Муковісцидоз. Досягнення і проблеми на сучасному етапі

Н.І. Капранов, Каширськая Н.Ю., Петрова Н.В.

Надруковано в журналі «Медична генетика» — 2004. — №9. — С. 398-412.

ГУ МГНЦ РАМН, Москва

Резюме: Муковісцидоз (МВ) — одне з найбільш поширених летальних спадкових захворювань осіб білої раси. Причиною МВ є мутації гена, який позначається як муковисцидозный трансмембранний регулятор провідності (МВТР). Ген МВТР контролює секреторні процеси через механізми, які поки що вивчені недостатньо. Секрети екзокринних залоз згущуються, що призводить до розвитку мультисистемного захворювання (з ураженням бронхолегеневої системи, системи травлення, в першу чергу підшлункової залози і печінки, репродуктивної системи) і, в результаті, до передчасної загибелі. Завдяки більш агресивним методиками терапії за останні кілька десятиліть медіана віку виживання хворих на МВ в розвинених країнах перевищила рівень 30 років (25 років у Росії). В даній публікації докладно обговорюються і аналізуються генетичні аспекти прояви захворювання, а також сучасні наукові та клінічні підходи до терапії муковісцидозу, які не тільки дозволять збільшити тривалість життя даного контингенту хворих, але і поліпшити її якість.

Введення

Муковісцидоз (МВ) — одне з найбільш частих моногенно успадкованих захворювань з полиорганнной маніфестацією. Ця патологія набуває в останні роки важливу медико-соціальну значимість в нашій країні, що можна пов’язати з одного боку з низькою тривалістю життя хворих (до 40 років), ранньою інвалідизацією, необхідністю постійного проведення лікувальних заходів та диспансерного спостереження, проблемами виявлення та діагностики, полимедикаментозным лікуванням даного контингенту хворих, дорожнечею життєво-важливих медикаментів, обов’язковістю навчальних програм, а з іншого боку зі значним прогресом в області ранньої, аж до пренатальної, діагностики, так і, особливо, терапії, включаючи генну інженерію [1, 6, 21, 25].

У розвинених країнах в останні роки відзначається зростання числа хворих МВ підліткового, юнацького віку та дорослих, що свідчить про поступову його трансформацію з, безумовно, фатального захворювання дитячого віку в хронічну патологію дорослих.

Частота МВ коливається серед представників європеоїдів від 1:600 до 1:12000 новонароджених, у США кількість хворих на МВ перевищує 30000, в тому числі дорослих близько 50%, а в країнах Західної Європи хворих МВ — більше 35000. У Російському центрі МВ на обліку перебуває 1600 хворих, при цьому відсоток дорослих в даний час не перевищує 12%. Наші орієнтовні розрахунки показують, що число хворих на МВ в РФ має бути близько 8000. Середня тривалість життя цих хворих у розвинених країнах дорівнювала в 1969 році 14 років, у 1990 — 28 років, в 1996 році — 31 рік, у 2000 — 32 роки, в РФ вона була в 1997 році 16 років, а в 2001 році — 24 роки [1]. В даний час обговорюється питання про створення методик моніторування процесів старіння, обробки клінічної, антропометричної, генетичної та іншої інформації, що дозволяють запобігати і лікувати хвороби похилого віку, які ускладнюють перебіг МВ.

В останнє десятиліття досягнуто колосальний успіх в області генетичних досліджень МВ. Це дуже важливо не тільки в перспективі його генної терапії, але і можливості первинної профілактики, тобто попередження народження хворого MB перспективних і інформативних сім’ях, що у даний час може бути гарантоване практично в 100% випадків. Ефективна допологова ДНК-діагностика МВ здійснюється в Москві, Санкт-Петербурзі, Ростові-на-Дону, Томську, Уфі. Крім того, безумовно, ДНК-обстеження допомагає у диференційній діагностиці складних форм MB, визначенні характеру перебігу хвороби і, нарешті, можливості нових этиопатогенетических підходів до її лікування [3, 5, 6].

Генетика

Ген та cftr (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator — муковисцидозный трансмембранний регулятор провідності) був ідентифікований у 1989р. в результаті генетичного аналізу і позиційного клонування. Ген та cftr людини розташований на довгому плечі хромосоми 7 в області q31, має протяжність близько 250 т. п. н. і включає 27 екзонів. Та cftr відноситься до суперсемейству АТФ-зв’язуючих протеїнів і є трансмембранним білком, розташованим на поверхні більшості епітеліальних клітин і функціонує як цАМФ-залежний хлорний канал. Та cftr також бере участь в інших процесах, таких як регулювання інших іонних каналів і мембранний транспорт. Та cftr складається з двох мембран-пов’язаних доменів (MSD1 і MSD2), двох нуклеотид-зв’язуючих доменів (NBD1 і NBD2) і центрального, внутрішньоклітинного регуляторного домену (R домен) з численними сайтами фосфорилювання.

На сьогоднішній день виявлено більше 1200 мутацій гена, відповідальних за розвиток симптомів MB, з яких більшість є рідкісними або навіть унікальними [3, 44]. Проведені в 1989-2000рр мультицентровые дослідження з участю вітчизняних вчених (Н.І.Капранов, К. Е. Гинтер, В. С. Баранов) охопили 17 країн Центральної та Східної Європи, включаючи Росію. В результаті цих досліджень визначено спектри МВ і частоти мутацій, характерні для цих країн, виявлено 33 часті мутації в гені та cftr. Найбільш поширеною мутацією є делеція трьох нуклеотидів в 10 екзоні, що призводить до втрати залишку фенілаланіну в 508 положенні молекули білка (F508del). Відносна частка цієї мутації становить близько 66% усіх МВ хромосом обстежених у світі, близько 45% усіх хворих на МВ є гомозиготами за мутації F508del. Кілька мутацій є частими в певних популяціях: W1282X у євреїв-ашкеназі, 2143delT в Німеччині, Y122X в Ісландії, T338I в Сардинії, а 2183AA>G і R1162X в Північно-східній Італії [3]. У Росії найбільш часто зустрічаються наступні МВ мутації: F508del (52%), CFTRdele2,3(21kb) (6,3%), N1303K (2,4%), 2184insA (1,8%). 2143delT (2,0%), W1282X (2,7%), G542X (1,9%), 3849+10kbC-T (1,5%), R334W (0,7%), S1196X (0,5%) (Табл. 1), але загальна частка МВ мутацій, ідентифікованих у російських хворих, що складає близько 75% всіх обстежених мутантних хромосом.

Вплив специфічної та cftr мутації на тяжкість захворювання залежить від різних чинників, таких як тип мутації (миссенс-мутації, делеционный зсув рамки тощо), впливу мутації на структуру і функцію (клас мутації) і положення мутації всередині гена (локалізація в функціональних або структурних регіонах). Наявність інших генетичних варіантів всередині одного і того ж алелі також може значно впливати на фенотипическое прояв, як, наприклад, у випадку з мутацією R117H [44].

Мутації гена та cftr можна підрозділити на п’ять або шість спільних класів в залежності від типу відомого або ймовірного молекулярного порушення (таблиця 2) [40, 42, 44]. Мутації, результатом яких є порушення транскрипції мРНК (клас I), призводять до синтезу нефункціонального протеїну і еквівалентні «нуль»-мутацій. Це нонсенс-мутації, мутації зсуву рамки внаслідок делецій або инсерций і мутації, що призводять до альтернативного сплайсингу.

Частота деяких мутацій цієї групи перевищує 2% серед МВ хромосом у багатьох обстежених популяцій: W1282X, R553X і G542X. Мутації класу II характеризуються порушенням процесингу або транспорту та cftr білка, що призводить до деградації молекул в ендоплазматичному ретикулумі: молекула білка не досягає епітеліальної мембрани. Найпоширенішою мутацією цього типу є мутація F508del, виявляєтся в 70-80% МВ хромосом в Північній Європі і Америці та в 50-55% МВ хромосом у Південній Європі та Італії. Мутації класу III порушують регуляторні домени та cftr білка. До цього типу відноситься мутація G551D, поширена в Північній Європі.

В результаті мутацій III класу, що призводять до дефектної активації білкових молекул внаслідок порушень зв’язування АТФ або гідролізу в нуклеотид-зв’язуючих доменах (NBD), на клітинній мембрані утворюється нормальна кількість нефункціонального білка та cftr. Мутації класу IV змінюють іонну провідність хлорного каналу і таким чином зменшують час відкриття каналів і іонний потік. Більшість мутацій класу 4 — це миссенс-мутації. Мутації IV класу, як R117H і R347P, порушують функцію проведення хлору та асоційовані зі зниженою залишковою функцією білка МВТР. До V класу належать мутації, які призводять до зниження рівня нормальної мРНК або нормального функціонального білка внаслідок порушення сплайсингу, відкриття криптических сайтів або зниження рівня транспорту молекул білка МВТР. Наприклад, це поліморфізм IVS8polyT, у разі алелю 5T кількість мРНК, утвореної в результаті альтернативного сплайсингу варіює в межах від 5-90% і даний алель розглядається як мутація. Мутація 3849+10kbC-T призводить до утворення прихованого сайту ініціації, в результаті синтезується мРНК з додатковим экзоном, кодирующим 38 амінокислотних залишків. Деякі мутації можуть порушувати регуляторний дію, яке та cftr надає на інші іонні канали клітини (мутації класу VI).

Таким чином, мутації різних класів надають різні ефекти на білок та cftr. Загалом, мутації I-III класів набагато більш серйозно порушують функцію та cftr, ніж мутації IV або V класів, і асоційовані з класичним МВ. Але слід зазначити, що одна і та ж мутація може бути зв’язана більше, ніж з одним механізмом порушення функції та cftr каналу: так мутація G551D як мутація III класу порушує активацію хлорного каналу, а як мутація VI класу — властивості та cftr регулювати інші іонні канали [25, 40, 42, 44].

