Тонометрические, тонографические і гониоскопические методи дослідження

Київ 1997р. Ю. Бакбардін Ю. Кондратенко

ГЛАУКОМАТОЗНЫЙ СИНДРОМ

ПЕРЕДМОВА

В останні роки відзначається зростання виражений дефіцит у навчальній літературі з офтальмології для лікарів, що проходять навчання в інституті удосконалення лікарів.

З метою деякого поповнення навчальної літератури автори оформили свої лекції з проблеми глаукоми в невелику брошуру, забезпечивши кожен з розділів списком літератури.

Не претендуючи на монографічне викладення або на підручник з офтальмології автори сподіваються, що опубліковані лекції по деяких розділах глаукомного синдрому, зібрані в одній брошурі, допоможуть лікарям-курсантам у засвоєнні досліджуваного матеріалу.

ЗМІСТ

1. Короткий історичний нарис розвитку вчення про глаукомі. Сучасне уявлення про глаукомном синдромі та класифікація глаукоми.

2. Тонометрические, гониоскопические та інші методи дослідження при глаукомі.

3. Показання та вибір методу операції при глаукомном синдромі.

4. Закритокутовий глаукоматозный синдром:

а) етіопатогенез, діагностика, розширена класифікація:

б) операції при закритокутовій глаукоми.

5. Открытоугольный глаукоматозный синдром:

а) етіопатогенез, діагностика, диференційна діагностика;

б) операції при відкритокутовій глаукомі.

6. Хірургічне лікування поєднань глаукоми і катаракти.

7. Складні випадки в лікуванні глаукомного синдрому.

8. Гострий напад глаукоми.

9. Злоякісна глаукома.

ВТОРИННА ГЛАУКОМА.

10. Загальна характеристика та загальні положення по вторинній глаукомі.

11. Факогенные глаукоми.

12. Афакические глаукоми.

13. Неоваскулярные (геморагічні) глаукоми.

УВЕАЛЬНЫЕ ГЛАУКОМИ.

14. Загальна характеристика та загальні положення по вторинним увеальным глаукомам.

15. Вторинні увеальные запальні глаукоми.

ВТОРИННІ УВЕОПАТИЙНЫЕ ГЛАУКОМИ.

16. Псевдоэксфолиативные (капсулярные) глаукоми.

17. Глаукомоциклитический криз.

18. Синдром Фукса.

19. Есенціальна мезодермальная дистрофія райдужки і рогівки.

Умовні позначення, використані в тексті лекції тонометрические, тонографические, і гониоскопические методи дослідження

1.

А.

— Автор, автори

2.

АГО

— Антиглаукоматозные операції

3.

б-й

— (-их,-их,-их,-го) — хворий

4.

ВВ

— Водяниста волога

5.

ВГД

— Внутрішньоочний тиск

6.

ВГЖ

— Внутрішньоочна рідина

7.

Вові

— Водянисті вени

8.

Р.

— Глаукома

9.

ІВВ

— Інститут удосконалення лікарів

10.

КБ

— Коефіцієнт Беккера

11.

КЛО

— Коефіцієнт легкості відтоку

12.

МОЖ

— Хвилинний об’єм рідини

13.

ОУГ

— Відкритокутова глаукома

14.

ПК

— Передня камера

15.

Рв

— Справжнє ВГД

16.

Pt

— Тиск тонометрическое

17.

КПК

— Кут передньої камери

18.

ЦТ

— Циліарне тіло

19.

ШК

— Шлеммов канал

20.

ЩЛ

— Щілинна лампа

ТОНОМЕТРИЧЕСКИЕ І ТОНОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДИ

ДОСЛІДЖЕННЯ

Тонометрические і тонографические методи дослідження займають важливе місце в діагностиці, виборі раціонального методу лікування і контролю за перебігом такого важкого захворювання, як глаукома. [1,2,9,59,60,69].

Вимірювання тензии очі, тобто ВГД, тобто офтальмотонуса виробляють двома основними методами: 1) пальцевим і 2) інструментальним.

ПАЛЬЦЕВИЙ МЕТОД ВИЗНАЧЕННЯ ВГД

Пальпація є найпростішим, доступним кожному і легко засвоюваним методом дослідження ВГД. Є дві варіації цього методу: а) безпосередній пальпації очного яблука (після анестезії його), яким користуються, найчастіше, на операційному столі і б) транспальпебральной пальпації — через віки. У цьому разі хворого просять спокійно закрити очі і дивитися вниз. Кінці вказівних пальців обох рук кладуть на м’яку частину в/століття т. е. вище верхнього краю хряща, пальцями виробляють поперемінне натискання і отримують враження про ступінь твердості очі (процедура нагадує дослідження флуктуації). Завжди, для порівняння, необхідно провести дослідження і другого ока.

Для реєстрації отриманих результатів здавна, ще за пропозицією Боумена, прийнята трехбалльная система оцінки офтальмотонуса. Результати дослідження записуються наступним чином: T-N — нормальний стан ВГД; Т+1 — ясна ущільнення очі в порівнянні з нормою; Т+2 — значне збільшення щільності очі, але таке, при якому пальцями ще проводиться вдавлення фіброзної оболонки і зміна форми очі; Т+3 — настільки сильне збільшення щільності, що навіть інтенсивне натискання не виробляє вдавлення очного яблука, «око твердий як камінь». Сумнівне підвищення ВГД позначається Т+?. Цифри з протилежним знаком (Т-1; Т-2; Т-3) — означають три ступеня зниження ВГД.

Звичайно, метод патьпаторного дослідження ВГД дуже неточний, приблизний і неприпустимий при наукових або клінічних дослідженнях. І тим не менш він завжди збереже своє значення в офтальмологічній практиці для швидкого орієнтування в такому важливому питанні, як стан офтальмотонуса. Важливо, що він дуже легкий у проведенні досліджень і завжди, так би мовити, під рукою, або вірніше, в руках дослідника.

Тому, кожен офтальмолог зобов’язаний його засвоїти. А порівнюючи ВГД при інструментальному дослідженні з відчуттями при пальцевому методу — дуже скоро досить правильно навчитеся визначати Т-1, Т-2, Т-3.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ВИМІРЮВАННЯ ВГД

Інструментальні методи вимірювання ВГД називаються тонометрией, а прилади для вимірювання ВГД називаються тонометрами.

Основний принцип тонометрії полягає в тому, що під дією зовнішніх сил (тобто під дією тонометра) оболонки очного яблука деформуються. Деформації рогової оболонки за формою можуть бути у вигляді вдавлення (імпресії) і сплющивания (аппланации).

За принципом впливу на зовнішню оболонку ока і тонометри діляться на два основних види. Перший вид тонометрів — импрессионные тонометри, побудовані на принципі вдавлення склери (імпресія — вдавлення) за допомогою спеціального стрижня (плунжера). Другий вид тонометрів — аппланационные, коли проводиться здавлювання рогової оболонки який-небудь плоскою поверхнею — аппланация.

З перших років свого існування (друга половина 19 століття) і до наших днів вся інструментальна тонометрія розвивається за цим двом основним напрямкам: вдавлення і сплющивания, у зв’язку з чим і всі методи вимірювання ВГД діляться на импрессионные і аппланационные.

Перший тонометр був створений Грефе в 1862 р. і був він импрессионным. Слідом за ним з’явилося багато інших импрессионных приладів, як правило грубих, дуже неточних і складних.

У 1905 році з’явився імпрессіон тонометр Шиотца, який був значно більш точним інструментом, порівняно з іншими импрессионными тонометрами, порівняно простої конструкції і користування. У зв’язку з цим він швидко набув широкого поширення.

Тонометр Маклакова, запропонований ним у 1884 р., поклав початок всієї аппланационной тонометрії.

Аппланационные тонометри, в свою чергу, поділяються на два види: в одному — маса тонометра постійна і вимірюється гурток сплющивания рогівки, викликаний цим тонометром. У другому типі аппланационных тонометрів постійній є майданчик, до розмірів якої слід сплющити рогівку, а маса тонометра змінюється.

 

Рис. 1. а – Аппланационный тонометр Маклакова; б – Конвекс-тонометр Краснова; в – Порушення структури площі задньої поверхні рогівки при аппланационной тонографии; р – збереження структурно-просторових співвідношень задній поверхні рогівки при конвекс-тонографии.

М. М. Красновим [33,34,35] запропоновано новий принцип вимірювання ВГД: конвекс-тонометрія, і конвекс-тонография. Запропонований ним принцип має спільні риси з аппланационным принципом, але позбавлений його недоліків. Основним недоліком аппланационной тонометрії і особливо аппланационной тонографии є освіта «складок» задній поверхні роговины, які звужують шляху відтоку ВГЖ і, отже, ускладнюють відтік ВГЖ. При конвекс-тонографии і задня поверхня рогівки зберігає ту ж площу, яка була до тонографии. Досягається це опуклою поверхнею тонометрического вантажу з радіусом кривизни, що відповідає кривизні рогівки (8,5 мм).

Так, при тонографии за Нестерову або Кальфа-Вургафту середні тонографические показники в нормі рівні: З=0,3 куб. мм, F=2,0 куб. мм. При конвекс-тонографии нормою для КЛО (З) є -0,5 куб. мм, а МОЖ (F) = 12,0 куб. мм (у тих же людей). Автор вважає, що їх спосіб тонометрії та тонографии значно краще і точніше.

Ці дослідження показують, що необхідно дуже обережно ставитися до тонографическим і тонометрическим даними, зроблених різними методами.

В даний час найбільш точним, «еталонним» тонометром є тонометра Гольдмана, який визначає справжній офтальмотонус — Ро. Взагалі в усьому світі користуються даними тільки істинного офтальмотонуса — «Рв», а не тонометрическим тиском «Pt», як у нас.

У 1989 р. М. М. Краснов Р. В. Басів опублікували дослідження, в якому доводять, що конвекс-тонометрія також визначає справжній офтальмотонус, тобто Рв. Вони стверджують, що метод конвекс-тонометрії за Краснову є високоточним, еталонним методом вимірювання ВГД, причому значно точніше, ніж тонометрія тонометром Гольдмана. Не виключено, що методи конвекс-тонометрії та конвекс-тонографии можуть одержати поширення [36].

У нас для вимірювання ВГД, в більшості випадків, використовується тонометр Маклакова. Достоїнства його загальновідомі. Але є і недоліки:

1. Він не дозволяє диференціювати кільце сльози від діаметра площині сплющивания рогівки.

2. Скляні або порцелянові площині тонометра часто і швидко виходять з ладу, тріскаються і розбиваються.

3. Він погано стерилізується.

А епідеміологічна обстановка диктує досить жорсткі вимоги до сучасних аппланационным тонометрів.

У 1994 р. А. П. Нестеровим з співавт.[42], розроблений варіант аппланационного тонометра, який отримав назву «аппланометр Маклакова-Нестерова». У цьому «аппланометре»:

1. Можливий будь-який вид стерилізації.

2. Є можливість стабілізувати варіації кільця сльози.

3. Він небиткий.

З метою стандартизації та переходу на загальноприйняті у всьому світі величини істинного офтальмотонуса (Рв) вони, до наборів тонометрів типу Маклакова, докладають нову перекладну лінійку, яка називається «Перекладна лінійка Нестерова, Вургафта, Вагіна».

Автори вважають, що впровадження в практику аппланометра і нової переказний лінійки підвищать точність вимірювання ВГД, дозволять перейти на загальноприйняті нормативи (тобто на Ро) і знизити ймовірність передачі інфекції при тонометрії.

В останні роки розробляються тонометри електричні, електромеханічні, фотоелектричні, безконтактні, самозаписывающиеся і т. д. Для розвитку сучасної тонометрії характерний перехід до динамічних досліджень ВГД з можливою графічної записом його величини і прагнення до більшої точності вимірювання.

