всі, крім грудних, поперечні відростки включають злилися з ними рудименти ребер. В шийних хребцях в поперечних відростках містяться отвори, складові канал для проходження хребетних судин і нерва. Просторова орієнтація суглобових відростків хребців різних неоднакова. I і II шийні хребці (атлант і осьовий) мають особливу конструкцію, за рахунок якої, а також завдяки будові з’єднань між ними і з потиличною кісткою забезпечують рухомість голови у трьох площинах.

Форми зв’язків між хребцями включають всі основні види з’єднань. Всі тіла хребців, за винятком крижових, у дорослих розділені міжхребцевими дисками, що складаються з фіброзного кільця і драглистого ядра. Периферична частина фіброзного кільця утворена з платівок колагенових волокон, які мають спірально перекрещивающееся напрямок. Внутрішня частина кільця складається з волокнистого хряща. Волокна фіброзного кільця пов’язані з поверхнями тіл хребців, передній і задній поздовжніми зв’язками, а в грудному відділі — з внутрішньосуглобових зв’язками головок ребер. Від кісткової тканини тіл хребців міжхребетні диски відокремлені тонким шаром гіалінового хряща. Пластичне драглисте ядро містить багато аморфної міжклітинної речовини. розрідженого в центральній частині, у нижньому грудному і поперековому відділах воно дещо зміщене назад. Це анатомічне утворення виконує роль еластичного амортизатора. Міжхребетні диски складають у дорослого приблизно 1/4—1/5 довжини хребта.

Дуги кожної пари хребців з’єднані двома плоскими суглобами, жовтими зв’язками і розвиненим зв’язковим апаратом між остистими, поперечними відростками. Хребцеві вирізки країв дуг утворюють міжхребцеві отвори, крізь які проходять спинномозкові нерви і супроводжуючі їх судини.

Шийний і поперековий відділи П. вигнуті вперед (Лордоз), грудний і крижовий — назад (Кіфоз).

Методи дослідження

Хребет зазвичай досліджують у зв’язку з скаргами хворого на місцеві зміни, які можуть проявлятися больовим синдромом, деформацією або обмеженням рухливості. Кожна з скарг може ставитися до всьому хребту або певного його відділу. Іноді місцеві зміни мало виражені і приводом для дослідження П. є вторинні зміни, обумовлені порушенням функції спинного мозку або його корінців. Однак болі в спині далеко не завжди пов’язані з патологією П., вони нерідко відзначаються при ряді захворювань внутрішніх органів і при інших патологічних процесах. Деформація хребта чи інші його зміни можуть виникати при захворюваннях спинного мозку, його оболонок або корінців, наприклад бічне викривлення хребта є вторинним при сирингомієлії, поліомієліті.

Хребет досліджують у положенні хворого стоячи, сидячи і лежачи, як в спокої, так і в русі (голови, тулуба, кінцівок). Рівень ураження П. визначають шляхом відліку числа хребців від певних анатомічних орієнтирів або за спеціальною схемою. Так, поперечний відросток I шийного хребця розташований на поперечник пальця нижче верхівки соскоподібного відростка, поперечний відросток VI шийного хребця у дорослого знаходиться на рівні персневидно хряща (у дитини вище, у осіб старечого віку нижче). Остистий відросток VII шийного хребця зазвичай виступає дозаду і добре видно під шкірою при невеликому нахилі голови вперед, II грудної хребець знаходиться на рівні эпистернальной ямки, III грудної — на рівні нижнього краю лопаткової ості, VII грудної — на рівні нижнього кута лопаток, VIII — на рівні кута грудини, IX — на рівні з’єднання грудини з мечовидним відростком. Рівень II поперекового хребця відповідає нижній точці Х ребра, а IV поперекового — лінії, проведеної через верхні краї гребенів клубових кісток. I крижовий хребець лежить на рівні задненіжніх остей клубових кісток.

При огляді П. звертають увагу на поставу, особливості будови тулуба. Спеціальний маркуванням, наприклад жирним крейдою або барвником, або поглядом (при достатньому досвіді дослідження П.) відзначають лінію остистих відростків (серединна борозна спини), нижні кути лопаток, гребені клубових кісток, бічні контури талії і шиї, положення надпліч, відхилення міжсідничної борозни від вертикалі. При огляді остистих відростків виявляють їх випинання; різке випинання одного відростка щодо інших у нормі не зустрічається. Оглядаючи спину, звертають увагу на рельєф м’язів, розташованих поряд з хребтом.

Обмацування П. дозволяє доповнити дані огляду (наявність або відсутність деформації), визначити локалізацію, ступінь і характер хворобливості. Слід пам’ятати, що в нормі остистий відросток II поперекового хребця більше виступає дозаду, ніж сусідні остисті відростки. Для виявлення болючості при натисканні на остистий відросток ставлять на нього великий палець і тиснуть, переходячи від вище розміщеного нижче розташованому відростка. При патологічному процесі, вовлекающем суглобові і поперечні відростки, відзначають біль при натисканні в паравертебральних точках по лінії, що йде паралельно остистим відросткам на 1,5—2 см в боці (у поперековому відділі на 2-3 см). Для виявлення болю іноді використовують постукування: по остистих відростках, натиснення на них збоку і інші спеціальні діагностичні прийоми, наприклад тиск по осі П. (на голову або на плечовий пояс). При обмацуванні відзначають також напруга м’язів, розташованих поряд з хребтом, т. до. більшість травм і захворювань П. супроводжується підвищенням м’язового тонусу. Обмацування передній поверхні П. на рівні трьох — чотирьох верхніх шийних хребців здійснюють через рот, зазвичай вказівним пальцем. На рівні персневидно хряща перед грудино-ключично-соскоподібного м’язом промацують горбок VII шийного хребця. У худих людей при бімануальній пальпації живота доступні обмацуванню тіла поперекових хребців. Крижовий і куприковий відділи П. спереду пальпуються через пряму кишку.

Згинання П. більшою мірою відбувається за рахунок його поперекового відділу, в значній мірі — шийного і відносно невеликий — грудного. У шийному відділі П. воно проявляється згладжуванням існуючого в нормі лордозу. Рухливість П. змінюється з віком і залежить від конституції.

В амбулаторній практиці зручно використовувати стандартні прийоми з метою визначення амплітуди рухів у різних відділах П. Так, вимірюють відстань від підборіддя до грудини при нахилі голови вперед і назад. При нахилі голови в бік вимірюють відстань від мочки вуха до надпліччя, наприклад: кромиального відростка лопатки (плечовий пояс розслаблений). При згинанні тулуба вперед кінчики пальців або долоні повинні стосуватися підлоги, якщо хворий стоїть, розігнувши коліна. Це в нормі легко вдається в дитячому і юнацькому віці, а у осіб старечого віку при виконанні такого завдання згинаються коліна. Для оцінки сумарної величини згинання П. при його обмеження вимірюють відстань від підлоги до кінчиків пальців. Асиметрію бічних рухів П. легко встановити при нахилах тулуба у бік. Для оцінки амплітуди бічних рухів вимірюють відстань від підлоги до кінчиків пальців руки, яка як би ковзає на боці нахилу по зовнішній поверхні стегна. Амплітуда ротаційних рухів добре видно зверху: в шийному відділі — за положенням голови, в поперековому відділі П. — плечового поясу. Нерідко для оцінки рухливості П. використовують клінічний тест Шобера. При дослідженні грудного відділу від остистого відростка VII шийного хребця відраховують 12 хребців (близько 30 см) в положенні стоячи, при нахилі вперед у нормі ця відстань збільшується на 8 см. При дослідженні поперекового відділу вимірюють відстань між I і V поперековими хребцями (близько 10 см); після згинання тулуба ця відстань збільшується у дорослих на 4-6 см. Для більш точного визначення рухливості П. використовують спеціальний прилад — гоніометр . Важливу роль у дослідженні П. відводять рентгенографії, у т. ч. з рентгеноконтрастні речовини, томографії та ін.