Ці відмінності механізмів порушення молекулярної функції та cftr в залежності від типу мутації слід враховувати при розробці новітніх терапевтичних технологій, спрямованих на «зупинку» патофизиологического процесу при MB на ранній стадії: інгаляційні аміноглікозиди застосовуються при мутаціях 1 класу, фенилбутират і циклопентинксантин — II класу, генестин — III класу та ін. Детальніше про ці нові підходи до патогенетичної корекції основного дефекту при МВ буде сказано нижче.

Величезна кількість та cftr мутацій, різний вплив цих мутацій на функцію білка і широкий спектр фенотипічних проявів стимулювали вивчення кореляції між молекулярним дефектом в гені та cftr і клінічної гетерогенність захворювання. У ряді робіт було показано, що найбільш важка і рання маніфестація спостерігається у хворих — гомозигот по мутації F508del (частота якої в середньому по Росії становить 53%) [4, 6]. Як показали наші спостереження, хворі, у яких відсутня мутація F508del, відрізняються найбільшим клінічним поліморфізмом, тобто поряд з тяжкими формами, ранньою маніфестацією і раннім несприятливим результатом, спостерігаються відносно сприятливі форми хвороби, діагностуються в старшому дитячому і підлітковому віці. Вивчення кореляції між генотипом і фенотипом, проведене нами протягом останніх 4-х років, свідчить, що хворі на МВ з мутаціями F508del, CFTRdele2,3(21kb), G542X, N1303K, W1282X мали більш важкий перебіг з розвитком ряду ускладнень та обов’язкової зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози. Гомозиготи по мутації F508del, гетерозиготні компаунди за мутацій F508del і CFTRdele2,3(21kb) характеризувалися ранньою маніфестацією, високими рівнями хлоридів поту, наявністю вираженої панкреатичної недостатності, тяжким ураженням бронхолегеневої системи. Серед хворих з МВ генотипом F508del/CFTRdele2,3(21kb) виявлялася більш низька частота висіву P. aeruginosa (p<0,05) і більш висока зустрічальність мекониального ілеусу і жовчнокам’яної хвороби порівняно з гомозиготами за мутації F508del. При наявності мутації R334W виявлено відносно легкий перебіг захворювання, яке характеризувалося пізньою маніфестацією, відсутністю панкреатичної недостатності, повільним прогресуванням ураження бронхолегеневої системи і без ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту [8].

Недостатність екзокринної функції підшлункової залози спостерігається у 85-90% хворих МВ. За даними Міжнародного консорціуму з муковісцидозу порушення панкреатичної функції у хворих на МВ тісно пов’язане з та cftr генотипом [3]. Ще до клонування гена та cftr було виявлено, що збереження функції підшлункової залози асоційоване зі специфічними гаплотипами поліморфізмів, зчеплених з геном захворювання, у хворих на МВ [15, 20]. Тісна залежність між та cftr генотипом і панкреатичним фенотипом підтверджена внутрішньородинної конкордантностью панкреатичного статусу в МВ сім’ях, у МВ сибсов і у МВ моногизиготных близнюків. Незабаром після клонування гену МВТР конкордантность недостатності функції підшлункової залози була виявлена практично у всіх описаних МВ хворих, гомозиготних по мутації F508del, підтверджуючи тісний зв’язок між панкреатичним статусом і та cftr генотипом. Була ідентифікована група мутацій, зазвичай асоціюють із збереженням функції підшлункової залози, і ці мутації визначено, як «м’які» щодо статусу підшлункової залози: G85E, G91R, R117H, E193K, P205S, R334W, T338I, R347P, R347L, R347H, R352Q, A455E, S492F, S459N, P574H, D579G, 711+5G>A, C866Y, F1052V, H1054D, R1066H, G1349D, 2789+5G>A, 3849+10kbC-T [20, 42]. М’які мутації — це зазвичай миссенс-мутації в екзонах 5, 7 і 17 гену МВТР, що призводять до амінокислотної заміни в першому і другому трансмембранных доменах (Табл. 3). «М’які» мутації мають домінантним ефектом, т. к. вони асоційовані з залишкової екзокринною функцією і збереженням підшлункової залози навіть у пацієнтів, які несуть важку мутацію у другій та cftr аллеле.

Муковісцидоз вважають типовим моногенним, аутосомно-рецесивним генетичним захворюванням. Однак відсутність прямого взаємозв’язку між мутаціями та cftr в гені і клінічними проявами захворювання передбачає, що серія фактори (відмінні від та cftr гена) можуть впливати на клінічну картину захворювання на рівні порушення функції шлунково-кишкового тракту, дихальної системи та печінки.

Зв’язок між легеневими ускладненнями та cftr і генотипом спірна. Декілька груп дослідників припускають, що ускладнення легких прямо залежать від генотипу та cftr: 1) при миссенс-мутації (R117H і A455E) розвивається більш легке ураження легенів; 2) хворі на МВ, гомозиготи по мутації F508del, і гетерозиготні компаундны за мутацій F508del і нонсенс-мутації в регіонах, що кодують нуклеотид-связыващие домени (NBF), більш чутливі до інфекції P. aeruginosa і 3) всі МВ хворі, гомозиготні за F508del мутації, мають тяжкі ураження легень [34].

Крім того, виявлено, що у хворих МВ, що мають м’які мутації і зберігання функцію підшлункової залози, спостерігається менш тяжке ураження легенів і ризик колонізації P. aeruginosa у них нижче, що передбачає взаємозв’язок між проявом порушень функції підшлункової залози і функцією легенів. Однак, за даними інших авторів характер ураження легень, на відміну від характеру ураження підшлункової залози, прямо не залежить від генотипу та cftr [15]. Дискордантность між ступенем ураження легень і та cftr генотипом підтверджується низкою досліджень. По-перше, тяжкість патологічних процесів у легенях відрізняється у хворих з однаковим генотипом, гомозиготних або гетерозиготних компаундів по мутації F508del. По-друге, ступінь ураження легень гетерогенна у хворих МВ, гомозиготних за нонсенс-мутації, хоча МВТР-мРНК не виявляється у цих хворих в клітинах легеневого епітелію. Наприклад, м’яке ураження легень спостерігалося у пацієнтів з нонсенс-мутації такими як R553X і G542X. У той же час, у пацієнтів, гомозиготних за мутації W1282X, описано важке ураження легень, також як і у хворого, гомозиготного за нонсенс-мутації R1158X, а у компаундною гетерозиготи по мутації R1158X спостерігався м’який фенотип [34]. Нарешті, гетерогенність тяжкості ураження легень описана у дизиготных близнюків і сибсов [11]. Ці дані свідчать на користь того, що тяжкість ураження легень може визначатися також і дією інших факторів, крім та cftr фенотипу, тобто факторами навколишнього середовища, чутливістю до терапії і генетичними чинниками, успадкованими незалежно від генотипу та cftr.

В останні два роки багато хто групи займалися пошуками кандидатных генів, модулюючих ступінь ураження легень. Для цього були досліджені поліморфні різних алелі генів: початковим об’єктом дослідження були гени, залучені в процеси локальної та адаптивної імунологічної захисту і запалення.

Гени головного комплексу гістосумісності (MHC) відіграють важливу роль в імунному захисті і алергічної реакції. MHC гени II класу розцінюються як можливі модифікатори легеневого фенотипу допомогою впливу на рівні специфічних IgE і ступеня чутливості до хронічної колонізації P. aeruginosa. Більш важке ураження легенів пов’язано з полиморфизмами, які призводять до високого рівня анти-P. aeruginosa IgG3 [34, 44]. Серед хворих на МВ висока ймовірність колонізації P. aeruginosa відзначена при DR7 аллеле, а низька — при DR4 аллеле.

Фактор некрозу пухлин ? (TNF-?) — потенційний імуномодулятор і прозапальний цитокін. Поліморфізми в гені TNF-?, мабуть, мають відношення до патогенезу різних аутоімунних та інфекційних хвороб. Двухаллельный поліморфізм (-308G>A) впливає на рівень транскрипції TNF-?. Більш важке ураження легень описано у хворих на МВ, що мають алель (-308 A), асоційований з високою експресією TNF-? [7]. Цей алель також асоційований з підвищеним ризиком хронічного бронхіту у не-МВ хворих. TNF-? ген розташований між локусами MHC класу I і MHC II класу, тому, спостережувана асоціація може бути обумовлена неравновесием по зчепленню між аллелем TNF-? і алелями системи MHC [23].

Важке ураження легенів у хворих на МВ виявляє асоціацію з полиморфизмами в гені глутатіон-S трансферази М1, які визначають низький рівень ферменту, залученого в детоксикацію гідропероксидів, що утворюються внаслідок оксидативного стресу. Ідентифіковані три GSTM1 алелю: GSTM1*A, GSTM1*B і GSTM1*0. Приблизно від 40% до 65% людей гомозиготны за делеції цілого гена (GSTM1*0) і, отже, у них не утворюється протеїн. Т. Е. Іващенко, Баранов В. С. з колегами досліджували частоту алеля GSTM1*0 у хворих на МВ та відзначили значиму асоціацію між гомозиготностью за нульовим аллелю і ранньою маніфестацією МВ, а також більш важким клінічним перебігом (низькі бали за Швахману і більш високі показники рентгенологічного індексу грудної клітини за Криспину-Норману). Слід зауважити, що GSTM1 експресується в печінці, і дуже слабо синтезується в легенях [3].