У 1977 р. Всесвітня конференція охорони здоров’я прийняла рішення про приведення всіх одиниць вимірювання в медицині у відповідність з Міжнародною системою одиниць (СІ). І майже всі медичні дисципліни вже перейшли на систему СІ, але офтальмологія ще думає. Правда, були вже спроби перевести вимірювання ВГД в систему СІ. Так Н.І. Кучерявий і Л. А. Золотарьова з Кубанського МІ [37] запропонували вимірювати ВОТ в гектопаскалях (гПа) із розрахунку, що 1 мм рт.ст.= 1,3332 гПа. Для зручності вимірювання ними зроблені вимірювальні лінійки типу Поляка, але градуированы в гПа. Вони вважають, що справжнє ВГД в нормі одно 9-22 мм рт.ст., що одно 12-29 гПа. Тонометрическое тиск в нормі = 18-27 мм рт.ст, що дорівнює 24-36 гПа. За існуючою зараз класифікації глаукоми компенсований тиск «а» = до 27 мм р. с. (до 36 гПа в системі СІ), помірно підвищений «в» — від 28 до 32 мм рт.ст. (від 37 до 43 гПа), високе «з» — більше 32 мм рт.ст. (понад 43 гПа).

Степаник (Stepanic, 1981) з Австрії запропонував вимірювати ВОТ не гПа, а в килопаскалях. Тоді 1 мм рт.ст. = 0,1336 кПа. Середня справжнє ВГД = 15-16 мм рт.ст., що відповідає 2 кПа, нижня межа норми приблизно дорівнює 8 мм рт.ст., що відповідає 1 кПа, верхня межа норми — 3 кПа.

ДОПУСТИМІ МЕЖІ НОРМИ

Нормальна величина ВОТ приблизно однакова на обох очах одного і того ж людини. Допустима в нормі різниця не перевищує 3-4 мм. Якщо різниця ВГД двох очей у одного і того ж людини більше ніж 4-5 мм рт.ст., то навіть при нормальних величинах офтальмотонуса (напр. 18 і 24 мм р. с.) — це є істотним підставою для підозри на глаукому.

ВОТ кілька змінюється з віком. Найбільшу величину він має у новонароджених, потім поступово зменшується до 10 років. З 20 років відмічається тенденція до повільного зростання тиску, а після 70 років — незначне його зниження. Але вікова різниця середніх значень офтальмотонуса дуже незначна (максимально до 1,5 мм рт.ст.) [47,61].

Вважається, що у жінок ВОТ трохи вище, ніж у чоловіків. Але середня різниця дуже невелика і складає 0,5 мм рт.ст. [41,64,65].

Величина ВГД у осіб, що проживають в різних кліматичних зонах приблизно однакова. Тим не менш, відмічено, що із збільшенням висоти над рівнем моря та зниженням температури навколишнього повітря — тонометрическое тиск око має тенденцію до зниження. Б. М. Вовси (1988) показала, що у жителів високогірного Паміру (Таджикистан) гідродинамічні показники достовірно відрізняються від жителів долинних зон більш низькими показниками рівня Рв, З і F. Причина цього поки не з’ясована, можливо це пов’язано з перебудовою судинного русла кровообігу увеального тракту. [14].

Значно більше виражені сезонні відмінності: влітку ВОТ трохи менше ніж взимку [16,55]. На цій підставі в 1972 р. Бенгтссон [54] запропонував від загальноприйнятої норми влітку віднімати, а взимку додавати 1 мм рт.ст.

В літературі немає жодних даних, які б вказували на вплив національних або расових особливостей, а також умов харчування і життя на ВГД. Але доведено, що помірна фізична робота тимчасово знижує рівень офтальмотонуса [66,67]. Помітно впливає на ВГД зміна положення тіла. При вертикальному положенні офтальмотонус на 1-4 мм р. с. нижче, ніж при горизонтальному [41].

На офтальмотонус здорових очей впливає велика кількість фізіологічних чинників, а це може призводити до неадекватної оцінки тонометрії. Букенгем з співавт. [56] вивчали вплив фізіологічних факторів на коливання ВГД і встановили, що при вживанні 1 літра води ВГД здорових очей збільшується в середньому на 4,4 мм рт.ст. і залишається таким (тобто підвищеним) до 140 хвилин (2,5 години). При вживанні 1 чашки кави, ВОТ збільшується в середньому на 4 мм рт.ст. і тримається 95 хвилин (1,5 години). При прийомі алкоголю — на 3,7 мм рт.ст. і тримається в середньому 1 годину. Фізичні вправи викликають негайне різке зниження ВГД в середньому на 4,3 мм рт.ст. з подальшим відновленням до початкового за 65 хв.

Тому слід пам’ятати, що одноразова тонометрія не є надійним методом ранньої діагностики Р. По результату одноразової тонометрії, навіть при отриманні величини ВГД, яка на 2-4 мм рт.ст. перевищує верхню межу норми, не можна ставити діагноз глаукоми, якщо немає ніяких інших доказів цього захворювання, особливо, якщо тонометрія зроблена іншою особою.

Бульпит з співавт. [57] у своїх дослідженнях, відзначили дуже високу кореляцію між ВОТ і систолічним АТ. Тому вони вважають, що підвищення систолічного АТ посилює фільтрацію ВВ і викликає невелике, але стійке підвищення ВГД. Вони також знайшли позитивну кореляцію між ВОТ і масою тіла і вважають, що ожиріння може сприяти зниженню відтоку ВГЖ.

У США проведено дослідження [68] відтворюваності ВГД за допомогою тонометра Гольдмана. Було досліджено 420 очей. Час між двома вимірами не перевищував 30 хвилин. Відмінність результатів в 3 і більше 3-х мм рт.ст. зазначено в 30% випадків. Один дослідник запідозрив глаукому в 47 очах, другий — на 30 очах і лише у 22 запідозрили одночасно. Таке розходження результатів вимірювань свідчить про неточності наших вимірювальних приладів, а також про помилки при вимірюванні і значному суб’єктивізмі методу тонометрії, що проводиться сучасними тонометрами [49,63]. Тому-то так виражено прагнення до створення тонометрів, що дають найбільш точні результати.

В даний час поняття про «нормі» включає в себе не тільки середні цифри тонометрического тиску, але і наявність балансу припливу і відтоку ВВ, а також співвідношення між ВОТ і судинним тиском внутрішньоочних капілярів.

За рівнем ВГД виділяють три ступені тензии очі: офтальмонормотонию, офтальмогипотонию і офтальмогипертензию. Під терміном «офтальмогипертензия» розуміють ВСЯКЕ перевищення нормативних показників ВОТ і НІЧОГО БІЛЬШЕ.

До теперішнього часу верхній рівень ВГД, верхня межа офтальмонормотонии визначена досить чітко. Для тонометра Шиотца – 25 мм рт.ст. Для тонометра Маклакова масою в 10 гр — 27 мм рт.ст., для тонометрического ВОТ і 21 мм рт.ст.- при визначенні істинного ВОТ (Рв).

Але деякі вважають, що величина тонометрического ВГД в 27 мм р. с. по Маклакову є прикордонною зоною норми і особи з таким ВОТ потребують обстеженні та спостереженні для виключення Р. Правда, проф. Ст. Ст. Вовків відносить це до перестраховування і стверджує, що у літніх людей, через віковий ригідності склери, у деяких тонометрическое ВГД може бути і в нормі не тільки 27, 28, 29, 30 і 31 мм рт.ст.

Літературних даних про нижній межі офтальмотонуса в нормі значно менше. Однак, підсумовуючи ці літературні дані, можна вважати нижньою межею тонометрического тиску — 12 мм рт.ст. і нижньою межею істинного ВОТ (Рв) — 8 мм рт.ст., при вимірюванні тонометром Маклакова в 10,0 гр.

В останні роки стали вважати, що у кожної людини є своя нормальна величина ВГД, особисто його норма офтальмотонуса, своя індивідуальна толерантність (тобто переносимість) зорового нерва до ВОТ. І ця індивідуальна толерантність висунулася на одне з перших місць у сучасному вивченні проблем глаукоми.

А. В. Водовозов [5] навіть стверджує, що величина нормального ВГД, отримана на підставі обробки результатів масових досліджень здорових осіб, настільки не відповідає реальній нормі, що велике число б-их сліпне при так званому «нормальному» ВОТ.

Роботами Гафнер і Гольдмана (Gafner, Goldman, 1955), В. о. Волкова з співавт. (1974), було доведено, що чутливість до підвищеного ВГД біля очей страждають глаукомою значно вище, ніж у око нормальних, не хворіють на глаукому. А раз так, то орієнтування на середньостатистичну величину норми ВГД, отриману шляхом вимірювання його у здорових осіб — втрачає всяке значення. Бо, якщо чутливість зорового нерва до ВГД у б-их Р. значно вище, ніж у здорових осіб, то абсолютно не можна орієнтуватися на норму ВГД, виведену для здорових очей, для очей з глаукомою.

Ось така невизначеність верхньої межі норми ВГД зумовила пошук додаткових критеріїв для визначення індивідуальної чутливості очей до гіпертензії. Так з’явилися показники Резе, Лобштейна, коефіцієнт трофіки Скрипки, показник трофіки Шлопак, толерантне тиск Водовозова, проба Маринчева та ін. Правда А. М. Водовозов вважає, що тільки його методика визначає індивідуально переноситься — толерантне ВГД. Виходить він, як і Маринчев з того, що процес атрофії нервової тканини сітківки та зорового нерва при глаукомі проходить через стадію функціонального пригнічення зорово-нервового апарату ока. Тому, при нормалізації ВГД відбувається часткова оборотність дефектів поля зору, поліпшення інших функцій зору.

Виходячи з цих міркувань про оборотності дефектів поля зору проф. А. М. Водовозов і запропонував визначати толерантне тиск шляхом інтенсивного медикаментозного зниження ВГД і періодичного вимірювання зорових функцій і ВОТ. Саме те ВГД, при якому реєструється максимальне поліпшення функцій, проф. А. М. Водовозов і пропонує вважати толерантним. Фактично, визначається те ВГД, при якому збереглися, але загальмовані надлишковим тиском (що знаходяться в парабіоз) нервові елементи очі знову починають функціонувати.

Але слід сказати, що багато авторитетні дослідники вважають, що в даний час безпосередньо визначити толерантне тиск неможливо. Так Niesel (1976), Leydhecker (1978), вважають, що межу між нормальним і патологічним ВГД слід шукати в індивідуальній чутливості кровообігу в зоровому нерві або обмін речовин у ньому, а цього виміряти ми поки не в змозі.

А. П. Нестеров [41] вважає, що толерантне тиск за Водовозову не може бути визначено в початкових стадіях глаукоматозного процесу, коли є тільки атрофія гліальних структур, а не нервових волокон зорового нерва.

ДОБОВІ КОЛИВАННЯ ВГД

Однократні або повторні вимірювання ВГД в денні або вечірні години не завжди з’ясовують його підвищення, навіть в очах з встановленою Р.

Для ранньої діагностики Р. значно більше значення має дослідження добових вечірньо-ранкових коливань ВГД. Першим, хто науково розробив це питання, був наш офтальмолог А. В. Масленников, який у 1904-1905 рр. встановив ряд важливих факторів, якими ми користуємося і по сей день. До них відносяться:

1. ВОТ як у здорових осіб, так і у б-их глаукомою протягом доби змінюється.

2. Вранці вона, найчастіше, вище, ніж увечері.

3. Величина добового коливання ВГД у б-их глаукомою значно більше, ніж у здорових.

Встановлено найбільш важливий час для дослідження добових вечірньо-ранкових коливань ВГД. Це 7-8 годин ранку і 7-8 годин вечора. Ранкове вимірювання ВГД необхідно проводити до вставання хворого з ліжка.

Добові ранок-вечірні коливання ВГД, як це було встановлено ще Масленниковым, не повинні перевищувати 5 мм рт.ст.

Дослідження добових ранок-вечірніх коливань ВГД при обстеженні б-х з підозрою на рік слід проводити протягом 10 днів, не менше. Якщо за цей період вони жодного разу не перевищать 5 мм рт.ст. по Маклакову, то добові ранок-вечірні коливання можна вважати нормальними.

Але слід враховувати коливання не тільки між вранці і ввечері того ж дня, але і коливання між увечері попереднього дня і вранці наступного дня. Ці коливання також не повинні перевищувати 5 мм рт.ст. Необхідно звертати увагу не тільки на величину ранок-вечірніх коливань, але і на рівень і розмах всієї кривої. Під рівнем кривий розуміють саме високий тиск за весь період дослідження. Під розмахом кривий — різницю між найбільшим і найменшим тиском за цей же період часу. У нормі цей розмах кривої не повинен перевищувати 8 мм рт.ст.

Але в цілому ряді випадків, симптоми захворювання змушують припускати підвищення ВГД, але воно не виявляється при добовому ранок-вечірньому вимірі.