Патологія

Вади розвитку. Серед вад розвитку П. зустрічаються клиновидні хребці і полупозвонки (комплектні і додаткові), розщеплення хребців з утворенням так званих бабочковидных хребців, синостоз тіл хребців, дуг, суглобових відростків або їх недорозвинення. У грудному відділі вади розвитку хребців, як правило, поєднуються з вадами розвитку ребер (зменшення їх числа, синостоз), що посилюють деформацію грудної клітки, що знижують її обсяг та екскурсію. Лікування спрямоване на підтримання рухомості П. і поліпшення екскурсії грудної клітки (ЛФК, плавання).

У шийному відділі важким пороком є зменшення кількості хребців, їх синостоз з утворенням єдиного кісткового блоку.

Вроджені клиновидні хребці в грудопоперекового відділу можуть бути причиною важкого кіфозу або сколіозу. Розщеплення дуг хребців у попереково-крижовому відділі зустрічається часто і відноситься до варіантів нормальної осифікації. В інших відділах хребта їх вважають ознакою патологічного розвитку.

У попереково-крижовому відділі розщеплення тіл хребців і дуг може поєднуватися з вадами розвитку спинного мозку та його корінців (мієлодисплазія, спинномозкова грижа), які супроводжуються трофічними порушеннями, парезами, контрактурами і деформаціями нижніх кінцівок, розладами функції тазових органів.

Так звані перехідні хребці являють собою прикордонні хребці одного відділу хребта, за морфологічними ознаками подібні з хребцями іншого відділу. При цьому спостерігається відповідне зменшення або збільшення числа хребців сусідніх відділів. У шийному і грудному відділах вони клінічно не проявляються. У попереково-крижовому відділі перехідні хребці (сакралізація і люмбалізація) нерідко сприяють ранньому розвитку дистрофічного процесу в П. Частіше зустрічається сакралізація V поперекового хребця. Вона зазвичай характеризується подовженням і розширенням поперечного відростка з однієї або двох сторін (неповна форма перехідного хребця), деформацією поперечного відростка, яке з’єднується з бічними масами крижів допомогою хряща або сполучної тканини. Кісткове з’єднання перехідного хребця зазвичай не є ом болю, а в хрящевом і сполучнотканинному може розвиватися остеоартроз, що супроводжується болями. Люмбалізація зустрічається рідко.

Діагностика вад розвитку П. потребує проведення рентгенологічного дослідження. Знімки роблять у двох проекціях, а при підозрі на перехідні хребці виконують рентгенографію двох суміжних відділів хребта.

Пошкодження П. зустрічаються рідше ушкоджень кінцівок, але частіше є більш важкими. Пошкодження П. виникають при різних травмах: при падінні з висоти на ноги, сідниці, на голову, на спину, при падінні тяжкості на зігнуту спину, при ударі в груди, в спину, в момент різкого (раптового) повороту голови або корпусу.

Пошкодження П. класифікують за характером пошкодження і анатомічної локалізації. Розрізняють забиття, розтягнення П., розриви зв’язок П., підвивихи і вивихи, переломовивихи, переломи, поранення П., які можуть локалізуватися в шийному, грудному, поперековому, крижовому і копчиковую відділах П. Пошкодження П. можуть бути ізольованими, множинними (декількох хребців) або комбінованими (наприклад, поєднання перелому дужок, суглобових і поперечних відростків). Зустрічаються травми П., що не супроводжуються порушенням функції спинного мозку і його корінців і поєднуються з їх пошкодженням або порушенням функції. Деякі види пошкоджень П. призводять до порушення його стабільності (так звані нестабільні пошкодження П., наприклад переломовивихи шийних хребців), в цих випадках, як правило, ушкоджується і спинний мозок. По локалізації в структурах П. розрізняють ушкодження міжхребцевих дисків, зв’язок і хребців. Травма диска може бути ізольованою, якщо внаслідок дії зовнішньої сили виникла грижа диска, або поєднуватися з порушенням цілості інших структур хребта, наприклад перелом тіла хребця супроводжується крововиливом в сусідні диски.

Удари П. виникають при прямому додатку травмуючої сили. Вони можуть призводити до пошкодження тільки м’яких тканин (легкі удари) або супроводжуватися неврологічними розладами, зумовленими травмою спинного мозку (важкі забої). При легких ударах П. відзначають місцеву розлиту припухлість, крововилив, незначне обмеження рухливості П. і болючість при пальпації. На відміну від більш важких ушкоджень П. (наприклад, переломів) осьове навантаження на П. не супроводжується посиленням болю, відсутня деформація П. Для уточнення діагнозу проводять рентгенографію П. в прямій і бічній проекціях. Лікування легких ударів П. консервативне, його можна проводити в амбулаторних умовах. Здійснюють знеболювання місця пошкодження, призначають спокій, місцево холод в перші кілька днів, а потім легкий масаж, ЛФК. Працездатність відновлюється зазвичай через 1-2 тижні, але якщо забій П. стався у осіб з остеохондрозом і особливо спондильозом, то больовий синдром може бути значно довшим. У таких випадках призначають комплекс лікувальних заходів, спрямованих на усунення болю, а потім на зміцнення м’язів, що підтримують хребет. До купірування больового синдрому обмежують навантаження на П., застосовують ортези (головотримач, поперековий бандаж тощо).

Розтягування П. частіше виникають у найбільш мобільних його відділах — шийному або поперековому. Дисторсію П. викликають форсовані руху, амплітуда яких перевищує фізіологічні межі рухливості, зазвичай руху, що поєднуються з поворотом. У шийному відділі П. нерідко зустрічається розтягнення, що виникає у водія чи пасажира автомобіля при відсутності підголівників в разі раптової зупинки внаслідок інерційного руху голови (механізм так званого удару батогом). При цьому відбуваються розтягнення і часткові надриви сумочно-зв’язкового апарату без помітних деформацій і стійких порушень функції П. Клінічно відзначаються біль у відповідному відділі П., вимушене положення, обмеження амплітуди рухів. Больовий синдром посилюється при рухах і пальпації.

Для винятку важких ушкоджень П. обов’язково проводять рентгенологічне дослідження. Лікування консервативне. Застосовують місцеву анестезію в точках максимальної болючості. При ушкодженнях шийного відділу для іммобілізації використовують м’який комір Шанца або інший головотримач (наприклад, з спіненого поліетилену). При розтягненнях поперекового відділу П. хворого укладають на щит, призначають постільний режим. Починаючи з 3-4-го дня після травми проводять фізіотерапію, з 2-го тижня — масаж, лікувальну гімнастику. Працездатність відновлюється через 2-4 тижні.