Оксид азоту II (NO) — важливий фактор у клітинній сигналізації, знищення патогенів та релаксації гладкої мускулатури. NO синтезується групою ензимів, званих синтазами оксиду азоту II (NOS). Оскільки NO відіграє важливу роль у придушенні бактеріальної активності, зниження рівня NO може призвести до підвищення ризику інфекції. Рівень виділяється NO при МВ знижений. При аналізі розміру тринуклеотидного ААТ повтору в інтрони 20 гена NOS1 у хворих на МВ було показано, що зниження утворення NO, зумовлене алелями з великим числом повторів в гені NOS1, робить хворих МВ більш чутливими до колонізації дихальних шляхів P. aeruginosa і Aspergillus fumigatus [44].

Важкі ураження легенів описані у хворих МВ, що мають низькі рівні маннозо-зв’язуючого лектину 2 (MBL2), протеїну, що бере участь в опсонізації і фагоцитоз мікроорганізмів [34, 44]. Було показано, що MBL алелі, що зумовлюють низьку сироваткову концентрацію MBL, асоціюють з підвищеним ризиком інфекції різного типу. Три миссенс-мутації в екзоні 1 гена MBL асоціюють зі зниженням концентрації MBL в сироватці: Gly54Asp (G54D), Gly57Glu (G57E) і Arg52Cys (R52C). Кілька нуклеотидних замін у промоторном регіоні також можуть впливати на рівень сироваткового MBL. Смертність і потребу в трансплантації легенів були вище у хворих з варіантними алелями MBL.

При аналізі поліморфізмів в гені трансформівного фактора росту ?1 (TGF- ?1) у МВ хворих, що мають однаковий генотип, виявили, що мутація в кодоне 10 цього гена є фактором ризику розвитку більш тяжкого клінічного перебігу у хворих на МВ [34, 44].

Інша група досліджень була сфокусована на ролі -1 антитрипсину (А1АТ), як передбачуваного модифікатора ступеня ураження легень при МВ. Одні автори знайшли, що дефіцитні варіанти 1 антитрипсину також асоційовані з раннім початком легеневої колонізації Pseudomonas aeruginosa і високим тотальним рівнями IgG. Тоді як Mahadeva з співавт. виявили значимо більш зберігання функцію легенів у хворих на МВ, що мають дефіцитні алелі 1 антитрипсину [21].

Третя група досліджень вивчала гени, що кодують білки сурфактантного шару дихальних шляхів. Високий ризик бактеріальної колонізації був описаний у хворих на МВ з мутаціями в генах 1 і 2 сурфактантных білків. Smith з співавт. [37] виявили солечувствительную антибактеріальну активність в епітеліальному шарі дихальних шляхів, обумовлену кількома антимікробними протеїнами, такими як бета-дефенсины людини 1 та 2 (hBD1 і hBD2), лактоферин, лізоцим, гистатин і кателицидин. hBD1 і hBD2 розглядаються як модулятори інфекції дихальних шляхів. Припускають, що експресія hBD2 може бути индуцирована запаленням, тоді як hBD1, мабуть, включається і експресується незалежно від запалення. У дослідженні під керівництвом J. J. Cassiman в Левені була продемонстрована висока частота поліморфізмів в генах hBD1 і hBD2 у хворих на МВ та у здорових індивідів. Зараз вивчають можливий зв’язок цих поліморфізмів з біологічною активністю бета-дефенсинов [34].

У багатьох дослідженнях не вдалося виявити значущою асоціацію між специфічної та cftr мутацією або класом мутацій і розвитком хвороби печінки. Ряд даних передбачає, що ризик розвитку ураження печінки у хворих на МВ залежить від інших генетичних факторів: так Duthie з співавт. показали значуща відмінність частоти алеля DQw6 генів головного комплексу гістосумісності у пацієнтів з ураженням печінки в порівнянні з хворими без ураження печінки або здоровим контролем; Feingold з співавт. виявили значиму асоціацію недостатності маннозо-зв’язуючого лектину (MBL2) з високим ризиком тяжкого ураження печінки у хворих на МВ; Friedman з співавт. виявили, що мутації Z S гена інгібітора протеаз (А1АТ) призводять до зростання ризику тяжкого ураження печінки, а також вывили, що мутації в генах А1АТ і маннозо-зв’язуючого лектину діють як незалежні фактори ризику для ураження печінки при МВ, і що алельний варіант TGF- , що приводить до підвищеної експресії білка, взаємодіє з мутаціями гена А1АТ, підвищуючи частоту ураження печінки при МВ [34, 44].

Дослідження зв’язку між та cftr генотипом і мекониальным ілеусом дають суперечливі результати. Аналіз п’яти поліморфізмів хромосоми 19, включаючи два (D19S408 і D19S412), у пар МВ сибсов, дискордантних за ступенем ураження шлунково-кишкового тракту, підтвердив, що певний локус в регіоні 19q13 модулює прояв мекониального ілеусу [45], але не залучається до модулювання ступеня ураження легень. Є відомості про можливу роль гена гемохроматозу, як модифікуючий локусу для прояву мекониального ілеусу. У хворих з мутацією C282Y в гені гемохроматозу в анамнезі частіше зустрічався меконіальний ілеус, але автори уклали, що результат повинен бути перевірений на більшій вибірці [32].

Досліджень по виявленню модифікаторів прояву гена МВ та їх ролі небагато. Разом з тим, виявлення можливих модифікаторів клінічних проявів МВ в недалекому майбутньому буде мати важливе значення для нових терапевтичних стратегій шляхом впливу на ідентифіковані протеїни або на шляху їх обміну.

Патогенез та клінічна картина

Вивчення імунного статусу при МВ показало, що гуморальну ланку імунітету у цих хворих не страждає, і, як правило, дає гипериммунный відповідь. Однак у них спостерігається зниження сектеторного компонента sIGA, противірусного імунітету, интерферонообразования, кількості макрофагів і їх функції («сплячі макрофаги»), фагоцитарної функції лейкоцитів [6]. Ці зміни в імунному статусі хворих на МВ диктують необхідність максимального наближення лікувальних і реалибитационных заходів до домашніх та / або амбулаторним умов, про що буде сказано нижче.

Зміни з боку бронхолегеневої системи зазвичай з’являються в перші тижні або місяці життя дитини у вигляді гіпертрофії бронхіальних слизових гіперплазії залоз і келихоподібних клітин. Результатом цих ранніх змін є обтурація периферичних дихальних шляхів. В’язкий бронхіальний секрет, що представляє собою дуже концентрований перенасичений розчин, гальмує руху війок епітелію бронхів, а компоненти секрету легко випадають в осад. В результаті порушується механізм самоочищення бронхів. Це сприяє росту патогенної флори і розвитку запалення, бронхіоліту та бронхітів. Протягом першого року життя або пізніше, часто після вірусної інфекції, що знижує ефективність локальних механізмів протимікробного захисту, у нижні відділи респіраторного проникає велика кількість різних патогенних мікробів [5, 6].

Хронічна респіраторна інфекція зазвичай розвивається дуже рано і відіграє визначальну роль у захворюваності і смертності, будучи причиною летального результату у більш ніж 90% хворих [13, 21].

Найбільш поширеними є St.aureus, H. influenzae і P. aeruginosa (мукоидная і немукоидная форма). Останнім часом зросла роль Burkholderia cepacia, що характеризується полирезистентностью до антибіотиків, E. coli, Klebsiella pneumonia, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter anitratus і ряду інших мікробних агентів [2, 5, 6, 21].

Патогенез хронічної легеневої інфекції P. aeruginosa при МВ класифікується як III тип реакції гіперчутливості, що характеризується продукцією антитіл проти великого числа бактеріальних антигенів, імунних комплексів і великого числа нейтрофілів [16, 22]. Колонізація P. aeruginosa викликає виражений запальний відповідь, що супроводжується вивільненням великої кількості цитокінів, таких як інтерлейкін-8 (ІЛ-8), який є хемоатрактантом нейтрофілів. Спочатку немукоидные штами незабаром трансформуються в мукоїдні з формуванням биофильма навколо микроколоний, що робить їх резистентними до фагоцитам і обмежує пенетрацію антибіотиків [22].

P. aeruginosa зустрічається всюди, де живе людина, оточений водними резервуарами та є опортуністичних патогеном. Рідко вона ізолюється від здорових людей. При МВ P. aeruginosa часто висівається з мокротиння та/або рідині бронхоальвеолярного лаважу (ЖБАЛ) у всіх вікових групах [12, 13, 17, 26]. Регістр США показав, що у 1/3 хворих у віці 2-5 років і у 82% у віці 26-30 років у бронхіальному секреті виявляється P. aeruginosa [12]. Аналогічні дані отримані і по Європі. Різні методи типування збудника підтверджують, що можлива передача P. aeruginosa від хворого до хворого, але частіше вона відбувається через середовищні резервуари. Деякі центри МВ прагнуть ізолювати хворих з P. aeruginosa від пацієнтів без неї і проводити гігієнічні заходи деконтамінації середовищних резервуарів P. aeruginosa, включаючи небулайзери та інше медичне обладнання, труби раковин, ванн і туалетів. Додатково проводиться дезінфекція рук хворих на МВ та обслуговуючого їх персоналу. В даний час проводяться наукові дослідження по ефективності вакцинації проти P. aeruginosa [17].

Хронічної інфекції P. aeruginosa передують місяці і навіть роки интермитирующей або низького ступеня колонізації, коли, або зовсім немає, або слабко виражена симптоматика бактеріальної інфекції нижніх дихальних шляхів. Підвищення рівня специфічних антитіл може відображати антигенну навантаження проліферативного росту P. aeruginosa микроколоний. Альтернативно, взаємодія специфічних антитіл з P. aeruginosa антигеном може активувати комплемент з залученням і активацією нейтрофілів.