В даний час безперечно встановлено, що у деяких людей офтальмотонус може підвищуватися в різний час доби, а не тільки бути найвищим вранці. І це підвищення ВГД, яке може існувати недовго (наприклад, вночі або рано вранці) цілком достатньо для розвитку хвороби і згасання функцій зору.

Хорі [62], проводив тонометрія кожну годину у здорових і у хворих глаукомою людей, (знімаючи миотики за 4 доби до дослідження) і встановив, що дуже часто, при справжньою розвиненою глаукомі, не отримує лікування, має місце спонтанна тимчасова нормалізація ВОТ, що ще раз підкреслює вкрай обмежене значення показань одноразового вимірювання.

Тому, іноді, для уявлення про коливання ВГД протягом усіх діб, його необхідно вимірювати в різний час доби. Це тим більше необхідно, що режим міотиків повинен відповідати ритму коливань ВГД [25,53,58].

Вивчаючи характер добових кривих у б-х ОУГ, багатьма А. виділено приблизно чотири основних типи коливань ВГД:

1. Нормальний (прямий, падаючий) — ВОТ коли вранці вище, а ввечері нижче.

2. Зворотний (зростаючий) — вранці ВГД нижче, а ввечері вище.

3. Двогорбий крива — варіант першого і другого типу одночасно — коли вранці тиск піднімається до полудня досягає свого максимуму, потім знижується і до 15-16 годин досягає свого мінімуму, після чого знову починає підвищуватися з максимумом близько 6 вечора і поступовим зниженням протягом вечора і ночі.

4. Плоский тип — коли рівень ВГД протягом усіх діб приблизно один і той же.

Для з’ясування коливань ВГД протягом усіх діб пропонується вимірювати його щогодини [53,58], або через кожні дві години не виключаючи і нічні години (Данчева, Жукова, 1957, 1961).

М. М. Лейковский [38] справедливо пише, що робити вимірювання ВГД кожні дві години обтяжливо як для пацієнта, так п для медпрацівників. Крім того, часті багаторазові закапування дикаїну призводять до відлущуванню епітелію рогівки, фарба починає дратувати очей, виникає алергія.

Тому Лейковский пропонує свою методику дослідження добової кривої ВГД. Він рекомендує дворазову тонометрія в добу зі зсувом у часі на наступну добу на 3 години. Наприклад, у перші добу вимірювання проводяться в 9 ранку і 21 годину; на другу добу в 12 і 24 години на 3 добу в 15 і 3 години та 4 добу — в 18 і 6 ранку. Таким чином, він охоплює вимірювання через 3 години, але триває це вимір 4 доби.

Якщо робити вимірювання через 2 години, то за Лейковскому воно займе тиждень.

Хармс (Harms Н., 1976) стверджує, що кожен хворий Р. має свій індивідуальний, характерний тільки для нього, ритм ВГД, що повторюється кожні 24 години. Індивідуальна крива ВГД є підставою для правильного призначення медикаментозної терапії.

Основний принцип лікування — призначати препарати в найменшій концентрації. Якщо ВГД спонтанно знижується до норми, то це є хорошим зазначенням на доцільність призначення медикаментозної терапії (правило Хагера). Контроль лікування при первинному виявленні Р. повинен здійснюватися не рідше ніж через місяць, потім — кожні 3 місяці (при сприятливому перебігу глаукоматозного процесу), потім півроку і рік.

При великих проміжках між ретельними обстеженнями рекомендується проводити вимірювання ВГД у КРИТИЧНІ ГОДИНИ індивідуальної кривої даного хворого щомісяця.

Встановлено, що добові коливання ВГД залежать, головним чином, від зміни швидкості утворення ВГЖ, яка збільшується в ранні ранкові години. Зазначено точне співпадання добових коливань ВГД з добовим ритмом секреції глюкокортикойдов, які, мабуть, безпосередньо впливають на секреторні механізми. Це збіг відзначено не тільки у осіб з прямим, але і з протилежним типом добової кривої ВГД. Добові коливання офтальмотонуса відсутні у б-х з ураженням кори надниркових залоз. Їх можна штучно зупинити введенням препаратів, що переривають добові варіації кортикойдов в плазмі крові.

Добовий ритм секреції кортизолу збігається з відповідним ритмом активності гіпоталамуса, який надає прямий вплив на секреторну активність ЦТ.

При ураженні гіпоталамо — гіпофізарної області амплітуда добових коливань ВГД різко збільшується. Все це дає підставу вважати, що добові зміни офтальмотонуса пов’язані з коливаннями активності гіпоталамуса, гіпофіза і кори надниркових залоз.

До теперішнього часу накопичилося багато даних, що вказують на участь гіпоталамусу в регуляції офтальмотонуса. У осіб з функціональним або органічним ураженням гіпоталамуса спостерігаються нестійкість ВГД, схильність до гіперсекреції ВВ. Описані випадки розвитку т. зв. діенцефальної Р. Разом з тим в гіпоталамічної області не виявлено жодного певного ядра, яке здійснювало б регуляцію офтальмотонуса. Встановлено, що основним чинником, що викликає коливання офтальмотонуса при подразненні діенцефальної області є зміни кровонаповнення внутрішньоочних судин.

Таким чином, добовий ритм ВГД можна розглядати як прояв множинних біоритмів, керованих загальним регулюючим центром, до якого, у першу чергу, відносяться гіпоталамо-гіпофізарно-надниркова система.

ЭЛАСТОТОНОМЕТРИЯ З В. П. ФІЛАТОВУ — С. Ф. КАЛЬФА

В даний час деякі офтальмологи вважають, що эластотонометрическое дослідження є застарілим, мало інформативним методом і тому його не слід вживати, ні вивчати.

Але це не зовсім вірно. Эластотонометрическая методика може підкріпити або спростувати інші методи дослідження на глаукому і тим самим є методикою, що підвищує наші діагностичні можливості. Крім того, на методиці еластотонометріі заснована найбільш точна проста тонография за Кальфу-Вургафту-Плюшко. І в останній «уніфікованою програмою» для ІВВ вона рекомендована до вивчення [20,41,44,50].

Тонометрія супроводжується деякою деформацією рогівки і це призводить до підвищення ВГД. Підвищення ВГД викликає компенсаторні зрушення в гідро та гемодинаміці очі. Зміни динаміки камерної вологи протікають повільно і не позначаються на результатах звичайної тонометрії. Гемодинамічні зрушення проявляються швидко і можуть значно ускладнювати інтерпретацію тонометрических даних.

Судинна реакція на підвищення офтальмотонуса при тонометрії може носити пасивний та активний характер. Пасивні зміни зводяться до витіснення деякого об’єму крові із судинного русла ока. Активна реакція полягає у зменшенні кровонаповнення судинної системи ока за рахунок дії механізмів регулюючих офтальмотонус через вазоконстриктори і вазодилятатори.

Таким чином, тонометрическое тиск є функцією трьох змінних величин:

1. Істинного офтальмотонуса.

2. Еластичності оболонок очного яблука.

3. Реакції внутрішньоочних судин на компресію очі тонометром.

Ось эластотонометрия і дозволяє, певною мірою, робити висновки про стан кожного з цих трьох компонентів окремо.

Отже, эластотонометрия по Філатову — Кальфа.

Цей метод діагностики Р. запропоновано В. П. Філатовим в 1913 р. Заслуга в розробці, поясненні і впровадження цього методу дослідження в клініку належить С. Ф. Кальфа.

Методика еластотонометріі полягає в послідовному вимірі ВГД тонометрами Маклакова масою 5; 7,5; 10; 15 грам. Кожним тонометром ВГД вимірюють 2 рази. Для аналізу використовують середню величину з двох вимірювань. Результати тонометрії наносять на систему координат: по лінії абсцис — масу кожного тонометра, по лінії ординат — відповідні кожному тонометру ВГД. Лінія, що з’єднує 4-е точки зв. эластотонометрической кривої, яка, на думку С. Ф. Кальфа, характеризує стан нервово-судинного рефлексу, що регулює ВГД. Порушення цього судинного рефлексу призводить до зміни эластотонометрической кривої. І ці зміни эластокривой, за С. Ф. Кальфа, є одним з ознак глаукоми.

При аналізі эластотонометрической кривий враховують: її початок (тобто свідчення тонометра масою 5,0 гр.); форму кривої та її розмах (эластоподъем). Під останнім, тобто розмахом або эластоподъемом розуміють різниця показань тонометрів більшої і меншої маси (15 і 5 гр)

• В нормі початок кривої не повинно перевищувати 20-21 мм рт.ст.

• Розмах эластокривой не повинен бути менше 7 і не більше 12 мм (в середньому 9 -11 мм).

• Найвищий підйом — не більше 30 мм.

У нормі різниця у величині эластоподъема на двох очах у однієї людини не повинна бути більше 5 мм рт.ст.

Эластокривая нормального ока має висхідний характер, наближаючись за формою до прямої. І. Н.Шевельов вважає, що в нормі відхилення від прямої лінії не повинні перевищувати 15 градусів. Проте сам автор С. Ф. Кальфа, М. Б. Вургафт та ін. вважають, що злами эластокривой, навіть значні, можуть бути результатом допустимої похибки вимірювання. Ця допустима помилка методу становить ± 0,1 мм діаметра гуртка сплющивания. Для того щоб з’ясувати чи є зламаність эластокривой патологічним ознакою або помилкою методу — цю эластокривую необхідно випрямити.

Практично эластокривые випрямляють за допомогою «ковзної середньої». Для цього, між чотирма показниками эластокривой, знаходять 3 точки, кожна з яких є середньою між двома сусідніми показниками. Якщо ці 3-й точки виявляться лежать на одній прямій, то це і буде шукана випрямлена эластокривая. Якщо отримані 3 точки не виявилися лежать на одній прямій, то між ними знову знаходять 2 середніх точки, через які проводять лінію. Потім порівнюють первісну эластокривую і отриману випрямлену эластокривую. Якщо різниця між їх показаннями для кожного тонометра не перевищує межі допустимої помилки методу (тобто ± 0,1 мм діаметра гуртка), то ця випрямлена эластокривая вважається нормальною і всі параметри знімаються з цієї випрямленою эластокривой. Якщо ж помилка методу виходить за ці межі, то зламаність эластокривой слід вважати патологічним ознакою.

Вивчення особливостей эластокривых і привели С. Ф. Кальфа до думки про існування судинного рефлексу, що регулює ВГД. Эластокривые глаукоматозного очі часто бувають патологічними.

С. Ф. Кальфа (1939, 1946) виділяє 4 типи патологічних эластокривых:

I-й тип — характеризується подовженням эластокривой. С. Ф. Кальфа вважає, що така подовжена эластокривая говорить про пригнічення апарату, регулюючого ВГД. З-за цього гноблення судинна не відповідає зменшенням кровонаповнення на підвищення тиску в момент тонометрії.

ІІ-й тип — характеризується високим початком і укороченням эластокривой, що С. Ф. Кальфа пов’язано з подразненням судинно-нервового апарату ока.

Укорочені криві іноді спостерігаються при гіпертонії і високою міопії, але в цих випадках початок кривих залишається низьким.

III-й тип — для нього характерна зламаність эластокривой, що обумовлено більш грубими порушеннями в апараті, що регулює ВГД, збоченням судинно-нервової реакції. В цих випадках, при вимірюванні тонометром з більшою масою, ВОТ виявляється нижче, ніж при більш легкому тонометрі, або зростає, але не пропорційно масі тонометра. А слід знати, що між масою тонометра і офтальмотонусом існує залежність близька до лінійної. На кожен грам маси тонометра тиск підвищується на 1 мм рт.ст.

IV-й тип — характеризується нормальним підйомом, пропорційністю частин, але більш високим, ніж у нормі рівнем.

На думку С. Ф. Кальфа (1953), раннім ознакою Р. є висока початок і вкорочення эластокривой. Зламаність кривий відзначається в більш пізніх стадіях; подовження — у випадках загострення.

Враховуючи лінійну залежність ВГД від маси тонометра, В. О. Шевальов в 1949 р. запропонував визначати істинне ВГД за эластотонометрическим кривим. Для цього він рекомендував або віднімати эластоподъем з величини тонометрического тиску, отриманого тонометром в 10,0 гр. або продовжити эластокривую до нульової ординати (це і буде тиск до поставлений над тонометра).