Розриви зв’язок П. як ізольоване ушкодження зустрічаються вкрай рідко, значно частіше вони спостерігаються при вивихах і переломовывихах. Також як і розтягування, вони зазвичай відбуваються в шийному і поперековому відділах П. Механізм травми непрямий. Зв’язки можуть розриватися при різкому згинанні П. або раздавливаться сусідніми остистими відростками при форсованому розгинанні. Клінічна картина дуже нагадує дисторсію. Свіжі ізольовані пошкодження задніх зв’язок П. супроводжуються локальної болем у спині, відповідної рівню розриву. Біль посилюється при рухах, особливо при розгинанні. При огляді іноді відзначають вибухання за рахунок гематоми над областю пошкодження. Пальпація різко болюча міжостистих проміжків в цій зоні. При пошкодженні міжостистих зв’язок виражена болючість виявляється при натисканні на міжостистими проміжок не по середній лінії, а дещо збоку від неї. Іноді вдається пропальпувати дефект ушкоджених зв’язок, а при повному розриві палець може майже вільно проникати між остистими відростками. У свіжих випадках ізольованого розриву зв’язок розбіжності остистих відростків зазвичай не буває. Застарілі пошкодження зв’язок клінічно нагадують люмбаго, хворі скаржаться на підвищену стомлюваність м’язів спини. В подальшому можуть з’явитися ознаки порушення функції корінців спинного мозку за рахунок прогресування дистрофічного процесу в міжхребцевого диску на рівні ушкодження. Як правило, при клінічному обстеженні хворих з застарілими пошкодженнями зв’язок відзначають обмеження рухливості П., особливо його розгинання, а також болючість при пальпації і розширення межостистого проміжку (слабкість міжостистих зв’язок). У пізні терміни після травми надостных або міжостистих зв’язок клінічна картина нагадує остеохондроз. Для уточнення діагнозу проводять рентгенологічне дослідження — рентгенографію в прямій і бічній проекціях, функціональні профільні рентгенограми в положенні згинання і розгинання, рентгеноконтрастне дослідження (лигаментоспондилографию): термографію та ін.

Лікування свіжих розривів зв’язок П. консервативне. Його зазвичай починають в умовах стаціонару. При надходженні виконують місцеву анестезію пошкоджених зв’язок. Надалі її повторюють з інтервалом у 3-4 дні. Хворого укладають на щит на спину. При сгибательном механізмі травми в пошкодженому поперековому відділі створюють збільшений лордоз для зближення кінців розірваних зв’язок, а при разгибательном — забезпечують среднефизиологическое положення тулуба. Тривалість постільного режиму 4-6 тижнів, але на той же термін можна призначити корсет. Після стихання болю показано ЛФК, масаж і фізіотерапія. У пізні терміни після травми консервативне лікування зазвичай не дає ефекту. Якщо протягом 1 року після травми не вдається добитися одужання за допомогою консервативних заходів, то роблять операцію — пластику міжостистих зв’язок з Юмашеву — Силину. Постільний режим у післяопераційному періоді призначають на 2 тижні, з перших днів хворі займаються лікувальною гімнастикою. Протягом 8-10 тижнів обмежують нахили тулуба вперед. Працездатність відновлюється через 11-12 тижнів.

Вивихи хребців виникають під впливом значної травмуючої сили. Звичайно зміщення (дислокація) хребця спостерігається в найбільш рухомому шийному відділі П. Це пов’язано з особливостями його будови: горизонтальне напрям суглобових відростків шийних хребців, розтяжність сумочно-зв’язкового апарату, які в певних умовах призводять до їх зісковзуванню. У грудному відділі П. ізольований вивих хребців без переломів суглобових відростків не відбувається. У поперековому відділі П. повні вивихи хребців спостерігаються дуже рідко і супроводжуються переломами. При цьому спочатку відбувається перелом тіла або суглобового відростка, а потім вищерозміщений хребець, позбавлений опори, зісковзує і зміщується, розриваючи сумково-зв’язковий апарат.

Вивихи шийних хребців можуть відбуватися під дією зовнішньої травмуючої сили або активного скорочення м’язів. В залежності від ступеня зміщення в дуговідросткових суглобах розрізняють підвивихи (зсув не на всю довжину суглобової поверхні), верхівкові підвивихи (зміщення на всю довжину суглобової поверхні, верхівки суглобових відростків залишаються в зіткненні), зчепилися вивихи (нижні суглобові відростки зміщені у верхні хребцеві вирізки нижнього хребця). Залежно від ступеня нахилу зміщеного хребця при повному вивиху виділяють два типи передніх вивихів: перекидні вивихи (зміщений хребець нахилений уперед) і ковзаючі вивихи (без нахилу зміщеного хребця).

Останній тип вивиху значно частіше супроводжується пошкодженням спинного мозку, т. к. різко деформується хребетний канал.

Вивихи шийних хребців бувають односторонніми (або ротаційними) і двосторонніми. Двосторонній вивих I шийного хребця кпереди може статися при переломі зубовидного відростка II шийного хребця (так званий трансдентальный вивих), при розриві поперечної зв’язки атланта (транслигаментозный вивих), і при выскальзывании зубовидного відростка з-під поперечної зв’язки (перидентальный вивих). Ротаційні зміщення I шийного хребця можуть відбуватися внаслідок обертання навколо зубовидного відростка, у цьому разі в одному суглобі настає вивих уперед, а в іншому — до заду. Такі вивихи називають протилежними. Якщо вісь обертання проходить в одному з атлантоокципитальных суглобів, то виникає типовий ротаційний підвивих атланта.

В залежності від давності вивиху розрізняють свіжі (до 10 днів), несвіжі (до 4 тижнів) і застарілі (більше 4 тижнів) вивихи. Вивихи хребців можуть поєднуватися з ушкодженнями різних кісткових структур (тіл хребців, дужок, відростків) — переломовивихи. До таких пошкоджень П. відносять так званий лопаються перелом атланта (або перелом Джефферсона), множинні переломи дуг атланта зі зміщенням бічних мас в сторони по відношенню до виростків потиличної кістки і верхнім суглобових поверхонь II шийного хребця.

Клінічна картина при вивихах шийних хребців характеризується різко вираженим больовим синдромом, який виникає в момент травми. В деяких випадках хворі відзначають при пошкодженні хрускіт в шиї, іноді відчуття «потемніння в очах», «іскри в очах, запаморочення, що свідчить про порушення кровообігу в басейні хребтової артерії. При пошкодженні спинного мозку в момент травми зазвичай виникає іррадіює вниз по П. ів кінцівки біль. При ушкодженнях верхніх шийних хребців (як ускладнені, так і неускладнених) біль у шиї може іррадіювати в потилицю, при ушкодженнях середніх шийних хребців — в надпліччя і верхні кінцівки, при ушкодженнях нижніх шийних хребців — в межлопаточную область і верхні кінцівки. При вивихах шийних хребців з ушкодженням спинного мозку хворий зазвичай знаходиться у вимушеному положенні лежачи. Інші ушкодження шийного відділу П. супроводжуються вимушеним положенням голови. Так, при односторонньому підвивиху або вивиху голова повернута і нахилена в протилежний бік, при сцепившемся вивиху вона нахилена в бік вивиху і повернута в протилежний, при двосторонньому вивиху або підвивиху голова нахилена і зміщена (висунута) кпереди, при сцепившемся опрокидывающемся вивиху нахил голови вперед виражений дуже сильно, а при сцепившемся ковзному — голова нахилена назад.

Одним з важливих клінічних ознак ушкодження шийного відділу П. є нестійке положення голови. Розрізняють три ступені нестійкості голови: важку (голова не утримується відносно тулуба — так званий симптом гільйотини), середню (хворий утримує голову руками) і легку (хворий утримує голову напругою м’язів). Як правило, ступінь нестійкості відповідає тяжкості травми. Активні рухи в шийному відділі П. бувають порушені неможливі або обмежені) з-за болю. При пальпації визначають локальну болючість на рівні ушкодження, деформацію (наприклад, виступаючий остистий відросток або його зміщення у бік), збільшення відстані між остистими відростками, а при поєднанні вивиху з деякими переломами — кісткове крепітацію. Через рот на задній стінці глотки іноді можна намацати виступаючі тіла хребців (до рівня CIV). Відсутність деформації не означає, що вивих хребця не було, т. к. виник у момент травми підвивих міг впоратися самостійно. Хворого з підозрою на вивих шийного хребця обов’язково повинен оглянути невропатолог. Вирішальне значення для визначення типу дислокації хребця і рівня ушкодження мають результати рентгенологічного дослідження. Найбільш інформативні профільні рентгенограми, виконані в положенні невеликого нахилу вперед і назад (маніпулювати слід дуже обережно!). Для визначення співвідношення потиличної кістки, атланта і эпистрофея виробляють також спеціальний знімок через рот в прямій проекції. У нормі суглобові щілини між хребцями збільшуються каудально. Нерівномірність їх висоти або розбіжність суглобових відростків вказують на підвивих або вивих.