Високореактівні зразки молекулярного О2 продукованого під час НАДФ-залежних радикалів О2 вибуху цих клітин може активувати P. aeruginosa гени, що кодують продукцію альгінату. Клінічні дослідження по впливу агресивного антибіотикотерапії (АТ) при інфікуванні P. aeruginosa, розпочаті у 1980-і роки, показали, що АТ може блокувати або принаймні уповільнити перехід від ранньої колонізації до хронічної інфекції. Вона веде до значного зменшення частоти высеваемости P. aeruginosa у хворих на МВ, велика частина яких тривалий час може залишатися вільною від інфекції P. aeruginosa. Цей час може бути ще більш збільшена в майбутньому, оскільки є дані про ефективність макролідів щодо зниження здатності P. aeruginosa продукувати альгінат [26].

Хронічне запалення неминуче веде до пошкодження легеневих структур. Виражене запалення визначається вже у третини хворих МВ грудного віку. У відповідь на запалення стінки бронхів реагують потовщенням, змінюючи геометрію, і збільшенням кількості гладком’язових клітин бронхів, причому запальний процес більш виражений в периферичних дихальних шляхах. Як результат — зміна їх геометрії більш важке, ніж у великих бронхах. Товщина стінок бронхів на периферії у хворих на МВ, що піддалися легеневої трансплантації більш, ніж в три рази товще, ніж у курців, оперованих з приводу новоутворення легенів. Потовщення стінки бронхів у хворих на МВ в кінцевій стадії хвороби також виражено, як у астматиків, померлих в астматичному статусі.

Слід зазначити, що в даний час при МВ комп’ютерна томографія є більш чутливим методом для виявлення структурних порушень, таких як потовщення стінок бронхів, кист, бронхоектазів і ателектазів, ніж звичайне рентгенологічне дослідження грудної клітки [39].

Бактеріальне заселення бронхіального дерева P. aeruginosa, як зазначалося вище, відбувається в ранньому віці. Конверсія P. aeruginosa в мукоїдні штами зазвичай відбувається через кілька років. Застосування низьких доз антибіотиків, погане харчування, дегідратація — фактори, що сприяють цьому переходу. Поява мукоидного штаму, як правило, супроводжується прогресуючим зниженням показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) та погіршенням загального стану. Мукоїдні штами характеризуються гіперпродукцією екзополісахаридів і альгінату. Останній може утворювати биофильм, який оточує микроколонии P. aeruginosa та захищає їх від дії антибактеріальних препаратів. В даний час отримані дані про те, що в освіті биофильма беруть участь 2 незалежних патологічних механізму: специфічна система розпізнавання (quorum-sensing system) і продукція мукоидного екзополісахариду/альгінату. Перший регулюється генетичними елементами, такими як: LasR та LasI, які здійснюють зв’язок між клітинами, шляхом позаклітинних хімічних сигналів Aacyl-Homoserine Lactoues (AHL) [30].

Ріст бактерій в бронхіальному дереві у хворих на МВ індукує значний викид нейтрофілів, і у відповідь на запалення зростає експресія прозапальних цитокінів ІЛ-1В, TNF-?, ІЛ-6, ІЛ-8. Транскрипція прозапальних цитокінів, як недавно було показано, регулюється ядерним фактором — NF-kB і AR1-транскрипциогенным фактором білка активатора. Підвищена експресія цих цитокінів супроводжується зменшенням експресії ІЛ-10 — протизапальної цитокіну [30]. Гіперпродукція прозапальних цитокінів стимулює мобілізацію нейтрофілів і їх скупчення в бронхолегеневій системі. Деривати цих гинуть нейтрофілів — еластаза, протеаза, оксидази та цитокіни можуть безпосередньо руйнувати легеневі структури, впливаючи на еластин і структурні білки. Крім того, еластаза нейтрофілів — потенційний стимулятор продукції ІЛ-8 і бронхіального секрету. Клінічним проявом порочного кола: інфекції, запалення і ушкодження тканин легенів, є прогресуюче зниження функціональних показників дихання [30].

Оцінки фізичного статусу при МВ надається величезне значення. Зниження темпів зростання або втрата маси є індикатором неблагополуччя при цьому захворюванні. Багатьма авторами було виявлено тісний зв’язок між тривалістю життя і масою тіла. Відставання фізичного розвитку при МВ визначається багатьма факторами. Головними серед них можна вважати хронічну панкреатичну недостатність, що веде до енергетичних втрат зі стільцем, а також підвищені енергетичні потреби,

постійно збільшуються з погіршенням легеневої функції. Негативний енергетичний баланс у хворих на МВ виникає, якщо надходить в організм їжа не покриває додаткові енергетичні витрати. Недостатність харчування, несприятливо позначається на перебігу бронхолегеневого процесу. Показано, що недоїдання призводить до послаблення дихальних м’язів, порушує репарацію дихальних шляхів і супроводжується дисфункцією імунної системи [36].

Проведені нами клінічні спостереження свідчать про зниження маси тіла у 70,3% хворих, зростання — у 38,0%, зменшення м’язової сили у 86% обстежених хворих МВ. Середні показники фізичного розвитку у 365 хворих у віці від 2 місяців до 18 років, що спостерігаються в Російському центрі муковісцидозу (Москва), в 2002 році по всій групі склали 83,4+4,2 % по масі і 97,3+1,8 % зростання відносно середніх показників здорових дітей того ж віку і статі. Масо-ростовий індекс (фактична маса / ідеальна маса по зростанню і підлозі х 100%) був знижений і становив у середньому 87,5+2,6%. Кращі показники по масо-ростового індексу відмічались у дітей у віці 4-6 років (90,31+2,20%), а також у хлопчиків порівняно з дівчатками [8].

Відомо, що у 85-90% хворих МВ (за нашими даними у 95,3%) зустрічається екзокринна недостатність підшлункової залози, яка проявляється в основному в порушенні асиміляції жиру і стеатореї тій чи іншій мірі. Порушення стільця зустрічається вже з перших днів життя у 47,3%, а до року — у 76,6% хворих МВ [8, 36].

У зв’язку з цим серед хворих на МВ широко поширений дефіцит жиророзчинних вітамінів, бета-каротину і поліненасичених жирних кислот (ПНЖК). Порушення всмоктування ліпофільних антиоксидантів посилює системний оксидативний стрес, посилює пошкодження органів і тканин вільними радикалами, а також сприяє надмірному запального відповіді. Оксидативний стрес і, як наслідок, інтенсивний перекисне окислення ліпідів може посилювати недостатність ПНЖК, що призводить до зміни складу мембрани клітин імунної системи та порушує їх активність.

У хворих на МВ відзначається хороше всмоктування вуглеводів, однак їх метаболізм може бути порушений, аж до розвитку в старшому віці цукрового діабету [21]. У Російському центрі порушення толерантності глюкози виявлено у 53% хворих (від 2 міс до 18 років), а інсулінозалежний цукровий діабет (муковисцидозозависимый тип), як маніфест форма ендокринного ураження підшлункової залози, — у 1% хворих [8].

Вважається, що ураження гепатобіліарної системи є прямим наслідком основного дефекту при МВ. Незважаючи на те, що ознаки фіброзу в печінці тій чи іншій мірі зустрічаються практично у всіх хворих МВ, однак ці зміни тільки у 5-10% хворих призводять до розвитку біліарного цирозу печінки з синдромом портальної гіпертензії, потребують хірургічного лікування [21, 24]. Эхографические ознаки зміни гепатобіліарної системи, спостерігалися нами у 92% хворих на муковісцидоз. Жовчнокам’яна хвороба відзначалася у 1,9% хворих, причому частота холелітіазу не залежала від статі, але наростала зі збільшенням віку пацієнтів. Так до 6 років жовчнокам’яна хвороба не зустрічалася ні у однієї дитини, у віці від 7 до 14 років — у 2,33%, старше 15 років — у 4,08%. З 423 дітей хворих на МВ у 32 (7,5%) за даними комплексного клініко-функціонального обстеження був виявлений біліарний цироз печінки, з розвитком синдрому портальної гіпертензії у 54% з них. Середній вік встановлення діагнозу «цироз печінки» по всій групі склав 8,5 років (від 3 років 3 місяців до 14 років 7 місяців). Вік розвитку синдрому портальної гіпертензії коливався від 4 років 1 місяця до 14 років 6 місяців. Цироз печінки ускладнився печінковою недостатністю тільки у 3 спостережуваних хворих. Частота інфікування вірусами гепатиту В і С (за серологічних маркерів при спостереженні і в анамнезі) серед усіх спостережуваних хворих МВ склала 3%, що диктує необхідність специфічної профілактики вірусних гепатитів у пацієнтів з МВ [7, 8].

Интестинальные порушення при МВ являють собою комбінацію порушеною хлоридної секреції, яка веде до дегідратації кишкового вмісту, і підвищення слизеобразования. Підвищене виділення шлункового соку (наявне у 70% хворих на МВ) на тлі зниження кількості бікарбонатів в соку підшлункової залози веде до низького рН у дванадцятипалій кишці. Надлишок в’язких глікопротеїнів і келихоподібних клітин в тонкій кишці зумовлює зниження всмоктування поживних речовин. Багатьма авторами описано значне зниження швидкості просування вмісту по тонкій кишці, можливо, через наявність неперетравлених жирів і амінокислот в нижньому відділі, що може призводити до посиленого зростання патологічних бактерій, що веде до ще більшого посилення мальабсорбції [21].

Основною причиною більшості порушень з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) при муковісцидозі є первинний генетичний дефект, проте слід пам’ятати і про можливість поєднання муковісцидозу з будь-якими іншими захворюваннями ШЛУНКОВО-кишкового тракту (запальні, інфекційні, онкологічні тощо) (Табл. 4).