ДОСЛІДЖЕННЯ ГІДРОДИНАМІКИ ОКА

Дослідження легкості відтоку ВВ з ока в даний час є обов’язковою умовою як для постановки діагнозу глаукоми, так і для оцінки показань до оперативного втручання та для контролю за перебігом глаукоматозного процесу [2,7,13,17,18,24,30,39,41,44].

Серед численних методів дослідження цього показника лише деякі можуть бути використані в клінічних умовах.

У діагностичному та прогностическом аспекті всі методи дослідження гідродинаміки ока є рівноцінними. Але абсолютно всі клінічні методи вимірювання легкості відтоку рідини з ока дають істотну систематичну і випадкову похибку вимірювання.

Тому, необхідною умовою в дослідженні гідродинаміки ока є застосування, щонайменше, двох методів дослідження.

Оцінку стану відтоку ВВ з ока А. П. Нестеров рекомендує проводити за допомогою тонографии, компресійно-тонометрической проби і компресійної проби на водяних і ламиллярных венах.

Ми познайомимося з компресійно-тонометрической пробій Вургафта, спрощеної компресійною пробою Нестерова-Чурбановой, тонографией і пробах на водяних венах і шлеммовом каналі.

Але спочатку про позначення, прийнятих при дослідженні гідродинаміки ока.

Очне яблуко можна розглядати як порожнисте тіло сферичної форми з рідким, практично не сжимаемым вмістом і еластичними оболонками. Пружна реакція оболонок ока на розтяг і визначає величину ВГД, обозначаемую «Р».

Тонометр в момент вимірювання ВГД здавлює очей і підвищує ВГД. Тому розрізняють тонометрическое тиск — Pt та справжній ВОТ — Ро. У нас при тонометрії вимірюється тільки тонометрическое ВГД.

Швидкість відтоку камерної вологи, виражена в куб. мм в 1 хвилину носить назву хвилинного об’єму ВГЖ — МОЖ або F. Оскільки офтальмотонус підтримується на певному постійному рівні, то «F» характеризує не тільки швидкість відтоку, але і швидкість утворення ВГЖ.

Відтік рідини з ока здійснюється, в основному, через систему щілин, часу і канальців в області КПК. Сукупність шляхів відтоку носить назву дренажної системи ока. Кінцевим пунктом цієї системи є эписклеральная і интерсклеральная венозна мережа. Тиск у венозній мережі позначається — Pv.

Різниця між тиском в оці (Рв) і у венозній мережі (Pv) називається тиском відтоку або фільтруючим тиском і позначається Ра, тобто Ра= Рв -Pv.

Внаслідок вузькості калібрів просвіту дренажної системи ока і тертя рідини об стінки цих проміжків дренажної системи ока, виникає опір відтоку камерної вологи. (R).

За пропозицією Goldmann (1951), опір відтоку ВВ (R) вимірюється тією величиною тиску відтоку (фільтруючого тиску) мм рт. ст., яка необхідна для того, щоб з ока за 1 хвилину оттекал 1 куб. мм рідини.

Grant, для характеристики стану дренажної системи ока, ввів протилежне поняття — коефіцієнт легкості відтоку — КЛО (С).

Останній вказує, скільки кубічних міліметрів рідини відтікає з ока в 1 хвилину на кожен міліметр ртутного стовпа фільтруючого тиску, тобто С = 1: R.

За час компресси відтікає з ока якусь кількість ВГЖ, яка є додатковою до звичайного відтоку. Ця додатково отфильтровавшаяся рідина, позначається DV (дельта «В»).

КОМПРЕСІЙНО — ТОНОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРОБИ

Патогенез, особливо ОУГ, тривалий час залишався для офтальмологів діскутабельним. Причина цього була, як писав у 1928 р. Эльшниг, в тому, що «методи дослідження не дозволяють з’ясувати механізм формування офтальмотонуса і його регуляцію».

До 30-х років 20 сторіччя уявлення про гідродинаміку ока і її ролі у формуванні рівня ВГД залишалося настільки хитким, що ряд авторитетних, з світовим ім’ям дослідників, повністю заперечували сам факт циркуляції ВВ по дренажній системі ока.

У 50-х роках у вітчизняної офтальмологічної літератури Р. трактувалася як «кортико-вісцеральна хвороба», в патогенезі якої вирішальна роль приписувалася «патологічним імпульсам» походить із кори головного мозку.

І лише розробка компресійно-тонометрических методів дослідження, які дали можливість визначення показників відтоку і продукції ВВ — представили незаперечні докази вирішальної ролі затримки відтоку ВГЖ в патогенезі підвищення ВГД при ОУГ.

Є ще один важливий аспект в патогенезі ОУГ, розкриття якого також пов’язано з компресійно-тонометрическими дослідженнями. Виявлена при цих дослідженнях тенденція до зменшення показників відтоку по мірі підвищення інтенсивності компресійної навантаження, дозволила А. П. Нестерову в 1968 році зробити висновок про можливість функціонального блоку ШК і розвинути вчення про функціональному блоці ШК — як пусковому механізмі патогенезу ОУГ.

Компресійно-тонометрическими пробами називають такі тести, в процесі яких виробляють дозований по силі і тривалості здавлення очного яблука.

В період дії компресійної навантаження ВГД підвищується. Це підвищення ВГД призводить до витискування з ока деякого обсягу ВВ, додаткової до звичайного відтоку, що призводить до поступового зниження ВГД.

Вимірюючи зміну обсягу очного яблука або ВГД, можна судити про стан дренажної системи ока. Чим краще функціонує остання, тобто чим менше опір відтоку ВВ з ока, тим більшою мірою знижується ВОТ і тим більший об’єм рідини відтікає з ока під час проби.

Рівень ВГД визначається в основному трьома факторами: хвилинним об’ємом водянистої вологи МОЖ (F), КЛО (С) і величиною тиску в эписклеральных венах (Pv).

Встановлено, що циркуляція ВВ відбувається у відповідності з законом Пуазеля. Згідно з цим законом МОЖ, циркулюючої в тій чи іншій системі, прямо пропорційний різниці тисків у крайніх точках цієї системи (градієнт тиску). Для водянистої вологи градієнтом тиску є фільтруюче тиск, тобто різниця між істинним ВГД (Рв) і тиском крові в эписклеральных венах (Ро — Pv). Тому для правильного розрахунку величини фільтруючого тиску необхідно можливо більш точне визначення Рв і Pv.

Але на результат проби впливає не тільки відтік ВГЖ, але також і зміна обсягу крові в оці, швидкість продукції ВГЖ та індивідуальні варіації ригідності оболонок ока — що не враховується у пробах і викликає систематичні похибки цих методик [10,15,19,21,23,25,27,45,70].

Тому тільки позитивний результат проби можна вважати достовірним. Тому-то й наполягають, щоб таких досліджень було не менше двох різних.

1. ПРОБА ВУРГАФТА [8,12,52]. Після эпибульбарной анестезії вимірюють ВГД тонометром масою 10,0 гр. Потім, склерокомпрессор масою 50 грам встановлюється на склеру, відповідно місцем прикріплення зовнішнього прямого м’яза і утримується у суворо вертикальному положенні протягом 3 хвилин. Замість склерокомпрессора може бути застосований офтальмодинамометр Байяра. Безпосередньо після зняття компресора і через 5 хвилин після її закінчення, робиться вимірювання ВГД тонометром в 10,0 гр.

Зіставляючи результати першого і другого вимірювання, визначають обсяг водянистої вологи (DV), набряклий з ока за час компресії. За даними другого і третього вимірювань розраховують приріст обсягу очі за 5 хвилин.

Для діагностики Р. має значення тільки перша частина проби, яка дозволяє судити про функціональну спроможність дренажної системи ока. Всі обчислення проводяться за допомогою таблиці № 3.

Таблиця № 3.

 

Зміна обсягу очі (тонометр 10,0 гр.)
Д	DV	Д	DV	Д	DV	Д	DV	Д	DV
4,0	0,0	5,0	12,5	6,0	26,0	7,0	38,5	8,0	54,8
4,1	1,3	5,1	13,7	6,1	27,2	7,1	40,0	8,1	56,6
4,2	2,5	5,2	14,9	6,2	28,3	7,2	41,6	8,2	58,3
4,3	3,7	5,3	16,2	6,3	29,6	7,3	43,1	8,3	60,5
4,4	4,9	5,4	17,4	6,4	30,8	7,4	44,7
4,5	6,1	5,5	18,9	6,5	32,0	7,5	46,9
4,6	7,4	5,6	20,3	6,6	33,3	7,6	48,1
4,7	8,6	5,7	21,8	6,7	34,5	7,7	49,7
4,8	9,9	5,8	23,2	6,8	35,8	7,8	51,3
4,9	11,2	5,9	24,6	6,9	37,3	7,9	53,1

 

Приклад розрахунку. До компресії діаметр тонограммы = 5,8 мм, після компресії — 7 мм. Величина DV відповідно дорівнює 23,2 та 38,5 куб. мм. Різниця цих величин становить 15,3 куб. мм. Ця величина показує, який обсяг рідини видавлений з ока під час його компресії. У здорових людей об’єм очі за час компресії зменшується на 14,6 ± 6 куб. мм. Значення DV менше 7 куб. мм свідчать про істотне утрудненні відтоку рідини з ока.

2. СПРОЩЕНА КОМПРЕСІЙНА ПРОБА

НЕСТЕРОВА — ЧУРБАНОВОЙ.

Ця проба легко здійсненна навіть в поліклінічних умовах. За цією методикою: 1) Компресія (тиск) робиться через віки. 2) Компресія не дозована — тиск робиться пальцями. 3) Для розрахунків можна користуватися лінійкою Поляка.

На думку А. П. Нестерова, таке спрощення проби майже не знижує точність дослідження. Доводять це вони наступним чином: 1) дослідження проводиться при закритих очах, що дає більш точні дані. Коли робиться компресія, то на другому відкритому оці ВГД знижується, в середньому, на 2 — 4 мм рт.ст., за рахунок випаровування камерної вологи через рогівку, що і призводить до помилкових показань; 2)Встановлено, що в діапазоні від 30 гр. до 70 гр. тиск на око ніяк не впливає на ступінь зменшення обсягу очі. Іншими словами, якщо тиснути на око вантажами в 30, 40, 50, 60 або 70 грам, то кількість витісненої рідини з ока буде однаково, тобто результати компресії будуть однакові. Правильну силу тиску встановлюють на власному оці. Тиск менше 30 гр.- не відчувається як натискання, а відчувається як дотик. Тиск понад 70 гр.- відчувається як легка біль. Якщо ви будете натискати пальцями так, щоб б-ой відчував тиск на око, але не відчував при цьому болю — ви будете тиснути в межах від 30 до 70 гр., що і треба.

МЕТОДИКА СПРОЩЕНОЇ ПРОБИ.

1. Робиться вимірювання ВГД тонометром масою 10,0 гр.

2. Компресія. Лікар (сестра) натискає на очне яблуко, поміщаючи палець (пальці) на верхню повіку зараз нижче надбрівної дуги або у зовнішнього кута ока. Тривалість компресії — 3 хвилини.

3. Після припинення компресії відразу ж знову вимірюють ВГД 10,0 гр. тонометром.

Далі можна діяти двояко. При першому варіанті — тонометрическое тиск вимірюється за допомогою лінійки Поляка і в нормі після компресії офтальмотонус повинен знижуватися більше ніж на 15% (наприклад, ВГД було 25 і 20, різниця 5 мм. 25 : 5 = 100: X. X = 5 х 100 : 25 = 20%).

За другим варіантом — робиться вимір діаметрів відбитків по лінійці Нестерова, а потім обчислення виконують за допомогою таблиці № 3.

Проба вважається позитивною, якщо об’єм витісненої при компресії рідини буде 7 або менше 7 куб. мм, а ВОТ знизиться на 15% і менше.

КЛІНІЧНА ТОНОГРАФИЯ

Цим терміном Grant назвав метод дослідження динаміки камерної вологи за допомогою продовженої тонометрії.

Grant виходив з наступних міркувань. До тонографии секреція і відтік рідини з ока збалансовані. Тому офтальмотонус стійко тримається на деякому певному рівні — Рв (відрізок кривої АВ).

При постановці тонометра на око ВГД підвищується і стає рівним Pt1 (пік «З» кривої). Це призводить до порушення рівноваги між припливом і відтоком ВГЖ.