Усувають вивих хребця як можна швидше. Вправлення здійснюють одномоментно, шляхом скелетного витягання або оперативно. Попередньо виконують знеболення. Закрите одномоментне вправлення показано при свіжих вивихах (як ускладнені, так і неускладнених) на рівні CII—CVI,. При вивихах атланта для їх усунення зазвичай використовують витягування за голову петлею Глиссона, а при несвіжих сцепившихся вивихах показано їх вправлення методом постійного скелетного витягнення. Одномоментне ручне вправлення може проводити тільки досвідчений травматолог, оскільки існує велика небезпека вторинного ушкодження спинного мозку. Найбільш відомий спосіб вправляння Ріше — Гютера: з допомогою петлі Глиссона, яку скріплюють на рівні талії хірурга, проводять витягування по довжині. Потім голову відводять в сторону, протилежну вывиху, ротируют у бік вивиху і розгинають. Після вправлення свіжого вивиху для знерухомлення шийного відділу П. використовують м’який комір Шанца, а при схильності до рецидиву зміщення хребця накладають торакокраниальную пов’язку. Іноді для іммобілізації використовують шкіряний нашийник з розсувних розпіркою. Тривалість іммобілізації після закритого усунення вивиху від 4-6 тижнів (при подвывихах) до 8-10 тижнів (при вивихах).

Для відновлення працездатності зазвичай потрібно ще 2-4 тижні. В цей період призначають лікувальну гімнастику і масаж для зміцнення м’язів шиї. При ускладнених вивихах після їх усунення проводять витягання з допомогою петлі Глиссона. Застарілі вивихи вправляють методом постійного скелетного витягнення, рідше (при ускладнених вивихах) використовують форсований витягування. Надалі накладають на 10-12 тижнів торакокраниальную пов’язку, яку потім замінюють на м’який комір Шанца і ще близько 2 місяців проводять курс активного відновного лікування. При неускладнених вивихах працездатність відновлюється через 5-6 місяців. Прогноз щодо відновлення працездатності при ускладнених вивихах залежить від характеру ушкоджень спинного мозку і його корінців.

Оперативне виправлення вивихів шийних хребців виробляють при ускладнених свіжих вивихах, якщо є деформація хребетного каналу змістившимися структурами П., при рецидивах вивиху, а також при застарілих невправимых вивихах. Операція включає етап вправлення і етап стабілізації пошкодженого відділу П. (спондилодез).

Переломи. Розрізняють переломи остистих відростків, поперечних відростків, дуг і тіл хребців. Вони можуть бути ізольованими, сполучатися один з одним, супроводжуватися пошкодженням інших структур П., вивихом хребця (переломовивих). Можливі переломи П. без порушення та з порушенням функції спинного мозку. Особливу групу складають так звані нестабільні переломи хребта, тобто мають тенденцію до зміщення пошкодженого хребця. В більшості випадків переломи П. закриті, значно рідше відкриті (наприклад, в результаті ножового або вогнепального поранення). Нерідко переломи П. об’єднують по локалізації (наприклад, переломи шийного відділу П., переломи нижнього грудного відділу П., переломи верхнього поперекового відділу П.) на підставі подібних механізмах пошкодження, клінічної картини і лікування. Деякі види переломів П. називають по механізму їх виникнення, наприклад компресійні переломи тіл хребців, відривні переломи остистих відростків VII шийного і грудного хребців (так званий перелом землекопів, що виникає при різкій напрузі м’язів спини).

Переломи остистих відростків зустрічаються рідко, наступають внаслідок безпосереднього прикладання травмуючої сили, або надмірно інтенсивного скорочення м’язів (частіше трапецієподібних та ромбовидних). При огляді відзначають локальну припухлість в зоні ушкодження, яка може збільшуватися в перші години після травми. Пальпаторно визначають патологічну рухливість зламаних відростків та їх різку болючість. При невеликому зсуві уламків може виявлятися кісткова крепітація. Розташовані в пошкодженій області м’язи зазвичай різко напружені, рухливість П. значно обмежена. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенографії. Лікування консервативне, включає місцеве знеболювання, постільний режим (лежачи на спині) близько 1 місяця, після стихання болю — ЛФК, фізіотерапію. При вираженому больовому синдромі призначають корсет (при переломах остистих відростків поперекових або нижніх грудних хребців) або торакокраниальную пов’язку (при переломах розташованих вище хребців). Працездатність відновлюється зазвичай через 6 тижнів після травми. У разі неефективності консервативних лікувальних заходів (довгостроково існуючий больовий синдром) показано видалення уламка остистого відростка.

Переломи поперечних відростків хребців частіше виникають у поперековому відділі П. і носять відривний характер внаслідок різкого скорочення м’язів або обумовлені прямою травмою. Зустрічаються переломи одного відростка або декількох, розташованих з одного або з обох сторін. Переломи зі зміщенням зазвичай супроводжуються пошкодженням навколишніх м’яких тканин (м’язів, фасцій, судин та ін), що надалі нерідко ускладнюється великим рубцевим процесом зі стійким больовим синдромом. В окремих випадках ці переломи протікають з обширним крововиливом. Постійними симптомами є строго локалізована болючість в паравертебральной області при бічних рухах хребта, в т. ч. в протилежну сторону (симптом Пайра). Цей клінічний ознака перелому зазвичай зберігається до 2-3 тижні після травми. Крім того, в положенні лежачи на спині хворий не може підняти ногу на стороні пошкодження (так званий симптом прилиплої п’яти). Пасивна гіперекстензія ноги в тазостегновому суглобі викликає різкий біль у місці перелому із-за розтягування клубово-поперекового м’яза. Нерідкі відзначають також порушення функції поперекових корінців, зазвичай гіпер – або гипостезию. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенологічного дослідження. Іноді за відламки поперечних відростків хребців при цьому помилково приймають різні тіні, наприклад газ в кишечнику, тінь краю поперекових м’язів, що збереглися у дорослих ядра окостеніння відростків, додаткові ребра, обызвествленные лімфатичні вузли. Лікування консервативне. Місцево вводять розчин анестетика, призначають постільний режим при ізольованих переломах одного відростка на 2 тижні, а при множинних переломах до 4 тижнів. При рецидив больового синдрому повторюють введення місцево-анестезуючого засобу. По мірі стихання болю приступають до лікувальної гімнастики, при якій виключають повороти тулуба. Працездатність відновлюється через 1-2 місяці.

Переломи дуг зазвичай поєднуються з переломами інших структур хребців, зокрема їх тіл, остистих, поперечних і суглобових відростків. Частіше пошкоджуються широкі і недостатньо міцні дуги шийних хребців в результаті прямого удару або падіння на голову. При однобічному переломі дуги незначне зміщення; при двосторонньому переломі зламана дуга разом з остистим відростком, іноді і з суглобовим відростком, зміщується назад або вперед. Зсув уперед відбувається зазвичай при прямій травмі і супроводжується пошкодженням спинного мозку. При непрямому механізмі травми дуга зміщується назад. Всі варіанти переломів дуг хребців протікають з вираженим больовим синдромом, характерні вимушене положення голови, обмеження активних рухів. Для уточнення типу перелому проводять рентгенографію в стандартних і косих проекціях. При відсутності неврологічних порушень призначають постільний режим з легким витягом на петлі Глиссона або фіксацію торакокраниальной гіпсовою пов’язкою до 4 тижнів. У подальшому рекомендують носіння коміра Шанца або головодержателя зі спіненого поліетилену протягом 6-8 тижнів. Призначають ЛФК, масаж, спрямовані на зміцнення м’язів, фізіотерапію. Працездатність відновлюється через 3-4 місяці після травми. При нестабільних переломах дуг хребців показана оперативна фіксація, а при переломах зі здавленням спинного мозку — термінова операція для його декомпресії з наступною фіксацією шийного відділу хребта.