Зарубіжними авторами в список можливих ускладнень МВ з боку ШКТ вносяться ще фиброзирующая колонопатия (стриктури товстої кишки) і онкологічні захворювання ШКТ [21, 35].

Перші повідомлення про розвиток фиброзирующей колонопатии у хворих на МВ з’явилися в пресі в 1994 році. У деяких країнах, наприклад у Великобританії, не обмежується тільки доза ферментів, але і не рекомендується приймати препарати Pancrease HL, Nutrizym 22, Panzitrat 25000, з-за наявності в оболонці кополимера метакрилової кислоти — Eudragit L30 D55, хворим молодше 15 років. Слід зазначити, що в літературі не зафіксовано жодного гістологічно доведеного випадку розвитку фиброзирующей колонопатии при застосуванні препарату Креон. У жодного хворого, спостережуваного нами, а також, за наявною інформацією з регіональних центрів МВпо всій Росії, фиброзирующая непрохідність товстої кишки не зустрічалася, незважаючи на те, що більше 30% пацієнтів отримують високі дози (> 10 тис. ОД. ліпази/кг/добу) панкреатичних ферментів.

При дослідженні частоти раку травного тракту в популяціях цілого ряду країн Європи та США серед хворих на МВ виявлено 5-7 кратне збільшення його частоти останніх. Якщо говорити про рак підшлункової залози, то його очікувана частота в 6,2 рази вище у хворих МВ, ніж частота в популяції [28, 35]. Серед хворих на МВ в Росії, як нам відомо, у жодного не було виявлено ніяких злоякісних утворень ШКТ, підшлункової залози або печінки. Однак, враховуючи дані зарубіжних колег, ми повинні пам’ятати про можливості їх розвитку, особливо на тлі постійно збільшенням тривалості життя хворих МВ.

Діагностика

Діагностика МВ, як відомо, базується на наявності: хронічного бронхолегеневого процесу, кишкового синдрому, позитивного потового тесту, МВ у сибсов. При цьому досить поєднання будь-яких двох з цих чотирьох ознак для постановки діагнозу муковісцидоз. Нещодавно розроблено нові критерії діагностики МВ, включають два діагностичних блоки: 1) один з характерних клінічних симптомів або випадок муковісцидозу в сім’ї або позитивний результат неонатального скринінгу за иммунореактивному трипсину 2) підвищена концентрація хлоридів поту (>60ммоль/л) або дві ідентифіковані мутації або позитивний тест на вимірювання різниці назальних потенціалів (в межах від -40 до -90mV). Діагноз вважається достовірним, якщо є хоча б за одним критерієм з кожного блоку [33].

Важливість ранньої діагностики МВ пов’язана з тим, що рання адекватна терапія покращує перебіг та прогноз захворювання, що дозволяє уникнути розвитку необоротних бронхолегеневих поразок; своєчасна корекція порушень ШКТ попереджає розвиток гіпотрофії; правильний ранній діагноз MB дозволяє уникнути непотрібних, обтяжливих, дорогих діагностичних і терапевтичних заходів; своєчасне залучення батьків в лікувально-реабілітаційний процес суттєво впливає на якість життя даного контингенту хворих; своєчасне рішення проблеми пренатальної діагностики в перспективних та інформативних сім’ях сприяє так званої первинної профілактики МВ, зменшуючи кількість нових хворих з цим серйозним захворюванням. В даний час в РФ масовий скринінг на МВ не проводиться по ряду причин, тому діагностика муковісцидозу проводиться в так званих групах пошуку або «ризику» [4, 5, 6].

Діагноз муковісцидозу, як правило, підтверджується високим рівнем натрію і хлору в поті. У більшості здорових дітей концентрації натрію і хлору в поті не перевищують 40 ммоль/л, а в деяких випадках не досягає і 20 ммоль /л. Якщо цей показник має значення між 40 ммоль /л і 60 ммоль /л, потовую пробу слід повторити. При отриманні повторних аналогічних результатів постановка остаточного діагнозу вимагає ретельного аналізу всіх клінічних ознак у даного пацієнта. Хоча у більшості дітей, хворих на муковісцидоз, концентрація хлору виявляється вище 80 ммоль /л, діагностичними вважаються значення, що перевищують 60 ммоль /л У хворих зрілого віку з відносно легкими клінічними проявами діагноз МВ встановлюється на підставі підвищеного вмісту електролітів у поті потових залоз, підтвердженого серією повторних потових проб, з урахуванням основних ознак захворювання, таких як: назальний поліпоз, рецидивуючий панкреатит, азооспермія або безпліддя у чоловіків, зниження фертильності у жінок, дефіцит електролітів і цироз печінки. Останнім часом стає все більш доступним генетичний аналіз, що дозволяє нерідко вирішити проблему діагностики муковісцидозу [6].

В табл.5 перераховано стану, в ряді випадків супроводжуються підвищенням вмісту хлоридів поту. Слід пам’ятати, що подібні ситуації зустрічаються вкрай рідко, а позитивна потовая проба є високо специфічним тестом для діагностики МВ [6].

Дуже низька або не визначається концентрація иммунореактивного трипсину (ІРТ) вказує на екзокринну панкреатичну недостатність, яка у більшості пацієнтів з МВ відзначається на першому році життя.

Для діагностики МВ зазвичай не вимагається дослідження всіх функцій підшлункової залози: все залежить від вираженості клінічних ознак, які дозволяють підозрювати МВ, і результатів потової проби. Однак перед призначенням замісної терапії панкреатичними ферментами необхідно провести копрологічне дослідження і підтвердити наявність стеатореї (нейтральний жир).

Найбільш інформативним і доступним на сьогоднішній день слід вважати тест на визначення еластази-1 в калі, який об’єктивно відображає ступінь недостатності екзокринної функції підшлункової залози і не залежить від проведеної замісної терапії панкреатичними ферментами [6, 8, 45].

Терапія

Лікування хворих МВ бажано проводити в спеціалізованих центрах, де працюють досвідчені медичні працівники. Терапія МВ не обмежується рамками медикаментозного лікування: хворим МВ потрібна комплексна медична допомога при активній участі не тільки лікарів, але і медичних сестер, дієтологів, фізіотерапевтів, психологів і соціальних працівників.

Обов’язковими складовими лікування хворих на МВ є: лікувальна фізкультура (фізіотерапія, кінезітерапія); муколітична терапія; антимікробна терапія; ферментотерапія препаратами підшлункової залози; вітамінотерапія; дієтотерапія; лікування ускладнень МВ.

Основою терапії є в даний час микросферические панкреатичні ферменти з рН-чутливої оболонкою, які дозволяють скорегувати наявний у хворих на МВ синдром мальабсорбції і нормалізувати фізичний статус [36].

Панкреатичні ферменти застосовуються під час їжі або вся доза безпосередньо перед прийомом їжі, або у 2 прийоми — перед їжею і між першим і другим блюдом. Панкреатичні ферменти не слід призначати після їжі. Капсули, що містять дрібні вкриті оболонкою (міні)мікросфери (КРЕОН 10000 і КРЕОН 25000, фірма Solvay pharma, Німеччина) або микротаблетки, можна розкривати і приймати їх вміст одночасно з невеликою кількістю їжі або приймати цілими, не розкриваючи, якщо дитина вже досить великий і може проковтнути капсулу [6, 8].

Підбір доз панкреатичних ферментів хворим МВ здійснюється індивідуально. Про достатність дози можна судити за клінічними (нормалізація частоти і характеру стільця) і лабораторними показниками (зникнення стеатореї і креатореи в копрограми, нормалізація концентрації тригліцеридів у липидограмме стільця). При підборі дози ферментів можна користуватися наступними рекомендаціями (таблиця 6).

Хворим МВ, які приймають великі дози (більше 20 капсул на добу) стандартного препарату, наприклад, КРЕОН 10000 (1 капсула містить 10.000 ОД ліпази), показаний більш активний КРЕОН 25000 (1 капсула містить 25.000 ОД ліпази). Співвідношення капсул при перерахунку становить 2,5:1 [6, 8].

Дієта хворих на МВ за складом повинна бути максимально наближеною до нормальної, багатої білками, без обмежень у кількості жирів і передбачати вживання доступних продуктів, які є в кожному будинку. Вважається, що кількість калорій у раціоні хворого на МВ повинно становити 120-150% від калоражу, що рекомендується здоровим дітям того ж віку, 35-45% усієї енергетичної потреби повинно забезпечуватися жирами, 15% — білками і 45-50% — вуглеводами. Цей підхід заснований на можливості компенсації стеатореї і відновлення адекватної асиміляції жиру, шляхом застосування високоефективних сучасних панкреатичних ферментів. При їх застосуванні в більшості випадків вдається компенсувати стеаторею і поліпшити нутритивный статус хворих без застосування спеціалізованих лікувальних харчових добавок [8, 36].

Дітям старшого віку і дорослим при неадекватному нутритивном статус рекомендується введення додаткових висококалорійних продуктів у вигляді молочних коктейлів і напоїв з високим вмістом глюкози. Готові до вживання харчові добавки, що випускаються з комерційними цілями, не слід призначати без особливої необхідності, оскільки, крім високої вартості, такі добавки можуть мати неприємний присмак і пригнічувати апетит пацієнта під час повернення до звичайного раціону сім’ї. Слід пам’ятати, що додаткове харчування не повинно стає замещающим [6, 8, 36].

Додаткове харчування рекомендується дітям з масо-ростовим співвідношенням (МРС — відношення фактичної маси тіла до ідеальною за статтю і віком) <90% і дорослим з масо-ростовим індексом (МРІ — відношення маси до квадрату зросту) <18,5 кгм2 [36] .