 

 

Швидкість утворення камерної вологи F залишається колишньою, а відтік її збільшується (оскільки зросла фільтруюче тиск). Тому офтальмотонус буде поступово падати (відрізок CD). За тонографической кривий Grant розраховував середню величину тонометрического тиску. Ті, у кого немає тонографа, розраховують середню величину тонометрического тиску по півсумі тиску 15,0 гр. тонометра до і після навантаження — Рср. = (Pt1+Pt2) : 2. Швидкість зниження ВГД залежить, головним чином, від стану дренажної системи ока, від стану каналів відтоку.

Після припинення тиску ВГД падає нижче вихідних даних (відрізок ДЕ). Тому приплив рідини буде превалювати над її відтоком (оскільки фільтруюче тиск буде менше вихідного) і ВОТ почне поступово збільшуватися, поки не досягне вихідного рівня (відрізок EF).

Аналіз ділянки кривої CD дозволяє судити про опір відтоку ВВ, а ділянка EF — про швидкості утворення камерної вологи. У тих же випадках, коли тонографическое дослідження проводиться не на тонографе, робляться наступні обчислення.

Різниця між Рср і Рв (Рср — Рв) показує наскільки, під час дослідження, підвищився тиск відтоку (фільтруюче тиск) — Ра.

Отже, на кожен міліметр рт.ст. додаткового тиску, відтік буде збільшуватися на деяку постійну величину — «З», яка, як ви вже знаєте, наз. КЛО — коефіцієнт легкості відтоку, і позначає, скільки куб. міліметрів рідини відтікає з ока в 1 хвилину на кожен міліметр ртутного стовпа ДОДАТКОВОГО фільтруючого тиску.

Обсяг додатково отфильтровавшейся вологи з ока за час дослідження (t) буде дорівнює: С.(Рср — Po).t.

А обсяг додатково отфильтровавшейся вологи і буде відповідати зміни обсягу очі при тонографии, яка позначається DV. Отже, DV = С.(Рср — Po).t. Вирішуючи це рівняння щодо «С», отримуємо:

З = DV: (Рср — Po).t

Це і буде так звана основна формула Гранту.

Линнер в 1955 р. виявив, що незалежно від величини навантаження на око тонометром, останній підвищує не тільки ВОТ, але і тиск в эписклеральных венах на постійну величину = 1,25 мм рт.ст. З урахуванням цього чинника основна формула Гранту набула наступного вигляду:

З = DV: (Рср — Ро — l,25).t

Значення «З» гідродинаміки ока важко переоцінити. Цей показник дає можливість охарактеризувати стан каналів відтоку очі в цілому.

Знаючи «С», можна розрахувати МОЖ

(F). Тиск відтоку (фільтруюче тиск) в оці без тонометра дорівнює різниці між офтальмотонусом (Рв) і тиском в эписклеральных венах (Pv). Звідси МОЖ розраховують за формулою: F = С.(Ро-Pv). При цьому Pv приймають рівним 10 мм рт.ст. Ця величина відповідає середньому значенню тиску в эписклеральных венах очі людини (за Goldmann, 1951). Отже, ми приймаємо, що Pv завжди дорівнює 10 мм рт.ст.

Тонография дозволяє обчислювати два основних показники, що характеризують гідродинаміку ока: коефіцієнт легкості відтоку (С) і хвилинний об’єм ВВ

(F).

Але тонография, по суті, являє собою варіант компресійно-тонометрической проби. Їй властиві ті ж достоїнства і недоліки, що і компресійно-тонометрическим тестів.

Крім того, постійні помилки при тонографии виникають із-за того, що ми не враховуємо виділення з ока, в момент компресії, кров і зміна швидкості секреції. Приплив рідини в око складається з секреції та ультрафільтрації. Та частина ВГЖ, яка утворюється за рахунок ультрафильтрациии, залежить від ВОТ і вона зменшується при підвищенні ВОТ. Зменшення припливу вологи при підвищенні ВОТ Барані (Barany) назвав «помилковим відтоком», «псевдооттоком», т. к. вважав, що кількість істинного виділення ВВ з ока під час тонографии менше, ніж показник «Ctot»- тотальний, загальний «З», т. к. обсяг очі, при підвищенні тиску під час компресії, зменшується за рахунок зменшення фільтрації. За даними в. І. Козлова [25,26,27], частка помилкового відтоку в глаукоматозных очах може становити до 30% від загального відтоку (Ctot).

Крім псевдооттока,

пов’язаної із зменшенням продукції вологи під час тонографии, є псевдоотток, пов’язаний з посиленим виділенням крові з ока під час компресії. Причому, при хорошому відтоку з ока, кількість виділяється крові невелика, але при поганій фільтрації, обсяг крові відтікає стає значним, що дає уявне збільшення КЛО. С. Ф. Кальфа розробив методику дослідження КЛО (З) з окремими ухвалами кількості виділилася в момент тонографии ВВ і крові під контролем еластотонометріі. Хто хоче оволодіти цими методиками може звернутися до «ОЖ», 1974.-N 2.- С. 101; «BO», 1976.-N 4.- С. 7.

Отже, тонографии властиві ті ж систематичні похибки, що й компресійно-тонометрическим проб. Систематичні похибки при тонографии пов’язані, як уже мовилося, і з зміною кровонаповнення увеального тракту ока на початку і в кінці дослідження.

Тонографическое дослідження в тому вигляді, як воно проводиться в даний час, може бути ом значних діагностичних помилок (відбувається завищення «З» на очах з глаукомою на 20% і вище). Тому Л. П. Нестеров рекомендує проводити тонографию за наступною методикою.

При наявності тонографа: хворий лягає горілиць і фіксує погляд на чорному кружку на стелі. Після эпибульбарной анестезії повіки розводять пластмасовим кільцем, зовнішній діаметр якого не повинен перевищувати 20 мм. Для того щоб уникнути ерозії рогівки, в кон’юнктивальну порожнину вводять 2-3 краплі фізіологічного розчину, після чого датчик тонографа утримують 10-20 секунд безпосередньо біля рогівки. Потім повільно опускають на око. Запис тонограммы проводиться протягом 5 секунд з наступним 30-і секундним перервою, під час якого датчик утримується в безпосередній близькості від ока. Після цього виконується звичайна тонография протягом 4-х хвилин. Далі, тричі чергуються 5 секундні перерви з 5 секундної записом тонограммы.

Істотний вплив на характер тонограммы надає 30 секундний інтервал між першим 5 секундним вимірюванням і наступним записом. У більшості досліджуваних при цьому відзначається зниження офтальмотонуса, хоча протягом 30 секунд очей не піддавався компресії. Цей ефект пояснюється, ймовірно, загальним м’язовим розслабленням пацієнта і, зокрема, розслабленням зовнішніх м’язів ока. Якщо при тонографии цей фактор не брати до уваги, то це призводить до завищення величини КЛО в здорових очах на 10%, а в очах з глаукомою на 20% і більше. При повторній постановці датчика, після 4-х хвилинної запису, в більшості випадків, спостерігається підвищення офтальмотонуса, яке можна пояснити тільки відновленням кровонаповнення внутрішньоочних судин. Підвищення офтальмотонус у період триразової 5 секундної компресії становить 1,5-2,5 мм рт.ст. Визначення КЛО без урахування цього чинника може дати спотворення до 0,05 куб. мм. Таким чином, при розрахунку тонограммы первісна 5 секундна запис не враховується. Вирівнювання кривої слід виробляти, з’єднуючи середину хвилі третього порядку на початку безперервної 4-х хвилинної запису з однієї з трьох 5 секундних записів в кінці дослідження, яка відповідає середині хвилі 3-го порядку.

Також слід чинити і при тонографии тонометром Маклакова: Спочатку 15 гр. вантаж не забарвленою стороною майданчики поволі підноситься до ока і на 5 секунд встановлюється на око. Потім обережно піднімається над оком і тримається над ним протягом 30 секунд, тобто робиться 30 секундну перерву. Після цього проводиться вимірювання ВГД забарвленою стороною тонометра. Береться інший 15 гр. тонометр з одного забарвленою стороною і робиться компресія протягом 3-4 хвилин (але можна зробити компресію і нефарбованої стороною першого тонометра). Після зняття вантажу робиться перерва 5 секунд і вимірюється ВГД другою стороною тонометра. Береться інший тонометр в 15 гр. з двома пофарбованими сторонами і з перервою в 5 секунд ще двічі робити вимірювання ВГД. Потім, з цих 3-х вимірювань знаходять середню арифметичну, яка приймається за офтальмотонус кінця компресії, з нею та ведуть подальші розрахунки.

ЗРАЗКОВІ ЗНАЧЕННЯ ДЕЯКИХ ТОНОГРАФІЧЕСКІХ ПОКАЗНИКІВ У НОРМІ ТА ЇХ ХАРАКТЕРИСТИКА

1. Рв — справжнє ВГД в здорових очах у середньому становить 15-17 мм рт.ст. Офтальмотонус вище 20 мм рт.ст. змушує запідозрити Р., а вище 24 мм рт.ст. — є патологічним.

2. КЛО — в здорових очах варіює від 0,11 до 0,6 куб. мм/хв при користуванні тонометром Маклакова. Асиметрія КЛО в здорових очах однієї людини не може перевищувати 0,14 куб. мм/хв. Глаукомный синдром майже завжди характеризується зниженням КЛО і значно рідше обумовлюється підвищенням швидкості утворення ВВ. ОУГ характеризується поступовим наростанням опору відтоку ВГЖ. Величина КЛО в початковій стадії захворювання, як правило, знаходиться в межах від 0,12 до 0,2, тобто ще в межах нижньої межі норми. Але ці нижні межі норми повинні викликати у вас тривогу і пильне спостереження, т. к. вони в 2-3 рази нижче середньої норми = 0,3 куб. мм/хв. Значення КЛО від 0,1 до 0,18 досить типово для очей з нестійкою компенсацією. Однак, як вважає А. П. Нестеров, значення КЛО від 0,1

4 до 0,28 , при відповідних додаткових даних можуть вважатися підозрілими на Р. Якщо величина КЛО менше 0,1 то, як правило, настає стійке підвищення ВГД.

3. МОЖ

(F) — швидкість утворення водянистої вологи досліджено менш точно. В здорових очах МОЖ знаходиться в межах 1,5-4,5 куб. мм. Середня величина МОЖ = 2,0 куб. мм/хв. Якщо менше 1,0 куб. мм/хв. то це гіпосекреція. Якщо більше 4,5 куб. мм/хв. – то гіперсекреція Точність МОЖ страждає із-за того, що ми для всіх людей вважаємо тиск в эписклеральных венах 10 мм рт.ст. А адже воно у кожної людини своє і «розкид» тут досить великий — від 6 мм до 15 мм рт.ст. Тому МОЖ, найменш достовірний показник тонографии. Вважається, що асиметрія «F» не повинна перевищувати 0,8 куб. мм в хвилину в однієї людини. Якщо відзначається велика асиметрія F, то слід думати про Р.

4. Беккер (Becker) в 1957 р. запропонував, для характеристики гідродинаміки ока, обчислювати відношення до Рв «З». Це ставлення Ро/З було в подальшому назване «коефіцієнтом Беккера». За даними Беккера і

за даними інших А., величина цього коефіцієнта не повинна перевищувати 100. При глаукомі Рв має тенденцію збільшуватися, а «С» — зменшуватися. Отже, ставлення до Рв «З» буде змінюватися швидше, ніж чисельник і знаменник окремо. Велика величина відносини вказує на значне напруження механізмів регуляції ВГД, що особливо характерно для ранніх стадій глаукоми.

Приклади:

• Рв = 16, С=0,3 — Ро/З = 53;

• Рв = 18, С=0,2 — Ро/С = 90;

• Рв = 20, С = 0,18 — КБ

= 111.

Досліджувалися вікові зміни гідродинамічних показників ока [47,61,64]. О. П. Панковим була вивчено гідродинаміку ока різних вікових груп у нормі (844 очі). Ним встановлено, що з віком Рв має

тенденцію до збільшення, а КЛО — до зменшення. Лише МОЖ, за його даними, з віком не змінюється. А раз так, раз в нормі з віком змінюються Рв і КЛО, а, отже, і КБ, то ці показники не можуть бути однаковими для різних вікових груп. О. П. Панків встановив, що для кожної вікової групи характерні свої критичні межі показників норми. Ним розроблена таблиця критичних (крайніх, граничних) меж гідродинамічних показників для окремих вікових груп:

Вікові межі гідродинамічних показників

(за О. П. Панкову, 1976)

 

Вікова група	Показники тонографии
	Рв	З	КБ(Ро/З)
20 — 29 років	18,3	0,18	90
30 — 39 років	18,1	0,16	100
40 — 49 років	19,2	0,14	105
50 — 59 років	19,7	0,13	110
60 і старші	20,8	0,13	135

 

Відхилення від даних, вказаних в таблиці (оскільки вони крайні) свідчать про порушення гідродинамічного рівноваги і змушує взяти таку людину на більш детальне обстеження і диспансерне спостереження.