В особливу групу виділяють переломи верхніх шийних хребців. В області атланта ізольовано пошкоджуються його бічні частини (латеральні маси) і дуги, причому лінія перелому проходить частіше в місці борозни хребетної артерії. Пошкодження спинного мозку на цьому рівні відзначаються рідше, тому що тут досить широкий хребетний канал і міцні зв’язки, які перешкоджають зміщення уламків. Клінічно цей перелом виявляється ригідністю голови, болем в області шиї і (часто) в потилиці. Рухливість голови значно обмежена, іноді хворі підтримують її руками. Рентгенологічна діагностика утруднена, необхідний ретельний аналіз рентгенограм, виконаних як в стандартних, так і в косих проекціях. Нерідко діагноз встановлюють лише з допомогою томографії. При переломі бічній частині атланта можливий розрив хребетної артерії з летальним результатом. Лікування свіжих переломів консервативне. Якщо вдалася закрита репозиція, накладають гіпсову пов’язку з захопленням голови на 4-6 місяців. Нерідко на місці перелому формується несправжній суглоб, що супроводжується тривалим больовим синдромом. В цих випадках виконують оперативну фіксацію двох шийних хребців з потиличною кісткою.

В області осьового хребця найчастіше спостерігається перелом його зуба. В результаті відсутності стабільності в атлантоосевых суглобах може статися вивих атланта, особливо часто кпереди, що супроводжується здавленням спинного мозку. Клінічні симптоми перелому не типові. Найчастіше всією відзначають біль в потиличній області, захисну ригідність шийного відділу П. Іноді спостерігаються біль і утруднення при ковтанні. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенографії хребта, у т. ч. через рот. Лікування консервативне. Якщо не вдається одномоментна репозиція, використовують постійне витягування, наприклад з допомогою петлі Глиссона. Після вправлення накладають гіпсову пов’язку на 4-6 місяців, а потім на 2-3 місяці призначають комір Шанца або головотримач. Кісткова мозоль утворюється дуже повільно, іноді зуб повністю розсмоктується. У разі повторної раптової травми шийного відділу П. (навіть незначну) може відбутися вивих атланта. Деякі травматологи використовують для фіксації дистракційно-компресійні апарати, а при нестабільних переломах виконують оперативну фіксацію шийних хребців з потиличною кісткою.

Переломи тіл хребців є найбільш частими пошкодженнями П. Зазвичай переломи відбуваються в місці переходу рухомої частини П. в менш рухому — з’єднання шиї з грудною або грудного з поперековим Найчастіше пошкоджуються I, II, IV поперекові, XI, XII грудних і V, VI шийні хребці. Переломи тіл хребців можуть виникати в результаті непрямої (вплив сили по осі П.; різке і надмірне згинання П.; різке його розгинання; ротаційне вплив на П.) і прямої травми. Стабільність П. пов’язують зі станом так званих опорних комплексів хребетного стовпа. Виділяють передній (тіла хребців, передня і задня поздовжні зв’язки, міжхребетні диски) і задній (дугоотростчатые суглоби П., надостистые, міжостисті та жовті зв’язки) опорні комплекси. У забезпеченні стабільності провідну роль відіграє задній опорний комплекс. До нестабільних відносять переломи хребців з небезпечною тенденцією до зміщення в горизонтальній площині. Переломи тіл хребців без неврологічних порушень називають неускладненими, а з такими порушеннями — ускладненими.

Вплив травмуючої сили по осі П. (частіше випрямленої) призводить насамперед до пошкодження міжхребцевого диска — розривається фіброзне кільце і випадає драглисте ядро. Якщо ядро зміщується у бік хребетного каналу, то порушується функція спинного мозку та(або) його корінців. Більш значний вплив сили призводить до перелому замикальної пластинки з проникненням драглистого ядра в тіло хребця, руйнування його губчастої структури, в деяких випадках — до фрагментації (так званий вибуховий перелом). При цьому задній опорний комплекс залишається неушкодженим. При згинанні страждають переважно передні відділи хребців, відбувається їх компресія (клиноподібна деформація). У грудному і поперековому відділах П. ці ушкодження зазвичай стабільні, а в шийному частіше нестабільні, т. к. ушкоджуються структури заднього опорного комплексу.

В залежності від величини і напрямку дії травмуючої сили, а також пружності кісткової тканини спостерігаються різні переломи тіла хребця, аж до повного його руйнування. Так, невелика травма у осіб похилого віку з системним остеопорозом може призвести до значної компресії; легкий стрибок у дитини, що страждає недосконалим остеогенезом, може стати причиною перелому декількох хребців. Частина зруйнованих внаслідок перелому кісткових перекладин і кісткового мозку піддається травматичного некрозу, вираженість якого залежить як від ступеня ушкодження, так і від локалізації. Чим ближче до центру розташовується пошкодження тіла хребця, тим більш виражені некротичні зміни. При крайових переломах кісткові перекладини і кістковий мозок майже не піддаються некрозу, у зв’язку з чим відновлення структури ушкоджених хребців закінчується відносно швидко (за 3-4 місяці). Відновлювальні процеси в центрі тіла хребця йдуть значно повільніше. Перебудова кісткової структури ушкоджених хребців при осколкових (вибухових) переломах з інтерпозицією між відламками тканин міжхребцевого диска відбувається довше.

При компресійному переломі відзначаються біль у зоні пошкодження, скутість (фіксація П. в результаті напруги м’язів). У разі компресії грудних хребців нерідко в момент травми відбувається короткочасна затримка дихання. При огляді виявляють припухлість і гематому у відповідному відділі П., збільшення відстані між остистими відростками, а при значній ступені компресії тіла хребця — выстоящий заду остистий відросток. При натисканні на остисті відростки біль посилюється на рівні ушкодження. Часто згладжується лордоз. При вираженому больовому синдромі може спостерігатися симптом віжок (різке напруження м’язів спини). Нестабільні переломи та переломовивихи, як правило, супроводжуються порушеннями функції спинного мозку і його корінців. При переломах тіл хребців на фоні дистрофічних змін у хребті, наприклад остеохондрозу або спондильозу, відзначаються більш поширений і тривалий больовий синдром, нерідко біль і ознаки загострення патологічного процесу вище або нижче місця компресії. У ряді випадків через деякий час посттравматичний больовий синдром купірується, а на перше місце виступає предсуществовавший процес.

Провідне місце в діагностиці переломів тіл хребців посідає рентгенологічне дослідження. Найбільш інформативна рентгенографія в бічній проекції, але для розпізнавання супутніх ушкоджень обов’язкові обидві проекції (пряма та бокова).

При компресії I ступеня (легкої) висота тіла пошкодженого хребця на рентгенограмі зменшується не більше, ніж на третину, II ступеня (середньої тяжкості) — до половини, III ступеня (важка) — більш, ніж на половину. Так званого вибухового перелому властиві зниження висоти тіла хребця і його фрагментація, збільшення ширини хребця, порушення цілості замикальних пластинок, зменшення простору між хребцями. У дітей нерідко помилково діагностують компресійний перелом тіл хребців, якщо травма сталася на тлі кіфотичної деформації хребта, наприклад сімейних форм структурного кіфозу, остеохондропатії (хвороби Шейерманна — May); для уточнення діагнозу проводять томографію. У дорослих інколи складно встановити, який перелом тіла хребця (свіжий або старий) є причиною больового синдрому. У цих випадках використовують дані радіонуклідного дослідження (свіжий перелом характеризується підвищеним накопиченням радиофармацевтического препарату в зоні ушкодження).