Існують досить складні формули для розрахунку необхідних додаткових калорій, однак у повсякденній практиці можна користуватися наступними орієнтирами: 1-2 роки — 200 ккал, 3-5 років — 400 ккал, 6-11 років — 600 ккал, старше 12 років — 800 ккал на добу.

Якщо ж збільшення частоти та енергетичної цінності їжі, оптимізація замісної ферментної терапії, видалення всіх можливих психологічних стресів виявляться неефективними протягом 3-х місяців у дітей і 6 місяців у дорослих або ваго-ростовий індекс впаде нижче 85% і 80% відповідно, необхідно більш серйозне втручання, що включає ентеральне зондове харчування (назо-гастральное зондування, еюно – та гастростома).

Тільки у важких випадках доводиться вдаватися до часткового або повного парентерального харчування.

Жиророзчинні вітаміни (А, Д, Е і К) і бета-каротин повинні додаватися до їжі щодня. Добова доза жиророзчинних вітамінів для хворих МВ повинна перевищувати стандартну рекомендовану дозу для здорових дітей в 2 і більше разів, особливо це стосується вітаміну Е.

Бажано призначати водорозчинні форми жиророзчинних вітамінів, а при відсутності такої можливості пацієнти повинні приймати вітаміни під час їжі з панкреатичними ферментами.

Водорозчинні вітаміни, при наявності микросферических панкреатичних ферментів, призначаються у віковому дозуванні. Виняток становить лише вітамін B12, який слід додатково вводити пацієнтам перенесли хирургичесие операції на кишечнику (при резекції клубової кишки). Мінерали і мікроелементи повинні призначатися індивідуально, після додаткового обстеження [36].

До теперішнього часу не існує методів лікування, здатних попередити розвиток цирозу печінки у хворих на МВ. В останні роки увагу вчених привертає урсодезоксихолева кислота (УДХК), яка з успіхом використовується гепатологам для лікування холестерин-позитивних жовчних каменів. Тривалий (більше 3 місяців) застосування УДХК у високих дозах (20-30 мг/кг/добу) у хворих на МВ має холеретичну, холекинетическое, цитопротективну, антиоксидантну та імуномодулюючу дію [7, 21, 24]. УДХК в Російському центрі муковісцидозу з 1994 р. призначається всім хворим МВ з гепатомегалією, синдромом холестазу, цирозом печінки з і без синдрому портальної гіпертензії (з цитолізу і без). Близько 30 % хворих на МВ з різних регіонів Росії і 80% дітей р. з Москви отримують УДХК (УРСОСАН, фірма ПРО.МЕД.ЦС Прага а.про., Чехія, УРСОФАЛЬК, фірма Dr.Falk, Німеччина) в дозі 15-30 мг/кг/добу постійно в комплексі базисної терапії МВ (тривалість безперервної терапії у деяких дітей перевищує 6 років) [7, 8].

Для запобігання кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу при синдромі портальної гіпертензії на фоні цирозу печінки доцільні такі методи лікування як ендоскопічне склерозування або лігування, трансюгулярное интрапеченочное портосистемне шунтування, з наступною трансплантацією печінки. В даний час в Росії можливе проведення часткової трансплантації печінки від живих донорів. Операції портосистемного шунтування, незважаючи на їх ефективність у запобіганні гастроезофагеальних кровотеч, не показано з-за високого ризику розвитку печінкової недостатності [11, 21, 24]. При розвитку синдрому гіперспленізму альтернативою може бути проведення часткової спленектомії [11, 27, 38].

Відомо, що причиною несприятливого результату у 95% хворих на МВ є бронхолегенева патологія, в боротьбі з якою дуже важлива антибіотикотерапія.

В останні роки в тактику антибактеріальної терапії МВ намітилася чітка тенденція до більш раннього (при появі перших ознак загострення бронхолегеневого процесу) призначенням антибіотиків і більш тривалого їх застосування, а також їх застосування з профілактичною метою.

Вибір антибіотика визначається видом мікроорганізмів, що виділяються з бронхіального секрету хворого МВ, і їх чутливістю до антибіотиків. Мікробіологічний аналіз харкотиння у хворих на МВ слід проводити не рідше, ніж 1 раз в 3 місяці.

Мікробний пейзаж бронхіального секрету при МВ на ранніх етапах захворювання представлений: стафілококом (61%), гемофільної паличкою (46%). Зазвичай у віці старше 3-х років починає домінувати синьогнійна паличка (77%), при цьому антибиотикочувствительность варіює [4, 5, 6].

Особливості фармакокінетики антибіотиків при МВ (збільшення системного кліренсу, прискорення метаболізму в печінці і збільшення ниркового кліренсу, максимальна концентрація антибіотиків у сироватці крові у хворих на МВ нижче, ніж при введенні тієї ж дози препарату хворим з іншою патологією), внутрібронхіальное розташування мікроорганізмів, погане проникнення в мокроту більшості антибіотиків, часто зустрічається у хворих на МВ антибиотикоустойчивость мікроорганізмів, що обумовлює необхідність введення високих разових і добових доз антибіотиків [6, 16, 21, 22].

Враховуючи зниження в останні роки чутливості P. aeruginosa до цефтазидиму із-за його тривалого безперервного застосування, ми стали використовувати нові антибактеріальні препарати цефалоспоринового ряду та інших груп (карбапенемы, пеніциліни, активні по відношенню до P. aeruginosa) в поєднанні з аміноглікозидами.

Певні надії на більш успішну боротьбу з P. aeruginosa з’явилися при тривалому призначенні субтерапевтичних доз макролідів, що пригнічують продукцію альгінату, а також руйнують биофильм, захищає микроколонии P. aeruginosa [5, 9, 14, 19].

Наші 3-річні клініко-функціональні спостереження за 70 хворими, які отримують Пульмозим (Дорназа альфа, Хоффманн ля Рош, Швейцарія), довели його високу ефективність. У них знизилася частота респіраторних епізодів (на 29%), зменшилася тяжкість перебігу бронхолегеневих захворювань, частота та тривалість госпіталізацій і курсів антибактеріальної терапії. Відзначено клінічно значуще збільшення ваго-ростового індексу на 7%, поліпшення показників ФЗД форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ) та об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) на 4 і 3% відповідно, при їх щорічному природному зниження на 4-6% в контрольній групі. На тлі терапії ПУЛЬМОЗИМОМ знизилася ступінь обсіменіння мокротиння St.aureus та P. aeruginosa [5, 6, 21].

Одним з важливих і маловитратних компонентів терапії при МВ є кінезітерапія, основною метою якої є очищення бронхіального дерева від в’язкого мокротиння. Частіше інших використовуються перкусія та вібрація грудної клітки (клопфмассаж), активний цикл дихання і аутогенний дренаж. Також розроблені дихальні вправи з допомогою «флаттера», «корнета» і «ПЕП-маски» [10].

В 1998р. у Москві наказом № 636 від 03.12.1998 р «Про забезпечення лікарськими засобами дітей, хворих на муковісцидоз та їх реабілітації в умовах дитячих міських поліклінік» була введена в дію програма з реабілітації та лікарського забезпечення хворих на муковісцидоз. На підставі цього наказу 110 хворих р. Москви отримують по безкоштовним рецептам життєво необхідні лікарські препарати: антибіотики, муколітики, микросферические ферменти підшлункової залози, гепатопротектори, вітаміни.

Діти перебувають на активному диспансерному спостереженні — 4 рази на рік проводяться планові огляди хворих за протоколом.

У завдання лікаря при амбулаторному прийомі входить: корекція проведеної терапії, вирішення питання про необхідність госпіталізації та проведення внутрішньовенної антибіотикотерапії на дому. Один раз в рік всі хворі проходять поглиблений огляд за протоколом. До переваг активного систематичного спостереження в амбулаторних умовах слід віднести психологічні (зручність для хворого і сім’ї), клінічні (у багатьох випадках вдається уникнути важких загострень, пов’язаних з перехресною та суперінфекцій) та економічні фактори.

З 1996 року в нашій клініці впроваджено стационарзамещающая технологія — проведення вв антибактеріальної терапії на дому для хворих МВ р. Москви. Отримані результати свідчать про необхідність її впровадження в широку медичну практику і, насамперед, у роботу регіональних центрів МВ [6].

Поряд з антибіотикотерапією у хворих на МВ доцільне використання препаратів, здатних коригувати надмірний імунну відповідь організму. Основними є глюкокортикоїди місцевого та системного дії, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), а останнім часом і макроліди. Єдина думка про схемі протизапальної терапії при МВ ще не сформовано.

В даний час в нашому центрі більше 50 дітей з МВ у віці від 2 років до 18 років отримують альтернирующие курси преднізолону (0,3-0,5 мгкгдобу через день). Як свідчить наш багаторічний досвід гормонотерапії при тривалому застосуванні (ряд дітей отримує преднізолон понад 12 років) вдалося стабілізувати, а в ряді випадків і поліпшити функціональні й клінічні показники хворих. Однак пероральне застосування глюкокортикоїдів навіть у низьких дозах може призводити до побічних ефектів, тому зрозумілий інтерес до ингаляционному введення стероїдів. При інгаляційному введенні глюкокортикоїдів не відбувається зміни рівнів кортизолу та АКТГ, що свідчить про відсутності або незначному його вплив на гіпоталамо-гіпофізарну систему. На фоні лікування інгаляційними стероїдами викид нейтрофілів у бронхоальвеолярную рідина був менше, знижувався рівень маркерів запалення (нейтрофильной еластази, ІЛ-8). В даний час ми продовжуємо вивчення ефективності та безпеки ряду інгаляційних кортикостероїдів (пульмикорт-суспензія, пульмикорт-турбохалер, фірми AstraZeneca), а також комбінованого препарату для інгаляційного введення «Серетид», фірми Glaxo-Smith-Klein. Отримані нами дані свідчать про їх позитивний вплив на перебіг хронічного бронхолегеневого процесу.