ПРОБИ НА ВОДЯНИСТИХ ВЕНАХ І ШЛЕММОВОМ КАНАЛІ

У 1942 р. Ascher описав особливі судини ока, які він назвав «водяними венами» (Вові). З тих пір проявляється пильна увага до епісклеральною венозній системі ока і до Вови, як частини цієї системи.

Венозна система переднього відділу ока, будучи кінцевою ланкою відтоку ВГЖ, являє собою дуже цінний об’єкт спостереження, несучий інформацію про стан гемо-і гідродинаміки ока при Р., причому нерідко, більш адекватний, ніж тонографические показники.

Вже досить докладно описана биомикроскопическая архітектоніка эписклеральных і Вові, біомікроскопія і особливості відтоку по Вові при Р., описані способи діагностики, виявлення Вові.

До теперішнього часу запропоновано вже кілька діагностичних проб на Вову. Це і феномен скляної палички або феномен відливу Ашера, це і компенсаційний максимум Клейнера і феномен знебарвлення эписклеральных вен Ремізова і компресійна проба Колотковой і феномен пульсуючого струму рідини в водянистих і ламінарних венах Страхова та ін [3,22,40,48,51].

Ця група методів дослідження дозволяє лише якісно, а не кількісно оцінювати стан циркуляції водянистої вологи в оці. Але їх перевага — в можливості прямої візуальній оцінці гідродинаміки ока і в практично повній відсутності систематичної похибки, властивої всім компресійним методів. Тому вони можуть служити контрольними, особливо в тих випадках, коли тонографические та інші тести не дають певного результату. Проби на водяних венах представляють інтерес і для оцінки гідростатичних співвідношень в дренажній системі ока. За величиною та кількістю водяних вен можна судити про стан гідродинаміки ока. Добре виражена водяна відень з швидким струмом рідини вказує на нормальну швидкість утворення водянистої вологи. Якщо в такому оці ВГД не підвищена, то це свідчить про високої пропускної здатності дренажної системи в цілому. Спостереження за водяний віднем при компресії ока дає можливість судити про стан відтоку рідини з ока.

БИОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ КОМПРЕСІЙНА ПРОБА НА ВОДЯНИСТИХ ВЕНАХ КОЛОТКОВОЙ

Очне яблуко здавлюється через повіку пальцем або офтальмодинамометром з силою в 30-50 гр. протягом 3-х хвилин і одночасно через щілинну лампу спостерігають за заздалегідь знайденої, водяний віднем [28,29].

У здорових людей вона розширюється і струм рідини по ній прискорюється. Цей ефект зберігається протягом всього періоду компресії (негативний тест). В очах, схильних до блокади шлемового каналу, посилення відтоку рідини по водяній відні носить короткочасний характер. Через деякий час, незважаючи на

триваючу компресію очі, рух вологи по водяній відні сповільнюється, тиск у ній падає і вона заповнюється кров’ю (позитивний тест). В деяких очах спостерігається невизначений результат: відень не заповнюється кров’ю, але струм рідини з нею не посилюється (слабо позитивна проба). Позитивний результат проби вказує на блокаду синуса, негативний на відсутність такої блокади. Слабо позитивна проба свідчить про неповну функціональній блокаді синуса.

Таким чином, тест на водяній відні стає позитивним вже в початковій стадії Р. Зміни реакції водяних вен на здавлення очі залежать від погіршення струму рідини з ока.

Отже, всі наведені компресійні методи дослідження гідродинаміки ока в діагностичному та прогностическом аспекті є рівноцінними.

Необхідною умовою при дослідженні гідродинаміки ока є застосування, щонайменше, двох методів.

Проба на водяних венах є контрольним тестом і може підтвердити або спростувати дані інструментальних досліджень.

ГОНИОСКОПИЧЕСКОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

В зоні, званої иридо-корнеальным кутом або КПК, на малій площі розташовані: корінь райдужки, передня частина ЦТ, а також трабекулярный апарат, через який здійснюється відтік камерної вологи з ока у венозний синус — шлеммов канал.

Зовні зона иридо-корнеального кута покрита непрозорою тканиною. Тому вона не може бути оглянута з боку лімба. Неможливо побачити її і через рогівку. Промені, що виходять з кута ПК, падають під дуже гострим кутом на передню поверхню рогівки, внаслідок чого вони отримують тут повне внутрішнє відбиття і не виходять з ока.

Під гониоскопией розуміють вивчення камерного кута, недоступне безпосередньому спостереженню.

Перші дослідження КПК у живої людини були зроблені

Trantas в 1898 р. Проте ці спостереження були пов’язані з великими труднощами. У 1918 р. Trantas дав досліджень камерного кута назва «гоніоскопію».

Troncoso в 1925 р. винайшов прилад для огляду камерного кута, який він назвав «гониоскоп». Своєю роботою «Гоніоскопію та її клінічне застосування» (1925)

Troncoso викликав великий інтерес до цього нового методу дослідження.

Один з найважливіших кроків у справі клінічного застосування гоніоскопії зробив швейцарський офтальмолог

Goldman. Завдяки сконструйованому ним гониоскопу — метод гоніоскопії став настільки простим дослідженням, що тепер він застосовується в повсякденній офтальмологічній практиці.

В даний час є велика кількість конструкцій гониоскопов. Мала частина з них представлена на Рис. 3.

В останні роки вивчення КПК очі перетворилося в абсолютно необхідний метод дослідження.

Гониоскопию необхідно проводити при діагностиці сторонніх тіл, розташованих в КПК, при пухлинах і кістах райдужки і ЦТ, при травматичному иридодиализе і при вадах розвитку иридо-корнеального кута і т. д.

Важливе значення набуває гониоскопическое дослідження при рецидивуючому іридоцикліт у зв’язку з колишнім раніше проникаючим пораненням рогівки. Нерідко найдрібніше чужорідне тіло (скло, камінь, частинки пороху), які перебувають у КПК, не визначаються рентгенологічно. Будучи постійним механічним подразником, такий уламок може з часом викликати не тільки іридоцикліт, але і тяжкої дистрофії рогівки. І тільки гониоскопическое дослідження дозволяє виявити і видалити таке інородне тіло.

 

 

Рис. 3. Гониоскопы Краснова (А), Горбаня-Крилова (Б), Бойнингена (В). 1-опорна склеральная чашечка (гаптическая частина); 2-корпус гониоскопа; 3-рукоятка; 4-дзеркальні межі гониоскопа; (за Ст. Ст. Волкову з співавт. 1971).

При кістах і пухлинах райдужки гониоскопическое дослідження допомагає зробити висновок про поширеність пухлини в бік иридо-корнеального кута. Дані гоніоскопії можуть бути вирішальними у виборі оперативного втручання (енуклеація, иридэктомия, иридоциклоэктомия).

В даний час дослідження камерного кута є одним з основних методів дослідження при глаукомі. Без гониоскопического дослідження, тобто без дослідження КПК неможливо навіть виставити правильний діагноз при глаукомі. Існуюча зараз класифікація глаукоми заснована на ширині і профілі КПК, а його можна правильно визначити тільки при гониоскопическом дослідженні. Дослідження КПК необхідно проводити у всіх б-их глаукомою, як для постановки правильного діагнозу, так і для вирішення питання про показання до патогенетично орієнтованих операціями при глаукомі. Гониоскопию необхідно проводити і після АГО, в особливості, якщо ВГД не нормалізувався. Вивчення стану иридо-корнеального кута в цих випадках іноді допомагають з’ясувати причини недостатньої ефективності АГО, отримати дані для прогнозу і вибору методу повторного втручання.

У діагностиці пристінною і претрабекулярной ретенції гоніоскопію також незамінна. При багатьох з цих форм хвороби елементи чужорідної тканини, що закриває доступ до фільтрувальної зоні, доступні прямому спостереженню. Це можуть бути частинки пігменту, ексфоліації, новоутворені судини і мембрани при посттромбической глаукомі; рубеоз райдужки при цукровому діабеті і т. п.

Претрабекулярная гіпертензія характерна (хоча і не обов’язково) для природженої Р., коли доступ ВГЖ до шляхів відтоку преграждается резидуальної тканиною.

Таким чином, роль гоніоскопії в діагностиці та диференціальній діагностиці глаукоми з ангулярной, претрабекулярной та інтрамуральної ретенцией виключно важлива.

НОРМАЛЬНИЙ КАМЕРНИЙ КУТ

Камерний кут — це частина ПК. Він лежить в її звуженої периферичної області. Зовні кут утворений рогівкою і склери. Внутрішніми кордонами його є ЦТ і райдужка. Ширина камерного кута визначається розташуванням периферії кореня райдужки щодо корнеосклеральной стінки. Особливо важливо відстань між периферією кореня райдужки та переднім прикордонним кільцем Швальбе.

 

 

Рис. 4. Схема периферичного ділянки передньої камери. 1-рогівка; 2-прикордонне кільце Швальбе; 3-шлемового канал; 4-корнеоскеральная трабекула; 5-пігмент; 6-склеральная шпора; 7-гребінчаста зв’язка; 8-райдужка.

На внутрішній стороні корнеосклеральной стінки є виїмка — склеральний синус. У склеральном синусі розташований ШК. Склеральная стінка відмежовує ШК зовні, зсередини він закритий корнеосклеральной трабекулой.

Відповідно краю десцеметовой оболонки знаходиться переднє прикордонне кільце Швальбе. Це сполучнотканинне кільце складається з еластичних волокон. Воно є границею десцеметовой оболонки, з одного боку, і корнеосклеральной трабекули з іншого. Підносячись, переднє прикордонне кільце Швальбе, поступово переходить у корнеосклеральную трабекулу. Ззаду і знизу трабекула обмежена склеральным потовщенням — склеральной шпорою (заднім прикордонним кільцем Швальбе) і передньою поверхнею циліарного м’яза.

При 10 кратному збільшенні переднє прикордонне кільце Швальбе представляється білою лінією, в той час як корнеосклеральная трабекула сіро-коричневого кольору. На її темному місці, неподалік від склеральной шпори, позначається ШК. Кілька ззаду видно світла жовта лінія — це склеральная шпора.

РОЗПІЗНАВАЛЬНІ ЗОНИ КУТА

При дифузному освітленні (в широкому пучку світла) деталі камерного кута можна визначити лише приблизно. Дифузний світло згладжує деталі кута.

При вузькому пучку світла (оптичному «зрізі» або «розрізі») вдається точно виявити всі деталі КПК.

До розпізнавальним зонам кута відносять: переднє прикордонне кільце Швальбе, вирізку, трабекулу, ШК, склеральную шпору, ЦТ, корінь райдужки.

Ван Бойнинген [4] так описує розпізнавальні зони кута ПК.

 

 

 

Рис. 5. Схема периферичного ділянки ПК очі. 1-переднє прикордонне кільце Швальбе; 2-вирізка; 3-трабекула; 4-ШК; 5-склеральная шпора; 6-стрічка ЦТ; 7-периферія кореня райдужки; 8-рогівка; 9-гребінчаста зв’язка; 12-кришталик.

1. Переднє прикордонне кільце Швальбе.

Різні ступені спаду прикордонного кільця Швальбе розпізнаються за напрямом вузького пучка світла. Частина переднього прикордонного кільця Швальбе має вигляд низького піднесення рогівки з поступово спускається в бік центру рогівки схилом і з більш крутим схилом, що йдуть у бік КПК. Прикордонне кільце виражене в різній мірі і не так прозоро, як рогівка.

2. Вирізка

(incisura) — це більш або менш виражене поглиблення в місці переходу заднього схилу переднього прикордонного кільця Швальбе до корнеосклеральной трабекуле. Тут, особливо в нижніх відділах КПК, знаходять скупчення чорного або коричневого пігменту. Кількість пігменту варіює залежно від віку та характеру патологічного процесу в оці.