Велике значення при переломах тіл хребців має своєчасна і правильно надана перша допомога. Її основним завданням є запобігання додаткової травми під час транспортування, перекладання та обстеження хворого, т. к. руху, особливо згинання, і осьове навантаження можуть призвести до ще більшого пошкодження хребта і спинного мозку. Потерпілого слід транспортувати на носилках із щитом, щоб виключити згинання, бокові та ротаційні рухи П. При надходженні в стаціонар необхідно забезпечити повну розвантаження П., попередити подальшу компресію пошкодженого хребця і створити сприятливі умови для його регенерації. З метою зменшення больового синдрому проводять місцеву анестезію зони пошкодження. Хворого укладають на постіль (зі щитом); для розвантаження П. рекомендують піднімати головний кінець ліжка і в залежності від рівня пошкодження застосовувати різні методи витягнення: петлю Глиссона, скелетну тягу за тім’яні горби, скуловые дуги (при пошкодженні шийного або верхнього грудного відділу П.), спеціальні лямки, ватно-марлеві кільця. Набув поширення також метод фіксації пошкодженого відділу П. з допомогою дистракційно-компресійних апаратів.

Поряд з витягом здійснюють реклинацию. Її проводять, поступово збільшуючи висоту валиків, подкладываемых під область клиноподібної деформації, або за допомогою спеціальних механічних пристосувань, наприклад щита-реклинатора Каплана, механічної реклинационной установки Церлюка, гамака для реклинации поперекових хребців. Реклинация сприяє відновленню фізіологічного лордозу, натягнення передньої поздовжньої зв’язки і відповідно веерообразному розтягування тіл хребців. Реклинация зазвичай ефективна при свіжих переломах (I—II ступінь компресії); якщо її починають через 2-3 тижні то, як правило, усунути клиноподібну деформацію не вдається. Темп, з яким збільшують ступінь реклинации, залежить від характеру больового синдрому. Якщо перелом стався на тлі дистрофічних змін у П. зі стійким больовим синдромом, то деформацію усувають повільніше, а в ряді випадків взагалі не проводять (наприклад, якщо в процесі реклинации з’являються ознаки здавлення корінців спинного мозку). При переломах тіл хребців у осіб похилого віку або страждають захворюваннями, при яких знижена міцність кісткової тканини (наприклад, системний остеопороз), при наявності протипоказань до тривалого постільної режиму (наприклад, при захворюваннях дихальної, серцево-судинної систем зі схильністю до декомпенсації) деформації хребців не усувають, а (при стабільних неускладнених переломах) обмежується короткочасним постільною режимом до моменту купірування больового синдрому.

Одночасно з витягом і реклинацией при компресійних переломах тіл хребців (I—II ступеня) застосовують функціональне лікування, яке найбільш ефективно при неускладнених компресійних переломів тіл грудних і поперекових хребців. Його основним принципом є створення природного м’язового корсета з допомогою спеціальних фізичних вправ, масажу м’язів спини і живота.

При неускладнених неврологічними розладами компресійних переломах не втратив своєї актуальності так званий функціональний метод лікування, розроблений Ст. Ст. Гориневской і Е. Ф. Древинг (1939), при якому ЛФК, застосовувана за диференційованими методиками, є головним і по суті єдиним методом терапії та реабілітації хворих з настільки важкою патологією. Методика ЛФК при цьому поділяється на три періоди у відповідності з клінічним перебігом перелому.

У першому періоді з метою нормалізації психоемоційного стану потерпілого і общегигиенического впливу на організм у вихідному положенні лежачи на спині горизонтально або на похилій площині з фіксацією за лямки в пахвовій області з 2-3-го дня після травми виконується комплекс спеціальних фізичних вправ. Спочатку комплекс містить 8-10 загальнотонізуючих вправ для дрібних і середніх м’язових груп кінцівок, які виконують, чергуючи з дихальними у співвідношенні 2:1, а з 6-7-го дня в роботу втягуються і великі м’язові групи. У ці ж терміни хворі навчаються ритмічним напруженням м’язів-розгиначів спини і черевної стінки в ізометричному режимі, чергуючи фазу напруги і розслаблення кожні 2, 3, 4 с (в ритмі довільного дихання). Заняття проводяться не менше 3 разів протягом дня по 10-15 хв. Враховуючи вираженість больового синдрому, величину компресії тіл хребців і вік хворих, на 7-10-й день хворі, не згинаючи спини, перевертається на живіт і з цього часу приступають до занять ЛФК за методикою другого періоду.

У другому періоді основним завданням ЛФК є нарощування сили і витривалості м’язів-розгиначів спини і черевного преса, тобто формування так званого м’язового корсету тулуба. На тлі загальнотонізуючих і дихальних вправ у вихідних положеннях лежачи на спині і животі, а до кінця місяця і стоячи на четвереньках, проводиться цілеспрямована тренування м’язів тулуба з використанням динамічних та статичних вправ зростаючої інтенсивності.

Заняття проводяться 3-4 рази в день за 30-40 хв. Критерієм функціональної готовності для переведення хворих у вертикальне положення є можливість утримання протягом 30-45 з пози лежачи на животі з піднятою над площиною ліжку головою, плечима і обома ногами. Така можливість з’являється зазвичай на 4-6-му тижні, коли хворі з вихідного положення лежачи на животі або стоячи рачки, не згинаючи спини, піднімаються на ноги і коштують протягом 1-3 хв, поступово адаптуючись до вертикальній позі.

У ці терміни хворі навчаються навичкам стійкої ходьби, опановують вправами третього періоду, після чого виписуються із стаціонару на амбулаторне відновлювальне лікування в умовах поліклініки або спеціалізованого реабілітаційного центру.

У третьому періоді завданнями ЛФК є подальше формування м’язового корсету тулуба, відновлення рухливості П., адаптація до побутових і виробничих навантажень, медична та професійна реабілітація хворих. Заняття ЛФК повинні бути достатньої інтенсивності і проводитися не менше 3 разів на день по 40-45 хв. В цьому періоді вперше виконують бічні нахили і згинання тулуба по амплітуді, не викликають болю в області перелому. Критерій функціонального стану для перекладу в положення сидячи — безболісна ходьба протягом 2-3 год, що зазвичай досягається не раніше 3-4 місяці після травми.

Непрацездатність у осіб, які займаються легкою фізичною працею, при компресійних переломах з I—II ступенем компресії триває приблизно до 6 місяців. До важкої фізичної праці хворий з подібною травмою може повернутися не раніше ніж через 1 рік після перелому. Якщо функціональне лікування неможливо, наприклад у осіб з порушеннями психіки, які відмовилися займатися лікувальною гімнастикою, то після репозиції накладають реклинирующий корсет. Деякі травматологи призначають корсет спеціальної конструкції, що дозволяє проводити поступову реклинацию, наприклад за допомогою пневматичного пристрою. При компресійних переломах тіл хребців у дітей рекомендують ширше використовувати реклинирующий корсет, так як дитина в більшості випадків погано дотримується необхідний руховий режим розвантаження хребта. Але паралельно з цим обов’язково призначають функціональне лікування.