Макроліди (зокрема напівсинтетичні 14-членні (кларитроміцин, рокситромицин) і 15-членні (азитроміцин) похідні еритроміцину А.) в сучасних дослідженнях розглядаються як потенційні імуномодулятори. Їх протизапальну та імуномодулюючу дії пов’язують зі здатністю впливати на хемотаксис нейтрофілів, впливати на вироблення прозапальних цитокінів, збільшувати ендогенну продукцію глюкокортикоїдів, володіти антиоксидантною активністю.

Макроліди гальмують утворення альгінату, шляхом інгібування гуанозин-D-маноза-дегідрогенази — одного з ферментів, необхідних для синтезу альгінату. Припускають, що макроліди, поряд з перешкодою адгезії Р. aeruginosa, пригнічують утворення биофильма синьогнійною паличкою, полегшуючи фагоцитирование бактерій нейтрофілами і підвищуючи чутливість мікроорганізмів до бактерицидної дії сироватки.

У нашому дослідженні, проведеному спільно з А. Л. Пухальским 25 дітям у віці від 6 до 16 років, хворих на МВ, до індивідуально підібраної базисної терапії був доданий кларитроміцин у дозі 250 мг через день протягом 6 місяців і більше. У 12 хворих мала місце хронічна колонізація мукоидной форми P. aeruginosa.

До початку дослідження у більшості пацієнтів відзначалося прогресивне зниження показників ФЗД: середнє піврічне зміна ФЖЕЛ — (-3,3+2% в цілому по групі), а ОФВ1 — (-2,0+1,5%). Через 6 місяців дослідження середнє піврічне зміна ФЖЕЛ та ОФВ1 достовірно покращились (відповідно 7,0+2,1% і 7,1+2,1%; р=0,02 для обох показників). Ефект був більш виражений у пацієнтів з ФЗД < 70%. Позитивна динаміка виявлена при аналізі факторів запалення в мокроті і крові. При порівнянні середніх показників через три та шість місяців отримано достовірне зниження рівня ФНП-? в мокроті (15,38 і 11,8 відповідно; р=0,02).

Результати проведених досліджень показали, що тривалий прийом малих доз макролідів уповільнює прогресування хронічного бронхолегеневого процесу у хворих на МВ, що дозволяють рекомендувати їх хворим МВ з хронічною колонізацією синьогнійною паличкою [9].

Генна терапія. Муковісцидоз з’явився одним з перших захворювань при якому почалися розробки з генної терапії. До проблем пов’язаних з генотерапией відносяться занадто низький рівень перенесення конструкції в епітеліальні клітини, низький рівень експресії гена і її минущий характер, розвиток імунної відповіді на білок вектора як антитілами, так і фагоцитами, розвиток як місцевих, так і системних запальних реакцій [3, 31] .

Відновлення функції білка МВТР. Терапевтична стратегія, альтернативна генної терапії полягає у виявленні речовин, здатних стимулювати синтез, транспорт або функції неповноцінного МВТР. В даний час досліджується ряд речовин: аміноглікозидні антибіотики (при мутаціях 1 типу), фенилбутират натрію, циклопентилксантин, гинестин (при мутаціях 2 типу) та ін [26].

Нещодавно було показано, що фенилбутират стимулює цАМФ-залежний хлоридний потік в верхніх дихальних шляхах у хворих на МВ з мутацією F508del, при цьому продукція і дозрівання білка МВТР наближається до норми, він досягає клітинної поверхні, де частина його активно працює. До іншим агентам, стимулюючим порушену мутацією F508del секрецію іонів хлору, відносяться милринон, циклопентилксантин і генестин. Милринон — фосфодиэстеразный інгібітор III класу, підвищує рівень цАМФ. Він активує МВТР в клітинах епітелію носа у експериментальної миші з F508del мутацією більше, ніж у миші з нормальним МВТР. Циклопентилксантин — активує F508del мутантний білок, можливо, шляхом прямої дії на його молекулу. Генестин — інгібітор тирозинкінази, здатний активувати хлорне секрецію шляхом зв’язування з другим нуклеотидсвязывающим доменом МВТР-білка і таким чином тримати хлорний канал відкритим у хворих з F508del мутацією [21].

Для визначення тривалості життя хворих МВ в Росії нами спільно з співробітниками НДІ Пульмонології МЗ РФ (А. С. Черняк, Е. Л. Амелиной) були проаналізовані дані офіційно зареєстрованих хворих на муковісцидоз, які перебувають на обліку в НДІ пульмонології МЗ РФ, Російському центрі муковісцидозу, Санкт-Петербурзькому центрі муковісцидозу, Центрі муковісцидозу на базі обласної ДКЛ р. Омська, Регіональному центрі муковісцидозу Свердловської області та Центрі муковісцидозу на базі ДКЛ №1 р. Ярославля. Ретроспективний аналіз 863 історій хвороби МВ показав, що до 2000 року середня тривалість життя склала 25,2 року. Частка дорослих (хворі старше 15 років) до початку 1997 року становила 18,5%. До 2000 року частка дорослих зросла на 40% і склала 26,4%. Ці дані підтверджують загальну тенденцію — муковісцидоз стає актуальною проблемою, як лікарів загальної практики, так, і особливо пульмонологів і гастроентерологів, переставши бути суто педіатричній проблемою [1,8].

Таблиця 1. Відносні частоти мутацій гену МВТР у хворих на муковісцидоз в Росії.

 

Мутація	Число мутацій / Число хромосом	Відносна частота (%)	Екзон / інтрон (е/і)
E85Q	0 / 42*	—	Э3
394delTT	6 / 416*	0,7	Э3
R117H	0 / 57*	—	Е4
L138ins	1 / 259*	0,2	Е4
604insA	1 / 259*	0,2	Е4
621+1G-T	1 / 259*	0,2	І4
R334W	5 / 378*	0,7	Э7
R347P	0 / 378*	—	Э7
I507del	0 / 488*	—	Э10
F508del	526 / 1014	51,9	Э10
1677delTA	6 / 488*	0,6	Э10
G542X	16 / 415*	1,9	Э11
G551D	1 / 415*	0,1	Э11
R553X	1 / 415*	0,1	Э11
1717-1G-A	0 / 57*	—	І11
2143delT	16 / 376*	2,0	Э13
2184insA	14 / 376*	1,8	Э13
S1196X	4 / 372*	0,5	Э19
3667delTCAA	1 / 372*	0,1	Э19
3821delT	3 / 48*	3,0	Э19
3849+10kbC-T	7 / 231*	1,5	І19
W1282X	20 / 362*	2,7	Э20
3944delTG	1 / 350*	0,1	Э20
N1303K	20 / 404*	2,4	Э21
CFTRdele2,3(21kb)	54 / 424*	6,1	И1-Э3
Неідентифіковані	24,0

 

* — число обстежених МВ хромосом без мутації F508del

Таблиця 2. Класи мутацій в гені та cftr. Підрозділ на класи відображає відомі або передбачувані биосинтетические і функціональні наслідки (за Kerem and Kerem, Tsui,1992, Welsh and Smith, 1993, 1996; Witt, 2003) [25, 40, 42, 44].

 

Клас I	Клас II	Клас III	Клас IV	Клас V	Клас VI
Порушення синтезу протеїну	Порушення процесингу або транспорту	Порушення регуляції	Зниження провідності	Зниження рівня нормальних молекул білка або РНК	Зміна властивостей регуляції інших іонних каналів
G542X W1282X R553X 621+1C-T 2143delT 1677delTA	F508del N1303K I507del S549I S549R	G551D G1244E S1255P	R334W R347P R117H	3849+10kbC-T A455E IVS8(5T) 1811+1,6 kbA-G	G551D

 

Таблиця 3. Класифікація мутацій та cftr по тяжкості фенотипового прояву (Kerem, 1996) [25].

 

«важкі»	«м’які»	які варіюють
F508del 1677delTA G542X N1303K W1282X CFTRdele2,3(21kb) 621+1G-T 1717-1G-A	R117H G551S R347P T338I	3849+10kbC-T R334W IVS8polyT-5T G85E

 

Таблиця 4. Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту при муковісцидозі (за даними Російського центру муковісцидозу) [8].

Поразка слинних залоз (0,5%)

Порушення моторики ШКТ:

гастроезофагеальний рефлюкс (11%)

синдром дистальної интестинальной обструкції (8%)

хронічні запори (2,3%)

Езофагіти (32%)*

Ураження шлунка та дванадцятипалої кишки (98%)*

Апендицит (3%)

Мекониевый ілеус (4%)

Інвагінація, заворот кишок (1%)

Лактазна недостатність (1,6%)

Харчова алергія (непереносимість білків коров’ячого молока)

Целіакія (0,4%)

Інфекційні ентероколіти (Clostridium difficile, Giardia lamblia) (7%)

Випадання прямої кишки (21%)

* Серед хворих з больовим синдромом за даними ФЕГДС

Таблиця 5. Стану, крім муковісцидозу, при яких потовая проба може мати прикордонні значення або навіть бути позитивною.