3. Корнеосклеральная трабекула.

Трабекула — це просвітчаста трикутна призматична смужка змінюється забарвлення, більшою частиною блідо-сіра, жовтувата до білої. Ступінь каламутності трабекули може варіювати в залежності від віку або захворювання ока. Просвітчаста трабекула з віком може стати більш плоскою або з самого початку бути згладжені, особливо в миопических очах.

4. Шлеммов канал (ШК). У більшості випадків ШК представляється у вигляді сірої тіні, що лежить приблизно в середині трабекули, і більше виділяється при вузької щілини. Іноді ж, коли кров приливає в ШК, він відсвічує червоним кольором. В нормальних умовах ШК не містить крові. З віком або при деяких захворюваннях, весь канал може бути пофарбований у коричневий колір внаслідок нашарування пігменту. В процесі інфільтрації області ШК пігментом, останній може лежати в самому каналі. Тоді він видається однорідної світло-коричневою стрічкою

, розташованої всередині ШК. В інших випадках пігмент відкладається на самій трабекуле з боку ПК, в області ШК і має вигляд злегка виступає темно-коричневої або чорної пігментного ланцюжка або килимка. У першому випадку говорять про ендогенної, а в другому — про екзогенної пігментації ШК.

5. Склеральная шпора. Це досить різка біла лінія, отграничивающая трабекулу від смужки ЦТ. Склеральная шпора (заднє прикордонне кільце Швальбе) неоднакової ширини і не завжди однаково світла. Її колір залежить від щільності покриває шпору тканини.

6. Циліарне тіло (ЦТ). Смужка ЦТ сіро-коричневого кольору, злегка блищить. Іноді на ній визначають неправильну циркулярну смугастість. З віком і при глаукомі смужка ЦТ стає матово-сірим, пухкої і більш вузькою. На смужці ЦТ, крім того, можуть спостерігатися різні відкладення при патології в очному яблуці.

7. Корінь райдужної оболонки. У кореня райдужки утворюються дві або три циркулярно розташовані складки. Остання складка («борозна Фукса» старих авторів) є периферичною частиною кореня райдужки. Зазвичай циркулярні складки більш або менш ясно виражені. Але іноді, як фізіологічний варіант, вони можуть бути відсутні. В нормальних умовах периферія кореня райдужки може займати різне положення стосовно корнеосклеральной стінки: так, наприклад, вона може розташовуватися безпосередньо проти шпори або проти ШК або безпосередньо проти переднього прикордонного кільця Швальбе. Ці різні положення периферії кореня райдужки по відношенню корнеосклеральной стінки далеко не завжди означають наявність патологічних змін КПК.

8. Гребінчаста зв’язка. У деяких осіб можна побачити йдуть упоперек смужки ЦТ тонкі волоконця гребінцевої зв’язки. Вона складається з волокон райдужки, які тягнуться від її кореня до трабекуле, приблизно в галузі склеральной шпори і

доходять до області ШК. Її не слід плутати з гонеосклеральной трабекулой і гониосинехиями. Дуже часто гребінчасту зв’язку не вдається побачити.

ФОРМИ КАМЕРНОГО КУТА

Ширина камерного кута визначається відстанню між коренем райдужки і переднім прикордонним кільцем Швальбе (вхід в бухту кута),

а також взаиморасположением кореня райдужки та корнеосклеральной стінкою. Тому КПК може бути різним по ширині і профілю.

Існують кілька систем, що визначають ступінь ширини КПК. У вітчизняній офтальмології отримала розповсюдження схема Ван Бойнингена [4]

 

 

 

Рис. 6. Вплив конфігурації КПК на характер гониоскопической картини. 1 – Широкий кут; 2 – Кут середньої ширини; 3 – Вузький кут; 4 – Закритий кут. (1.верхній контур оптичного розрізу ПК (зріз з рогівки); 2.зріз з лимбальной зони; 3.зріз з трабекули; 4.смужка фокального світла на райдужці — по Ван Бойнингену, видозмінений.

1. Широкий кут у формі канави або тупого дзьоба — видно всі зазначені вище розпізнавальні зони. Такий кут зустрічається частіше при міопії і афакії.

2. Кут середньої ширини у формі тупого або гострого дзьоба — видно зазначені вище освіти без передньої частини ЦТ і склеральной шпори. Велика частина трабекулярної зони відкрита. Такі кути зустрічаються при ПК середньої глибини.

3. Вузький кут — велика частина трабекулярної зони закрита коренем райдужки, але частина її доступна спостереженню.

4. Закритий кут — Корінь райдужки прилягає до переднього прикордонного кільцю Швальбе. Жодних розпізнавальних зон кута не видно. Правильно оцінити ширину КПК при гоніоскопії можна тільки в тому випадку, якщо пацієнт дивиться прямо перед собою, а гониоскоп розташований по центру рогівки. Змінюючи положення очі або нахил гониоскопа, можна побачити всі розпізнавальні зони навіть при вузькому вугіллі.

МЕТОДИКА БИОМИКРОГОНИОСКОПИИ

Перш ніж приступити до биомикрогониоскопии необхідно по-перше, добре оволодіти всіма елементами роботи на щілинний лампі (ЩЛ) і по-друге — міцно засвоїти гониоскопическую картину (розпізнавальні зони) КПК. Гониоскопические орієнтири і відповідна цьому структура КПК очі наведено на Рис. 4,5,6.

Гониоскоп заздалегідь стерилізується вологою ваткою, змоченою в розчині цианистой ртуті 1:5000 та обмивається стерильним фізіологічним розчином. Стерилізація приладу кип’ятінням або спиртом не дозволяється.

Анестезія краплинна.

Голова пацієнта щільно фіксується в особовому установе ЩЛ. Проводиться звичайна юстирування ЩЛ і наведення її на досліджуваний очей. Установка гониоскопа проводиться тільки після того, як буде закінчена точна орієнтація ЩЛ на око пацієнта, інакше центрация приладу буде утруднена і навіть може вимагати тимчасового зняття гониоскопа.

Вісь оглядається очі орієнтують прямо вперед. Освітлювач відводиться в сторону. Кут між освітлювачем і мікроскопом бажано встановити максимальним. Межа йому визначає корпус гониоскопа [6].

При користуванні гониоскопами з так званої гаптической частиною (спеціальна насадка, що вставляється за повіки), спочатку вводиться за повіки ця гаптическая частина. Тому такий гониоскоп слід вводити до фіксації голови в особовому установе (після попередньої настройки ЩЛ на досліджуваний очей!).

Але, як справедливо пише М. М. Краснов [32], значно зручніше користуватися гониоскопом без гаптической частини. Гониоскопы такого типу часто називають «гониопризма».

Техніка гоніоскопії сучасними дзеркальними гониоскопами досить проста. Контактну поверхню приладу призводять до зіткнення з рогівкою досліджуваного ока. У цій позиції гониоскоп утримують пальцями однієї руки протягом всього дослідження. Друга рука керує ЩЛ.

Однозеркальные гониоскопы звичайних типів дозволяють бачити в кожен момент тільки протилежні ділянку КПК. Для огляду КПК на всьому протязі необхідно обертати гониоскоп навколо його подовжньої осі.

Як правило, при глаукомі достатньо дослідити тільки нижній і верхній ділянку кута передньої камери [32].

Ширину КПК орієнтовно можна оцінити і без гоніоскопії. За способом Геріка (Herick W.,1969) це робиться наступним чином.

Вузький промінь світла від ЩЛ направляють на радужку в самій периферичної частини рогівки, як можна ближче до лимбу. Порівнюють товщину оптичного зрізу рогівки з оптичною порожнечею зрізу вологи ПК, т. e. порівнюють товщину оптичного зрізу рогівки з відстанню від задньої поверхні рогівки до райдужки.

При широкому КПК це відстань приблизно дорівнює товщині оптичного зрізу рогівки. При вугіллі середньої ширини це відстань дорівнює 1/2 товщині зрізу рогівки. При вузькому вугіллі — 1/4 товщини оптичного зрізу рогівки та при щелевидном — менш 1/4 товщини зрізу рогівки.

Найбільш простий спосіб для оцінки ширини КПК запропоновано М. Б. Вургафтом (1971, 1973), названий автором «феномен внутрішнього заломлення» (ФВП). Техніка визначення ширини КПК Вургафту наступна.

У затемненой кімнаті досліджуваний і досліджує розташовуються один проти одного. Настільна лампа, ручний електричний ліхтарик або який-небудь інший світла поміщають з зовнішньої (скроневої) сторони досліджуваного очі, приблизно на рівні його горизонтального меридіана, на 10-15 см відступивши від області скроні і врівень з вершиною рогівки. Потім світла повільно перемішають заду. У певний момент, коли промені світла падають на рогівку під критичним кутом, в області склерального лімба з внутрішньої сторони в нормі з’являється яскраве світлове пляма.

За характером виникає світіння розрізняють чотири ступені вираженості ФВП. У випадках, коли в склеральной частині лімба виникає яскраве світлове пляма діаметром 1,5-2 мм — це відповідає широкому КПК. Таке світіння автор характеризує як три хреста (+++). Менш яскраве світіння, у вигляді смужки розміром 0,5-1 мм — (++) — кут середньої ширини. Якщо неяскраве світло лімба вдається викликати лише за умови, коли пацієнт відхиляє очей досередини (+) — кут вузький, щілиноподібний. Коли не вдається викликати світіння в зоні лімба ні за яких положеннях очі («0») — кут закритий [11].

Як спосіб Геріка, так і спосіб М. Б. Вургафта дозволяють оцінити ширину КПК тільки в носовій і скроневих сегментах ока. Але слід мати на увазі, що вгорі КПК кілька вже, а внизу — дещо ширше, ніж в бічних відділах ока.

Ангулярная глаукома вимагає вирішення питання — є чи блокада КПК функціональної або органічної. Гониоскопическая проба з корнеокомпрессией (проба Форбса) — дозволяє вирішити, якою мірою корінь райдужки фіксований до фільтруючої зоні і в якій мірі він піддається репозиції.

Методика проби Форбса. Положення пацієнта і лікаря як при звичайній гоніоскопії з допомогою ЩЛ. Необхідний гониоскоп без гаптической частини.

Спостерігаючи за КПК (зазвичай верхнім його сектором) досить сильно натискають гониоскопом на рогівку. З’являються складки десцеметовой оболонки при ще більш сильному тиску кілька розгладжуються і спостереження за КПК стає можливим. Рідина ПК при цьому відтискується до периферії і віддавлює прикореневу частину райдужки. (Рис. 7)

 

 

 

Рис. 7. Проба Форбса (Схема). Пояснення в тексті.

Якщо синехій немає або вони виражені незначно, корінь райдужки відходить назад, відкриваючи велику частину фільтруючої зони. Якщо ж спайки великі, екскурсія кореня райдужки незначна або відсутня [32].

Трабекула і прилеглі до неї структури нерідко набуває темне забарвлення внаслідок осідання в них пігментних гранул, які надходять в водянисту вологу при розпаді пігментного епітелію рогівки і ЦТ. А. П. Нестеров пропонує ступінь пігментації трабекули оцінювати в балах від 0 до 4-х.

Відсутність пігменту в трабекуле позначають цифрою «0»; слабку пігментацію її задньої частини — 1 бал; інтенсивну пігментацію тієї ж частини — 2; інтенсивну пігментацію всій трабекулярної зони — 3 бали; інтенсивну пігментацію всіх структур передньої стінки КПК — 4 бали.

В здорових очах пігментація з’являється тільки в середньому і літньому віці і вираженість її за наведеною шкалою оцінюється в 1-2 бали. Більш інтенсивна пігментація структур КПК свідчить про патологію [41,43].

Огляд камерного кута відкриває нові і незвичні картини, які необхідно навчитися розшифровувати і розуміти.

Щодо офтальмоскопії та біомікроскопії давно встановлено, що тільки шляхом клінічного спостереження великої кількості хворих можна поступово добитися необхідних знань і вміння.

Це положення повністю відноситься і до гониоскопическому методом.