При стабільних переломах зі значною клиноподібною деформацією тіл хребців (компресія III ступеня) у нижньому грудному або поперековому відділах П. вдаються до одномоментної репозиції — виробляють максимальне форсоване розгинання хребта. При цьому розтягується передня поздовжня зв’язка, яка щільно зрощена з тілами хребців, в результаті чого пошкодженого тіла хребця повертається його нормальна циліндрична форма. Цей метод протипоказаний особам літнього віку, які страждають важкими супутніми захворюваннями, а також при экстензионных (розгинальних) переломи з ушкодженням структур заднього опорного комплексу, при переломах дуг, суглобових відростків, пошкодженні передньої стінки хребетного каналу, травматичних спондилолистезах. Репозицію виконують під загальною або місцевою анестезією зазвичай через 8-10 днів після травми. Надалі використовують функціональний метод лікування або накладають гіпсовий корсет, який повинен виконувати реклинирующую функцію. Для цього необхідно, щоб корсет мав три точки опори: грудина, лобковий симфіз та поперековий відділ хребта в зоні поперекового лордозу. Опора повинна здійснюватися на крила клубових кісток. При цьому спина хворого залишається вільною, що дозволяє займатися лікувальною гімнастикою, виконувати масаж і фізіотерапевтичні процедури у період іммобілізації. Стояти в корсеті хворому дозволяють приблизно через 1 тиждень після одномоментної репозиції, якщо регресує больовий синдром. Тривалість іммобілізації в цьому випадку не менше 4 місяців. Тривалість непрацездатності осіб, професія яких не пов’язана з фізичним навантаженням, становить 4-8 місяців, при легкому фізичному праці — 8-12 місяців, а при важкому — не менше 12 місяців.

Переломи тіл хребців верхньої та середньої третини грудного відділу П. зазвичай не супроводжуються значною деформацією. Спроби розправлення компримированных кісткових структур, як правило, неефективні. Лікування включає режим розвантаження П. і лікувальну гімнастику, а приблизно через 3-4 тижні після травми масаж м’язів спини. При компресійних переломах тіл шийних хребців використовують також витягнення, поступову реклинацию і фіксацію. При флексиоином переломі тягу здійснюють по осі П. заду, а при экстензионных — кпереди. Приблизно через 4-6 тижнів накладають торакокраниальную пов’язку на 2-3 місяці, а потім — комір Шанца.

При важких деформаціях П. в результаті переломів тіл хребців ряд травматологів воліє оперативне лікування. Проводять фіксацію реклинированных хребців із створенням заднього спондилодезу. Показаннями до подібних втручань вважають: різко виражену клиноподібну деформацію, осколкові переломи з супутніми ушкодженнями міжхребцевих дисків, нестабільні переломи та переломовивихи, переломи з порушення цілості передньої стінки хребетного каналу. В умовах деяких спеціалізованих клінік виконують передні стабілізуючі операції, наприклад передній корпородез, дискектомію з впровадженням трансплантата в простір між хребцями, часткове або повне заміщення хребців трансплантатом. Терміни відновлення працездатності та особливості рухового режиму в післяопераційному періоді залежать від характеру ушкодження та особливостей оперативного втручання.

Результатом більшості переломів тіл хребців, особливо при значній ступеня компресії, неповної реклинации або ранньою осьовому навантаженні і неповноцінному функціональному лікуванні, є посттравматичний деформуючий спондильоз і кіфотична деформація, які порушують нормальну біомеханіку П., що створює умови для прогресування дистрофічних змін в неушкоджених відділах П. Практично повне відновлення функції П. можливо у дітей і осіб молодого віку при невеликій ступеня компресії. Для попередження пізніх ускладнень рекомендуються систематичне санаторно-курортне лікування та дотримання заходів, спрямованих на профілактику прогресування дистрофічного процесу в хребті.

Захворювання П. нерідко супроводжуються його деформаціями. Викривлення в сагітальній площині називають або кіфозом (при опуклості назад), або лордозом (опуклість кпереди); викривлення у фронтальній площині — сколіозом. Ці деформації часто бувають проявами різних захворювань. Характер викривлення П. нерідко є патогномонічним симптомом тієї чи іншої патології (наприклад, багаторічний фіксований гострокутний кіфоз у грудному відділі — абсолютний ознака туберкульозного спондиліту).

Хвороба Шейерманна — May (юнацький кіфоз, остеохондропатический кіфоз) описана як асептичний некроз апофизов тіл хребців. Основною ознакою захворювання є кіфоз, однак при поперекової локалізації процесу кіфоз не виражений.

У перебігу процесу розрізняють три стадії. Перша стадія протікає, як правило, безсимптомно; лише випадково при рентгенологічному дослідженні виявляють незначну клиноподібну деформацію тіл хребців. Друга стадія відповідає появі перших ядер окостеніння апофизов тіл хребців. Клінічно виявляються кіфоз, вершина якого зміщена каудально, болючість при пальпації остистих відростків, обмеження нахилу корпусу вперед, оболонково-корінцеві симптоми. Рентгенографічно відзначають всі кардинальні ознаки остеохондропатії: плоско-клиноподібну форму тіл хребців із збільшенням дорсовентрального розміру, порушення цілості замикальних кісткових пластинок з утворенням вузлів Шморля, звуження диска. При третій стадії дещо зменшується клиноподібна деформація тіл хребців, але зберігається їх дорсовентральное подовження і сплощення, вирівнюються їх замикальних платівки, більшість вузлів Шморля зникає, звуження диска зберігається.

Дизонтогенетический процес в П. лікуванню не піддається, однак його хворобливі прояви (біль в спині, оболонково-корінцеві симптоми, обмеження нахилу корпусу) можуть бути зменшені за допомогою систематичної гімнастики, голкотерапії, витягування, фізіотерапії, водних процедур у вигляді теплого або контрастного душу, плавання.

Кокцигодиния (біль в області куприка) — нерідке явище у підлітків і дорослих.

Біль виникає і посилюється в положенні сидячи. При пальпації на рівні переходу крижів в куприк визначається виражена біль. На рентгенограмі в цьому відділі виявляють остеохондроз, іноді незначне зміщення куприкового хребця. Лікування консервативне: теплі ванни, фонофорез гідрокортизону, голкотерапія, лазерна терапія, свічки з беладони. При безуспішності консервативного лікування показано видалення куприка.

В області крижів можуть виникати запальні процеси, формуватися свищі, наприклад при нагноєнні тератоми. На рентгенограмі крижів патологія, як правило, не виявляється, а на фистулограмме визначається сліпо закінчується порожнину. Лікування визначається особливостями процесу. При рецидивах загострень і тривало не загоюються свищах показано висічення свищевого ходу разом з патологічними тканинами.

Гематогенний остеомієліт хребців зустрічається відносно нечасто, зазвичай діагностується пізно. Комп’ютерна томографія дозволяє виявити вогнище значно раніше, ніж рентгенографія. При наявності свища за кілька днів перед фистулографией в свищ уводять ферменти, які, розчиняючи гнійні пробки в норицевих ходах, роблять їх більш прохідними, а фистулограмму більш достовірною. Лікування включає антибактеріальну терапію і нерідко радикальне оперативне втручання.

Туберкульоз хребта — важке захворювання, діагностика і лікування якого проводяться в умовах спеціалізованого стаціонару.

Спондилолістез — зісковзування вищерозміщеного хребця відносно нижчого кпереди. Цьому сприяє спонділоліз — незрощення дуги з тілом хребця. Найчастіше спостерігається зміщення тіла V поперекового хребця. Клінічно захворювання проявляється насамперед болями, зниженням опороспроможності П. Діагноз безпомилково встановлюють з профільної рентгенограмі. У початковій стадії захворювання показане консервативне лікування, при прогрессированни — оперативна стабілізація хребта.

Пухлини та пухлиноподібні захворювання П. становлять від 2,5 до 9,4% пухлин та пухлиноподібних захворювань скелета. Різноманітність і достаток морфологічних структур, що входять до складу як окремого хребця, так і хребта в цілому, зумовлює велике різноманіття пухлинних уражень хребта.

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини, а також пухлиноподібні захворювання П. Доброякісні пухлини зустрічаються частіше інших первинних захворювань. Серед них найбільш часто (у порядку спадання частоти) діагностуються остеобластокластома (гігантоклітинна), хордома (доброякісна) і неврогенні пухлини (неврилеммомы і нейрофіброми), рідше — гемангіоми, остеоидная остеома та остеобластома, паростальная остеома, хондрома.