Синдром набутого імунодефіциту (СНІД)

Недостатність функції надниркових залоз

Псевдогипоальдостеронизм

Адреногенітальний синдром

Синдром Дауна

Синдром Кляйнфельтера

Атопічний дерматит

Эктодермальная дисплазія

Сімейний холестатичний синдром

Фукозидоз

Глікогенез, тип II

Недостатність глюкозо-6-фосфатази

Гіпотиреоз

Гіпопаратиреоз

Сімейний гіпопаратиреоз

Різко виражена гіпотрофія (кахексія)

Нервова анорексія

Синдром Моріака

Мукополісахаридоз

Нефрогенний нецукровий діабет

Хронічний панкреатит

Гипогаммаглобулинемия

Целіакія

Таблиця 6. Рекомендації по підбору доз (ОД за липазе) микросферических панкреатичних ферментів для хворих МВ

 

Діти грудного віку: близько 2.500-5.000 ОД на 100-150 мл. молока	Діти старше 1 року: 2.000-6.000 ОД/кг/ добу 500-1.000 ОД/кг/ на основний прийом їжі 250-500 ОД/кг/ на додатковий прийом їжі
Дози вище 3.000 ОД/кг/ в їжу говорять про необхідність додаткового обстеження шлунково-кишкового тракту у хворого МВ
Дози вище 6.000 ОД/кг/ в їжу або 18.000-20.000 ОД/кг/ на добу угрожаемы з розвитку вкрай рідкісного, але грізного ускладнення — фиброзирующая колонопатия

 

Список літератури

Амеліна Е. Л, Черняк А., Черняєв А. Л.. Муковісцидоз: визначення тривалості життя // Пульмонологія — 2001 — №3 — С. 61-64

Зубков М. Н., Самойленко Ст. А., Гугуцидзе Е. Н., Чучалін А. Р. Мікробіологічні аспекти етіології та антимікробної терапії бронхолегеневої інфекції при муковісцидозі у дорослих // Пульмонологія. — 2001. — №3. — С. 38-41.

Іващенко Т. Е., Баранов В. С. Біохімічні та молекулярно-генетичні основи патогенезу муковисцидозаю — Спб.: «Интермедика», 2002 — 256с.

Капранов Н.І. Сучасні проблеми муковісцидозу // Гастроэтерология Санкт-Петербурга. — 2002. — №4. — С. 11-15.

Капранов Н.І. Фармакотерапія при бронхолегеневих ураженнях у дітей, хворих на муковісцидоз // Керівництво по фармакотерапії в педіатрії і дитячої хірургії. — М.: Медпрактіка, 2002, том 1, розділ 13. — 187 С.-201.

Капранов Н.І., Шабалова Л. А., Каширськая Н.Ю. та ін. Муковісцидоз (сучасні досягнення і проблеми). Методичні рекомендації. — М.: Медпрактіка — 2001. — 76 с..

Капустіна Т. Ю. Зміни печінки та їх корекція при муковісцидозі у дітей на сучасному етапі // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М: 2002, 22с.

Каширськая Н.Ю. Стан шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози і гепатобіліарної системи у хворих на муковісцидоз // Автореф. дисс. … докт. мед. наук. — М:2001, 45с.

Лубська Т. В., Капранов Н.І., Каширськая Н.Ю. та ін. Клінічний ефект тривалого застосування малих доз макролідів в комплексному лікуванні муковісцидозу у дітей // Пульмонологія, 2001, №3. — с. 41-45.

Симонова О. В. Кінезітерапія в комплексному лікуванні хворих на муковісцидоз // Автореф. докт. дисертації, М. 2001, 46 с.

Сухов М. Н. Лікування хворих на муковісцидоз з синдромом портальної гіпертензії на фоні цирозу печінки // Автореф. канд. дисертації, М. 2002, 24 с.

Anonymous. Cystic fibrosis foundation patient registry 1997 annual data report. Bethesda, MD, USA. Cystic Fibrosis Foundation 1998.

Armstrong DS, Grimwood K, Cardin JB, et al. Lower airway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis // Am J Respir Crit Med Care. — 1997. — Vol.156. P. 1197-1204.

Bowler S. Clinical trial azithromycin in CF // Pediatric Pulmonology — 2000. — Vol.520. — P. 376

Cystic fibrosis genotype-phenotype consortium. Correlation between genotype and phenotype in patients with cystic fibrosis // N Engl J Med. — 1993. — Vol.329. — P. 1308.

Doering G, Knight R, Bellon G. Immunology of cystic fibrosis. In: Morlin ME, Hedges GL, Smith AL, Burns JL, eds. Cystic fibrosis. Accuracy and cost of antibiotic susceptibility testing of mixed morphotypes of pseudomonas aeruginosa // J Clin Microbiol. — 1994. — Vol.32. — P. 1027-1030.

Doering G., Conway SP, Heijerman H. G. M., Hodson M. E. et al. Antibiotic therapy against Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis: a European consensus // Eur Respir J. — 2000. — Vol.16. — P. 749-767.

Dork T., Stuhrmann M. Polymorphisms of the human beta-defensin-1 gene // Mol Cell Probes. — 1998. — Vol.12, №3. — P. 171-3.

Equi A., Balfour-Lynn I. M., Bush A., Rosenthal M. Long term azitromycin in children with cystic fibrosis: a randimised, placebo-controlled crossover trial // Lancet. — 2002. — Vol.360. — P. 979-983.

Ferrari M., Cremonesi L. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis patients // Ann Товарbiol Clin (Paris). — 1996. — Vol.54, №6. — P. 235-41.

Hodson M. E., Duncan M. G. Cystic Fibrosis. — Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. — 2000. — 477p.

Hoiby N. Microbiology of lung infections in cystic fibrosis patients // Acta Paediatr Scand. — 1982. — Vol.301. — P. 33-54.

Hull J., Thomson A. H. Contribution of genetic factors other than та cftr to disease severity in cystic fibrosis // Thorax. — 1998. — Vol.53, №12. — P. 1018-21.

Kelly D. A. Disease of the liver and biliary System in Children. — Blackwell Science Ltd, Oxford, United Kingdom. 1999. — P. 141-156.

Kerem B., Kerem E. The molecular basis for disease variability in cystic fibrosis // Eur J Hum Genet. — 1996. — Vol.4. P. 65-73.

C. Koch Early Infection and Progression of Cystic Fibrosis Lung Disease // Pediatric Pulmonology. — 2002. — Vol.34. — P. 232-236.

Louis D, Chazalette JP. Cystic fibrosis and portal hypertension interest of partial splenectomy // Eur J Pediatr Surg. — 1993. — Vol.3. — P. 22-24.

Lowenfels A. B., Maisonneuve P. Pancreatic Cancer in CF // Pediatric Pulmonology. — 2003. — Suppl.25. — P. 145-146.

Mahadeva R., Stewart S., Bilton D., Lomas D. A. Alpha-1 antitripsin deficiency alleles and severe cystic fibrosis lung disease // Thorax. — 1998. — Vol.53, №12. — P. 1022-4.

Nguyen T., Louie S. G., Beringer PM, Gill M. A.. Potential role of macrolide antibiotics in the management of CF lung desease // Curr Opin Pulm Med. — 2002. — Vol.8, №6. — P. 521-528.

Ostedgaard L. S., Zabner J., Vermeer D. W., et al. Та cftr with a partially deleted R domain corrects the cystic fibrosis chloride transport defect in human airway epithelia in vitro and inmouse nasal mucosa in vivo // Proc Natl Acad Sci USA. — 2002. — Vol.99. — P. 3093-3098.

Rohlfs E. M., Shaheen N. J., L., Silverman M. Is the hemochromathosis gene locus for cystic fibrosis? // Genet Test. — 1998. — Vol.2, №1. — P. 85-88.

Rosenstein BJ, Zeitlin PL.Cystic fibrosis // Lancet. — 1998. — Vol.351. — P. 277-82.

Salvatore F., Scudiero O., Castaldo G. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis: The role of modifier genes // Am.J.Med.Genet. — 2002. — Vol.111. — P. 88-95.

Schoni M. N., Maisonneuve P., Schoni-Affolter F. S., Lowenfels A. B. Cancer risk in patients with cystic fibrosis: the European data // J Royal Society of Medicine. — 1996. — Vol.27. — P. 38-39.

Sinaasappel M., M. Stern, Littlewood J., et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consecsus // Journal of cystic Fibrosis. — 2002. — V. 1. -P. 51-75.

Smith J. J., Travis S., Greenberg E. P., Welsh M. J. Cystic fibrosis airway epithelia fail to kill bacteria of abnormal surface // Cell. — 1996. — Vol.85. — P. 229-236.

Thalhammer G. H., Eber E, Uranus E, et al. Partial splenectomy in cystic fibrosis patients with hypersplenism // Archives of Disease in Childhood. — 2003. — Vol.88. — P. 143-146.

Tiddens H. A. Detecting early structural lung damage in cystic fibrosis // Pediatric Pulmonology. — 2002.- Vol.34. — P. 228-231.

Tsui L. C. The spectrum of cystic fibrosis mutation // Trends Genet. — 1992. — Vol.8. — P. 392-8.

Walkowiak J., Nousia-Arvanitakis S, Cade A., et al. Fecal elastase-1 cut-off levels in the assessment of exocrine pancreatic function in cystic fibrosis // Journal of Cystic Fibrosis. — 2002. — Vol.1(4). — P. 260-264.

Welsh M. J., Smith A. E. Molecular mechanisms of та cftr chloride channel dysfunction in cystic fibrosis // Cell. — 1993. — Vol.73. — P. 1252-4.

Wilschanski M., Yahav Y., Yaacov Y., et al. Gentamicin-Induced Correction of та cftr Function in Patients with Cystic Fibrosis та cftr and Stop Mutations // N Engl J Med. — 2003. — Vol.349, №15. — P. 1433-1441.

Witt M. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis // Gut. — 2003. — Suppl.2. — P. 1131-41.

Zielenski J., Corey M., Rozmahel R., et al. Multipoint marker analysis for the presence of a CF modifier gene locus on chromosome 19 // Pediatric Pulmonology. — 1997. — Suppl.14. — P. 246.