СПИСОК ОСНОВНОЇ ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ ЛЕКЦІЇ

1. Аветисов Е. С., Козлова Л. П., Луговський В. М. — Про роль тонометрії в ранній діагностиці глаукоми//ПІД-1970.-N 2.-С. 41-44; 2. Богданович Ю. І., Куфтина А. Е. — Тонографические дослідження при підозрі на Р.//Мат. 3-го з’їзду офтальмол. СРСР: Т. 1.- М.-1966.-С. 180-182. 3. Вакурин Е. А. — Про біомікроскопії водяних вен при Р.//Глаукома.:Мат.2-й Поволзькій конф. за Р. – Куйбишев.-1966.- С. 205-207. 4. Ван Бойнинген Е. Р. А. — Атлас гониобиомикроскопии. — М.,»Медицина». -1965.- 162 С. 5. Водовозов А. М. -До питання про так званої індивідуальної толерантності зорового нерва до підвищеного ВГД//BO.-1984.-N 1.-C. 3-6. 6. Волков Ст. Ст., Горбань А. В., Джалиашвили О. А. — Клінічне дослідження ока за допомогою приладів. — Л.,»Медицина». — 1971.-328 С. 7. Воропай О. А. -До методики тонографического дослідження.//ПІД.-1976.-N 6.-С. 13-16. 8.Вургафт М. Б. -Компресійна проба в діагностиці Р.//Мат.3-го з’їзду офтальмол.СРСР.:Т. 3.-М.-1966.-С. 176-178. 9.Вургафт Я. М. -До методики тонометрії по Маклакову.//BO.-1977.-N 3.-С. 77-78. 10. Він же -Про деякі погрішності розрахунків при эластотонографии.//ОЖ.-1985.-N 2.-С. 110-112. 11. Вургафт М. Б. — Актуальні і спірні питання діагностики та лікування глаукоми (навчальний посібник).-Л.-1985.-108 С. 12. Гефт В. Б., Вовси Б. М. — Роль компресійно-тонометрической проби Вургафта в ранній діагностиці Р.//ОЧІК.-1963.-N8.-С. 459-461. 13.Гиниятуллина А. Х. — Тонографические і реоофтальмические дослідження.//ОЖ.-1975. N 3.-С. 182-184. 14.Джумагулов О. Д. — Особливості фізіології і патології органу зору в умовах високогір’я//3дравоохранение Киргизстану.-1992.-N 2.-С. 20-22. 15.Ершкович В. Р., Селіхова Ц. Р., Лозова Р. Н. -Значення псевдолегкости відтоку для ранньої діагностики Р. і оцінки дії медикаментозної терапії.// Пробл.офтальмол.: Мат.навч.конф.посвящ.100-річчю від дня нар. В. П. Філатова. -Київ.-1976.- С. 26-27. 16.Ільїна Т. Р., Гаспарян Е. І. — КЛО і МОЖ у б-их з підозрою на Р. в сезонному аспекті.//Мат.3-го з’їзду офтальмол.СРСР.:Т. 1.- М.-1966.-С. 170-172. 17.Кальфа С. Ф. -Тонография, її клінічне значення і можливості у світлі теорії і практики аппланационной тонометрії та еластотонометріі.//ОЖ.-1962. -N4.-С. 195-200. 18.Кальфа С. Ф., Вургафт М. Б., Плюшко Д. Р. -Аппланационно-эластотонометрический метод визначення КЛО водянистої вологи з ока.//ОЧІК.- 1963.- N 8.- С. 451-459. 19.Кальфа С. Ф., Плюшко Д. Р., Радковська А. Я. — Клінічне значення обсягу зміщеною крові при тонографии.//ОЖ.-1974.- N 2.-С. 101-105. 20.Кальфа С. Ф.-Теоретичне і практичне значення еластотонометріі. //Пробл. офтальмол.: Мат.навч.конф.посвящ. 100-річчю з дня народження В. П. Філатова.- Київ.- 1976.-С. 4-5. 21.Він же -Деякі питання методики тонографии.//ПІД.-1976.-N 4.-C. 7-12. 22.Камінська З. А. – Глаукома і «водянисті відня».//BO.-1950.-N 5.-С. 14-16. 23.Ковальов В. Ф. – Спірні питання визначення гідродинамічних показників регуляції офтальмотонуса.//ОЖ.-1974.- N 1.- С. 21-28. 24.Козлов в. І. — Діагностична цінність компресійно-тонометрических досліджень та деяких інших методів ранньої діагностики Р.//Мат.3-го з’їзду офтальмол.СРСР.:Т. 1.- М.-1966.-С. 168-170. 25.Козлов в. І., Максименко С. Ф. — Кількісна оцінка добової тонометрії.//BO.-1974.-N 4.-C. 17-19. 26.Козлов в. І. – Помилковий відтоку камерної вологи в здорових очах і при глаукомі//Пробл. офтальмол.: Мат. навч. конф. посвящ. 100-річчю від дня нар. В. П. Філатова. — Київ.- 1976.-С. 14-15. 27.Козлов в. І. -Роль помилкового відтоку камерної вологи в гідродинаміки ока.//ПІД.-1976.- N 5. -С. 7-10. 28.Колоткова А. В. -Компресійна проба на водяних венах.//Україна. і лікування очей. захворювань шлунк.: Мат.навч.конф.посвящ. 100-річчю каф.очей.б-їй Казанського МІ. — Казань.- 1967.-С. 31-32. 29.Колоткова А. В. -Діагностична проба на водяних венах.//У.-1969 – N 2.- С. 12-16. 30.Кондратенко Ю. Н., Король Р. Я. -Значення тонографического методу дослідження в ранній діагностиці Р.//ОЧІК.-1979.-N 4.-С. 247-249. 31.Косих Н.В.- До питання про взаємозв’язок патогенетичної та клінічної класифікації Р.//ОЧІК.- 1994.- N 3 – С. 181-182. 32.Краснов М. М. -Мікрохірургія глаукоми. Друге видання. — М.,»Медицина».- 1980.- 248 С. 33.Краснов М. М. -Новий принцип вимірювання ВГД (конвекс-тонометрія та конвекс-тонография).//ПІД.-1981.- N 1.- С. 53-54. 34. Краснов М. М., Басів Р. В. -Деякі результати конвекс-тонографии за M. М. Краснову.//BO.-198l.-N 1.-С. 54-55. 35.Вони ж — Про теоретичне значення результатів конвекс-тонографии.//ПІД.-1983.-N 3.-С. 13-16. 36.Краснов М. М., Басів Р. В. — Про теоретичні основи конвекс-тонометрії та можливі перспективи її застосування.//ПО-1989.-Т. 105, N 1.- С. 49-51. 37.Кучерявий Н.І., Золотарьова Л. А. -Вимірювання величини ВГД в одиницях Міжнародної системи СІ — гектопаскалях. //МРЖ 1980.- N 10.-C. 18.-N 862. (Деп. у ВНИИМИ МОЗ СРСР N 3504 — 80). 38.Лейковский М. М. — До модифікації методики визначення добових коливань ВГД.//ОЖ.-1974.-N2.-С. 110-114. 39.Максецька Е. І. -Аплантаційна тонография як метод для вироблення показань і контролю ефективності АГО.//Мат.3-го з’їзду офтальмол. СРСР.:Т. 2.- С. 174-176. — Волгоград.-1966 40.Нестеров А. П., Бунін А. Я., Кацнельсон Л. А. — Проба на водяних венах.//ВОТ.: Фізіологія та патологія.- М.-1974.-С. 126-130. 41.Нестеров А. П. -Первинна глаукома. -М.-1982. 42.Нестеров А. П., Вагін Б. В., Будник В. М. -Аппланометр по Маклакову-Нестерову.//6-й з’їзд офтальмол.Росії.:Тез.доп-М.-1994.-С. 379-379. 43.Нестеров А. П. — Глаукома. — М., «Медицина».-1995.-256 С. 44.Парфьонов В. С. -Тонография эластотонометром Філатова-Кальфа в діагностиці Р.//Мат.3-го з’їзду офтальмол.СРСР.:Т. 1.-М.-1966.-С. 189-190. 45.Попов А. Д.-КЛО ВГЖ і обсяг смешенной крові при первинній Р.//Пробл. офтальмол.:Мат. навч. конф. посвящ. 100-річчю від дня нар. В. П. Філатова.- Київ.-1976.-С. 16-17. 46.Протасова А. В. -Досвід раннього виявлення глаукоми. // Вісник офтальмології. — 1971.- N 6. — С. 72-73. 47.Пуршев А. Ф. -Про вікові нормативи ВГД.//ОЖ.-1979.-N5.-С. 301-303. 48.Ремізов М. С. -Феномен знебарвлення эписклеральных вен при Р.//Діагност. і лечен. очей. захворювань шлунк.: Мат. навч. конф. посвящ. 100-річчю каф. очей. б-їй Казанск. МИ.- Казань.-1967.-С. 45-46. 49.Сорочкін Е. К. – Про ефективність повторної тонометрії та похибки вимірювання тонометрических об’єктів.//ПІД.-1981.-N 3.-С. 45-47. 50.Скрипка В. К. -Еластичні – тонометрическое дослідження у віддалені строки при деяких захворюваннях і ушкодженнях очей.//ОЖ.-1973.-N 1.-С. 36-40. 51.Страхів Ст. Ст. — Феномен пульсуючого струму рідини у водяних і ламінарних венах при первинній Р.//Глаукома (клин. і лечен.).: Сб.навч.тр.Ярославського МИ.- Ярославль.- 1984.-С. 71-75. 52.Чурбанова Е. К. — Модифікація компресійно-тонометрической проби Вургафта.//Питан.офтальмол.: Тр.Казанського МИ.: Т. 22.- Казань.-1967.-С. 62-63. 53.Чурбанова Е. К., Даняшина Л. Б., Славкова Т. М. — До інформативної цінності погодинної тонометрії при ОУГ.//Глаукома. Сб.навч.раб.Казанського ГИДУВ’а.-Л.-1980. -С. 32-34. 54.Bengtsson Ст. – Деякі фактори, що впливають на стан ВГД у населення.//МРЖ.-1972.- N 9.-C. 14.-N 554. 55.Blumenthal R. et al. — Сезонні коливання ВГД.// МРЖ.-1970.-N 11.-C. 22.-N 743. 56.Buckingham T., Young R.-Коливання ВГД. Вплив фізіологічних факторів.//МРЖ.-1987.N 5.-C. 17.-N 518. 57. Bulpit C. J. et al. -ВОТ і стан кров’яного тиску в осіб літнього віку.//МРЖ.-1976.-N 8.-C. 13.-N 671. 58.de Venecia G., Davis M. D. — Добові коливання ВГД в нормальному оці//МРЖ.-1964.-N 2.-C. 19.-N 178. 59.Draeger J. -Тонометрія.//МРЖ.-1977.N 6.-C. 13.-N 525. 60.Ficher R. -Значення тонометрії та тонографии в діагнозі Р.//МРЖ.-1972.-N 10.- С. 12.- N 613. 61.Gotoh I., Kitazawa Y. — ВОТ у новонароджених дітей.// МРЖ.-1969.N 9.- C. 14.-N 599. 62.Horie Т. -Добові коливання ВГД у людини.//МРЖ.-1976.-N 7.-C. 8.-N 563. 6З.Karakan C. E., Wilke К. — Про повторюваної тонометрії.//МРЖ.-1972.-N5.-С. 13.- 289. 64.Kurokawa М. – Вивчення нормального ВГД. 1)Середній рівень, різниця, різниця у обох статей, вікові зміни нормального ВГД.//МРЖ.-1969.-N 9.-С. 14.- N 597. 65.Kurokawa М. -Вивчення нормального ВГД 2)Загальний артеріальний тиск і ВОТ.//МРЖ.-1969.-N 9.-C. 14.-N 598. 66.Leighton D. A., Phillips G. I. -Вплив помірних вправ на ВГД.//МРЖ.-1971.- N 4.- С. 9.- N 222. 67.Marcus D. F., Krupin Т. et al. — Дія вправ на ВГД. Дослідження на людях.//МРЖ.-1971.-N 6.-C. 18.-N 410. 68.Phelps C. D., Phelps G. K. -Вимірювання ВГД: дослідження його відтворення.//МРЖ.-1976.-N7.-С9.-N 564. 69.Starrels M. E. – Вимірювання ВГД. (The Measrement of Intera ocular Pressure.//Int. Ophthalmol. Clin.- 1979.-V. 19, N l.P.9-20). 70.Viemstein L. J., Kitazawa Y. -Вимір факторів порушують точність тонометрії та тонографии.//МРЖ.-1970.- N 10.-С. 13.- N 635.