До найбільш частих злоякісних пухлин належать злоякісні хордомы, хондросаркомы, плазмоцитоми. Рідше зустрічаються остеогенна саркома, саркома Юїнга, фібросаркома.

Метастази злоякісних пухлин складають 2/3 всіх пухлинних уражень П. Найчастіше в П. метастазує рак молочної залози, аденокарцинома нирок, рак шлунка і кишечника, рак легені.

Переважною локалізацією доброякісних пухлин є крижі. Шийний, грудний і поперековий відділи П. уражуються рідше, але однаково часто. І якщо хордома і неврогенні пухлини в переважній більшості локалізуються в крижах, то остеобластокластома з однаковою частотою відзначається у всіх відділах хребта.

Злоякісні пухлини майже однаково часто вражають грудний, поперековий і крижовий відділи П. і значно рідше шийний. При цьому злоякісна хордома і хондросаркома частіше локалізуються в крижах, а плазмоцитома — в грудному відділі П. Нерідко уражаються кілька хребців.

Серед пухлиноподібних захворювань П. найбільш часто зустрічаються аневризмальные і «елітарні кісти», хвороба Педжета та кістково-хрящові екзостоз. Пухлиноподібні захворювання П. майже однаково часто виявляються в грудному і поперековому відділах і рідше в шийному і крижовому.

Клінічна симптоматика пухлин та пухлиноподібних захворювань П. залежить як від біологічних особливостей пухлини, так і від її локалізації та поширення на навколишні тканини та органи. У початкових стадіях захворювання симптоми довго залишаються неспецифичными, а такі пухлини, як гемангіома, паростальная остеома, неврилеммома, нейрофіброма і кістково-хрящові екзостоз, довгостроково протікають безсимптомно і нерідко є випадковою знахідкою при обстеженні з приводу інших захворювань.

Першим і провідним симптомом у більшості випадків є різні за характером і інтенсивності болю. Вони відзначаються практично всіма хворими. Непостійні, малоінтенсивні болю найбільш характерні для паростальної остеоми, доброякісних неврилеммом і нейрофибром, невеликих кістково-хрящових екзостозів. Переважно нічні болі, які проходять при прийомі анальгетиків, спостерігаються при остеоїдної остеома та остеобластоме. Різкі, виснажливі, частіше постійні болі турбують при злоякісних пухлинах. Загальна слабкість, розбитість, болі оперізуючого характеру притаманні мієломної хвороби. Резчайшая локальна болючість при пальпації характерна для остеоїдної остеоми і остеобластома.

Часто виникають ускладнення, що іноді такі грізні, як перелом хребця (хребців), компресія спинного мозку або його корінців.

Провідне місце в діагностиці пухлин П. займає рентгенологічний метод дослідження, при цьому загальноприйняті оглядова і прицільна рентгенографія, томографія в більшості випадків дають достатню інформацію про локалізації, протяжності, структурі патологічного процесу, іноді дозволяють виявити його співвідношення з оточуючими органами та тканинами.

Більшість пухлин характеризується тенденцією до инфильтративному росту, ураження всіх елементів хребця, а нерідко до переходу на сусідні хребці, ребро або крижово-клубових зчленування. Зменшення обсягу тіла хребця за рахунок його компресії відзначається при мієломі, еозинофільної гранульомі. Його збільшення, здуття характерні для гемангіоми, остеобластокластомы, неврогенних пухлинах, хвороби Педжета. При хрящових пухлинах виявляється їх плямисте звапніння. Обмежений склероз губчастої речовини спостерігається при хворобі Педжета, дифузний остеопороз — при мієломної хвороби. При цьому захворюванні досить часто зустрічається в паравертебральній зоні тінь, що нагадує натечник. Для гемангіоми характерний так званий гіпертрофічний остсопороз з потовщенням залишаються кісткових перекладин, що створює гратчастий тип перебудови.

Комплексне дослідження П. при підозрі на пухлину включає також контрастну мієлографію, ретропневмоперитонеум, ангіографію, радіонуклідне дослідження, комп’ютерну томографію, ядерно-магнітно-резонансну томографію, які дозволяють отримати вичерпну інформацію про локалізацію пухлини, її структурі, поширеності і взаєминах з оточуючими органами та тканинами. Велике значення для діагностики та визначення тактики лікування має пункційна біопсія.

Вибір методу лікування залежить не тільки від гістологічної будови пухлини, але і від локалізації та поширеності патологічного процесу, його взаємини з оточуючими органами та тканинами, стану хворого, чутливості або резистентності до променевого впливу, ступеня ризику оперативного втручання.

Показаннями до оперативного втручання є всі види доброякісних пухлин, вторинні хондросаркомы з кістково-хрящових екзостозів, хондросаркомы, остеогенні саркоми та деякі інші пухлини П., при яких можлива спондилэктомия, плазмоцитома, що викликає компресію спинного мозку, судинні пухлини, які супроводжуються здавленням спинного мозку або сильним больовим синдромом. Комбіноване лікування показано при радиохимиочувствительных пухлинах П. з розвиненими явищами компресії спинного мозку (пухлина Юїнга, ретикулосаркома, плазмоцитома, лімфогранулематоз).

Протипоказаннями до оперативного лікування є: наявність множинних метастазів пухлини і важкий загальний стан хворого; радиохимиочувствительные злоякісні пухлини, не викликали вираженою компресії спинного мозку; множинні ураження П. злоякісною пухлиною; судинні пухлини з ураженням декількох хребців без компресії спинного мозку.

Операції

З певною умовністю можна виділити кілька основних типів оперативних втручань на П. Радикальні операції спрямовані на санацію деструктивних вогнищ. Залежно від обсягу втручання виділяють некректомія (кюретаж вогнища) та резекції (видалення патологічних тканин).

Стабілізуючі операції (спондилодезы) дозволяють відновити порушену опороздатність. Це зазвичай досягається шляхом кісткової пластики передніх або задніх відділів хребців. Впровадження лінійного трансплантата у розщіп остистих відростків — перша стабілізуюча операція, що не втратила свого значення до теперішнього часу. Стабілізація забезпечується за рахунок кісткового спаяния уражених хребців з трансплантатами.

Коригуючі операції полягають у виправленні деформацій за допомогою спеціальних стяжок і дистракторів або без них. Корекції передує розсічення хребців на рівні їхніх тіл або дисків (вертебретомии, діскотоміі).

Декомпрессійне операції — розтин хребетного каналу з видаленням пухлини, некротичних мас, кісткових осколків і т. д. Декомпрессионными в ряді випадків є радикальні операції. Ламінектомій (видалення дуги хребця) крім декомпресії спинного мозку нерідко забезпечує оперативний доступ до нього. Крім операцій на хребцях і дисках нерідко проводять втручання на паравертебральних м’яких тканинах (абсцессотомию, наприклад при спондиліті, фистулотомию — розтин свищевого ходу і ін).

Операції на хребті досить травматичні і вимагають, як правило, застосування интубационного наркоз із керованим диханням.

Бібліогр.: Андріанов Ст. Л. та Вовків М. В. Пухлини та пухлиноподібні диспластичні процеси в хребті у дітей, Ташкент, 1977; Біла Н.Л. Керівництво по лікувальному масажу, М., 1983; Казьмін А. В., Кон В. І. та Біленький В. Е. Сколіоз, М., 1981, бібліогр.; Клионер В. Л. Старечі і дегенеративні зміни в суглобах і хребті, М., 1962, бібліогр.; Лікувальна фізична культура, під ред. Ст. А. Єпіфанова, М., 1987; Маркс В. О. Ортопедична діагностика, с. 165, Мінськ, 1978; Митбрейт В. М. Спондилолістез, М,. 1978; Хвисюк Н.І. та ін. Остеохондроз хребта у дітей, Київ, 1985.

http://remus.ice.ru